硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫的危險因素分析

孫拯 劉彥廷 羅然 李翔冀 鄧遠國 田春雷

硬膜下積液是神經外科常見疾病，發病率為1.16%～10%[1]。由于缺乏典型癥狀或伴隨癥狀，硬膜下積液很容易被忽視或被其他情況掩蓋。部分患者后期可演變為慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma，CSDH）且可能需要手術治療。本研究回顧性分析我院神經外科120 例硬膜下積液確診患者臨床資料，探討硬膜下積液演變為CSDH 的危險因素，為臨床防治提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月～2021年6月于我院神經外科就診的120 例硬膜下積液患者臨床資料，符合硬膜下積液相關診斷標準[2，3]：①CT或MRI 掃描類似均勻的低密度區域寬度＞3mm；②積液區CT 值＜20Hu；③CT 未見包膜強化。排除積液需要手術治療或入院后有其他需要特殊治療疾病者。硬膜下積液演變為CSDH 診斷標準[4，5]：①3周后CT 掃描出現硬膜下血腫；②顱骨CT 掃描呈略低或低密度影，CT 值＞20Hu；③MRI 在T1 和T2 加權圖像中均顯示特征性的信號變化。所有患者接受3 次以上CT 檢查。患者中男73 例，女47 例，年齡18～87 歲，平均（51.6±21.5）歲。本研究通過我院倫理委員會批準實施。

1.2 方法記錄首次CT 單側和雙側積液部位、積液CT 值、積液最大CT 厚度（顱骨內板至腦表面的最大垂直距離）。此外，評估是否口服阿托伐他汀鈣片、是否使用抗血小板聚集藥物和抗凝劑以及是否有高血壓、糖尿病史。所有患者均隨訪半年。動態進行CT 檢查以了解積液的吸收、進展和演變。根據積液是否演變為CSDH 分為血腫組和非血腫組。采用單因素分析性別、年齡、部位、積液單雙側、有無腦外傷史、有無高血壓、糖尿病史、是否口服抗血小板藥物、抗凝藥物、是否口服阿托伐他汀鈣片、積液最大CT 厚度、積液CT 值，將差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，明確硬膜下積液演變為CSDH 的獨立危險因素。受試者工作特征（ROC）曲線分析危險因素對硬膜下積液演變為CSDH 的預測效能。

1.3 統計學分析采用R 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料以中位數表示，應用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素及多因素Logistic 回歸分析探討相關危險因素。繪制受試工作者特征（ROC）曲線評價危險因素預測硬膜下積液演變為CSDH 的價值。檢驗水準為雙側ɑ=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較120 例硬膜下積液患者中26 例最終演變為CSDH。120 例患者硬膜下積液厚度為3～17mm，平均（8.2±2.4）mm，積液CT 值為5～17Hu，平均（9.5±2.1）Hu。血腫組與非血腫組首次CT 檢查的積液CT 值、積液最大CT 厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余變量兩組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

續表1

2.2 影響硬膜下積液演變為CSDH 的單因素分析積液最大CT 厚度、積液CT 值與硬膜下積液演變為CSDH 有一定相關性（P＜0.05）。其他因素與硬膜下積液演變為CSDH 無相關性（P＞0.05）。見表2。

表2 硬膜下積液演變為CSDH 單因素分析

2.3 硬膜下積液演變為CSDH 的多因素Logistic 回歸分析以單因素分析有統計學差異的因素硬膜下積液最大CT 厚度、積液CT 值為自變量，以是否發生CSDH 為因變量，進一步行多因素Logistic 回歸分析顯示積液最大CT 厚度[OR=1.33，95%CI（1.08～1.64），P=0.008]和積液CT 值[OR=1.43，95%CI（1.10～1.86），P=0.007]是硬膜下積液演變為CSDH 的獨立危險因素。見表3。

表3 硬膜下積液演變為CSDH 的多因素Logistic 回歸分析

2.4 積液最大CT 厚度和積液CT 值對硬膜下積液演變為CSDH 的預測效能ROC 曲線分析顯示，硬膜下積液最大CT 厚度曲線下面積（AUC）為0.693，最佳截斷值為8.5mm，積液CT 值AUC 為0.666，最佳截斷值為10.5Hu，表明積液最大CT 厚度、積液CT 值對硬膜下積液演變為CSDH 具有一定的預測效能。見表4、圖1。

表4 硬膜下積液最大CT 厚度和積液CT 值對硬膜下積液演變為CSDH 預測效能的ROC 曲線分析

圖1 ROC 曲線分析

3 討論

硬膜下積液的發病率相關報道差異較大，為8%～48%[6～10]。大多數硬膜下積液可自行吸收，部分進展，少部分積液演變為CSDH。目前其確切發病機制尚不明晰，有待進一步研究。本研究回顧性分析120 例具有完整信息的硬膜下積液患者臨床資料，其中26 例演變為CSDH。因此，分析硬膜下積液演變為CSDH 的危險因素，將有助于臨床早期檢測、干預和治療。

本研究以是否演變為CSDH 分組，血腫組積液最大CT 厚度高于非血腫組，進一步行單因素和多因素分析表明，積液最大CT 厚度是硬膜下積液向CSDH 演變的獨立危險因素（P＜0.05）。ROC 曲線分析顯示：積液最大CT 厚度AUC 為0.693，95%CI（0.578～0.808），截斷值為8.5mm，當積液厚度大于8.5mm 時，其預測硬膜下積液演變為CSDH 的敏感度為69.2%，特異性為68.1%。郭振宇等[11]認為，積液密度和積液厚度是硬膜下積液轉化為CSDH 的危險因素，與本研究結論一致。硬膜下積液厚，代表積液量多，機體自然吸收積液的過程相對較長，積液越厚，蛛網膜和硬腦膜之間的空間增加越多，對橋靜脈的牽拉越重，出血風險越高；積液越厚，吸收越慢，積液將在較長一段時間持續存在。隨著積液性狀發生變化，可刺激硬腦膜，并形成一層薄被膜，膜內新生血管形成后間斷性出血，并逐漸演變為CSDH[12～15]。

本研究中單因素分析顯示，積液CT 值高的患者更容易演變為CSDH，差異有統計學意義（P=0.003）。多因素Logistic 回歸分析也顯示，積液CT 值是硬膜下積液向CSDH 演變的獨立危險因素[OR=1.43，95%CI（1.10～1.86），P=0.007]。ROC 曲線分析提示積液CT 值的最佳截斷值為10.5Hu，如果積液CT 值≥10.5Hu，后期則很可能演變為CSDH。與多數學者研究結果一致[11，16，17]。積液CT 值代表積液中的血液和蛋白質含量。積液CT值高表明積液中細胞成分含量多，蛋白質含量高。腦脊液中的蛋白質、細胞碎片在短時間內堆積在硬膜下腔，降解后可產生多種炎癥介質，炎癥趨化因子可促進新包膜和血管的形成，新生血管的微血管出血會進一步改變積液的性質，促進炎癥反應，逐漸演變為CSDH[12～16，18，19]。

曹德茂等[20]研究顯示，阿托伐他汀鈣片可以減少硬膜下積液向CSDH 的演變。另一項研究表明，阿托伐他汀鈣片不僅可以抑制膽固醇的合成，還可以顯著抑制炎癥反應，阻斷炎癥因子誘導炎性細胞浸潤和血管增殖，從而有效促進硬膜下積液的吸收并減少向CSDH 的演變。本研究中，部分患者因血脂異常或心腦血管疾病聯合使用阿托伐他汀鈣片，但在單因素及多因素分析中，均未得出口服阿托伐他汀鈣片是硬膜下積液向CSDH 演變的保護性因素，其具體機制仍有待進一步研究。

綜上所述，首次CT 檢查的積液最大CT 厚度、積液CT 值高是硬膜下積液演變為CSDH 的獨立危險因素，尤其是硬膜下積液CT 厚度＞8.5mm，積液CT 值＞10.5Hu 的患者需要接受密切觀察隨訪和CT動態復查，在發現積液進展或演變后，需要早期干預和治療。然而，鑒于硬膜下積液演變為CSDH 是一個動態發展、變化的過程，多數患者并無明顯癥狀，患者就診時間存在差異，臨床難以選擇相同時間點行首次及二次CT 檢查，首次CT 檢查的積液最大CT 厚度、積液CT 值可能存在偏倚，后期仍需更進一步的研究。