中西醫治療女性慢性盆腔疼痛研究進展*

駱雪,周文雅,秦爾奇

1.成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610075; 2.成都中醫藥大學附屬第三醫院,成都市郫都區中醫醫院,四川 成都 611730

慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)是指由各種功能性或器質性原因引起的以骨盆及周圍組織周期性或非周期性疼痛為主要癥狀,且持續時間超過3～6個月的一組疾病或綜合征[1]。相關研究表明,在全球范圍內CPP發病率約為5%～26%[2],而在婦科門診中約有10%的患者以CPP為就醫的主要原因[3],在美國因CPP行腹腔鏡檢查者占40%,行子宮切除的占12%[4]。由此可見,CPP已經成為全球婦科醫生面臨的重大挑戰之一,故將近20年中西醫治療CPP的文獻進行整理,綜述如下。

1 概述

1.1 西醫病因CPP作為一組證候群,所涉及的疾病范圍十分廣泛,英國皇家婦產科學院將其病因分為婦科因素及婦科外因素。其中,婦科外因素可能與泌尿系統、消化系統、運動系統、神經內分泌系統和心理社會疾病有關[5-7],而婦科因素所占的比例約為20%～30%[8],常見的婦科疾病包括子宮腺肌病、子宮內膜異位癥、盆腔瘀血綜合征、盆腔炎、盆腹部手術史等[9],除此之外,吸煙、焦慮、重度抑郁和性侵史也會促使CPP的發生[10]。

1.2 中醫病因病機中醫無該病名的記載,但根據其臨床表現,常歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“熱入血室”“癥瘕”及“不孕癥”等范疇。從共性來看,總屬于痛癥范圍,中醫認為疼痛有虛實兩端,或由瘀血、濕熱等阻滯筋脈所致“不通則痛”,或由久病氣血虧損導致“不榮則痛”,其中實證又因濕、熱、瘀所致,而血瘀為其核心。據文獻報道[11],CPP常見的中醫證型有氣滯血瘀兼郁熱證、氣滯血瘀證、濕熱蘊結證,而在眾多證型中以血瘀證最為常見,正如《血證論》云:“血家腹痛多是瘀血”。而“久病必虛”,“虛”和“瘀”又可相互促進、互為因果[12],又使得該病呈現出纏綿難愈的特點。

2 西醫治療

2.1 藥物治療西醫治療CPP常用的方法是口服鎮痛藥物,根據CPP的不同病因又可分別采用激素類和抗生素類藥物等。口服抗生素對于急性期病原體的清除療效確切[13],特別是對于急性盆腔炎導致的CPP,抗生素常為首選藥物,通常可根據經驗選擇廣譜類抗生素,然而約55%的CPP患者沒有明確的病原體[14],這種情況下使用抗生素通常無效。對于一些有確切病因如子宮腺肌病、子宮內膜異位癥等的CPP患者,口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素等效果顯著,但由于長期使用激素會造成肥胖、多毛等,導致50%～75%的患者難以堅持[15]。對一些病因不明的CPP,早期使用鎮痛藥物如非甾體抗炎藥、阿片類藥物等可達到短期內迅速緩解疼痛的目的,但鎮痛藥無法從根本上解決患者疼痛的病因,長期使用會產生依賴,且停藥后容易復發,只能暫時緩解患者的疼痛。有研究證實,一些精神類藥物如三環素和戊三聚硫酸鈉可通過減少炎癥細胞因子的釋放[16]、抑制肥大細胞釋放組胺[17]、抑制脊髓痛覺傳導通路,從而起到抗炎鎮痛的作用[18]。此外,三環類抗抑郁藥還可改善患者抑郁癥狀、緩解慢性疼痛和提高生活質量[19],其中對于睡眠質量的改善效果最為顯著[20]。由此可見,口服藥物對于各類型CPP均有一定的療效,但是對于疼痛緩解期癥狀的改善、損傷組織的修復以及降低復發率收效甚微,這也是臨床醫師面臨的難題。

2.2 手術治療藥物治療失敗的患者,通常采用侵入性治療,包括手術介入治療及穿刺診療等,但由于操作的有創性,一般不作為首選方式。對于各種原因導致的盆腔粘連,可選擇粘連分離術。傳統開腹手術可能會加重原有粘連或誘發新的粘連,而腹腔鏡因其具有切口小、出血少等特點,已經成為婦科手術的主要方式,廣泛運用于盆腔粘連松解[21],但術后再發粘連仍然是難以避免的并發癥之一[22]。對于子宮內膜異位癥患者,手術是較為有效的治療方法,可根據患者自身情況及意愿選擇異位病灶切除/消融術、神經消融、神經切除、子宮切除及卵巢切除術等[23-24]。神經切除術是近年的新技術,通過切除盆腔神經,阻斷痛覺的傳導,從而發揮鎮痛作用[25]。常用方式包括骶前神經切除(presacral neurectomy,PSN)和子宮骶韌帶神經切除(uterine nerve ablation,UNA)[26]。周小丹等[27]通過隨機對照試驗發現,在子宮內膜異位病灶切除術基礎上增加腹腔鏡骶前神經切斷術,能夠有效緩解慢性疼痛。然而,有研究稱PSN及UNA對于子宮以外盆腔結構的疼痛效果不佳[28],常作為其他手術方式的補救手術[29]。隨著介入放射學的發展,卵巢和髂內靜脈栓塞治療也成為CPP的治療方式之一[30],研究證實,栓塞治療目前尚不足以引起月經紊亂、內分泌失調等不良反應,且不會降低患者的生育率[31]。

2.3 物理療法目前,物理療法治療CPP被推薦為一線治療方法[32],常用的物理療法除了盆底肌訓練,還包括生物反饋治療和電肌肉刺激、手法按摩等。盆底康復是通過不同頻率和強度的電脈沖刺激盆底的肌肉和神經,以修復受損的盆底肌肉和神經,改善盆底功能。一方面可以激活內源性嗎啡多肽能神經元,促進其分泌進而緩解疼痛[33];另一方面可以興奮粗纖維,從而抑制疼痛的傳導,進而治療CPP[34]。磁治療作為一種新型治療方法,可通過提高疼痛閾值進而發揮鎮痛作用,在CPP的治療中療效確切[35]。手法按摩,即治療師找到對應的疼痛點或扳機點,進行點狀按揉牽拉,從而降低神經肌肉的興奮性,松解痙攣的盆底肌,促進局部血液循環,又可通過按壓觸痛點,提高痛覺閾值[36],從而達到減輕患者臨床癥狀的目的。而在CPP中有一種由盆底肌肉和筋脈病變所導致的CPP稱為盆底肌筋膜痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPPS)[37]。有研究證實[38],在電刺激生物反饋治療基礎上加用手法按摩,通過點按、彈撥患者疼痛部位,由深至淺對盆底肌的扳機點進行逐個按壓,能更大程度地降低患者視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。因此,物理療法作為一種新的療效確切且普遍適應的治療方式,逐步廣泛應用于CPP的治療中。

3 中醫治療

3.1 中醫內治法《素問·經脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。”臨床中又根據“虛則補之,實則泄之”的原則,對患者進行辨證論治,審證求因,隨證加減,均可取得顯著療效。國醫大師許潤三認為,慢性盆腔疼痛的病機為瘀血阻滯沖任胞脈,故在溫經活血化瘀的治療基礎上,隨癥加減,常選用桂枝茯苓丸、七厘散、理中湯等[39]。徐海冰等[40]認為,該病的病機特點為濕熱瘀阻,主張采用四妙散為主方以清利濕熱、化瘀止痛。魏紹斌教授在瘀血內阻的基礎上提出,氣虛濕熱瘀結是該病常見的特色共性病機,也是病情纏綿、反復發作的關鍵所在,從而提出“益氣清濕化瘀法”,常選用理沖湯、玉屏風散合失笑散加減,在臨床中取得良好的療效[41]。厲健教授認為,現代女性因貪食冷飲導致寒從中生,或寒邪外襲,故CPP以寒凝血瘀型多見,常以散寒化瘀、補陽止痛為治法,主方選用少腹逐瘀湯[42]。現代藥理學研究表明[43],該方的組成藥物具有抗炎、解熱鎮痛等作用。由此可見,中藥湯劑可以根據患者個體之間的差異,制定個體化的治療方案,不僅可以促進炎癥的吸收,緩解患者的疼痛,提高患者的生活質量,又可提高患者自身的免疫力,從而降低疾病的復發率。

3.2 中醫外治法中醫外治也是臨床中常用的輔助治療方式之一。目前,常用的外治法包括針灸、中藥灌腸、中藥外敷、穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位注射等。

3.2.1 針灸療法針灸分為針刺和灸法兩類。針灸作為中醫學傳統有效的治療手段,具有改善患者的臨床癥狀、減少不良反應、提高生活質量等優勢[44]。針灸治療CPP,選穴位于前10位分別為中極、關元、三陰交、秩邊、腎俞、水道、氣海、次髎、陰陵泉、足三里等。常用穴位所在經絡為任脈、脾經、膀胱經,且肝經、胃經也有所涉及。近年來,針灸廣泛運用于各種疼痛性疾病的治療,取得了一定的療效[45]。劉穎華等[46]將144例CPP患者隨機分為兩組,對照組給予布洛芬緩釋膠囊口服,治療組在此基礎上加用針刺治療(選穴:關元、水道、歸來、腎俞、次髎,其中水道、歸來、腎俞、次髎行電針療法),結果顯示,兩種方式均可緩解患者下腹部、腰骶部的疼痛,但針刺聯合布洛芬緩釋膠囊療效更加顯著,局部體征(特別是宮底韌帶觸痛)改善更加明顯。胡蝶燕等[47]采用針刺配合溫針灸治療的CPP,結果顯示,單純使用針刺配合溫針灸的有效率為95.24%,明顯高于對照組的80.95%。這也進一步證實針刺配合溫針灸治療盆腔炎后遺盆腔痛的效果更為顯著[48]。趙氏雷火灸作為一種獨特的治法,通過燃燒時產生的熱力和紅外線輻射作用,使得藥物分子滲透到腧穴內,再通過腧穴的傳導作用,直達病灶,從而起到止痛作用[49]。杜巧琳等[50]采用趙氏雷火灸治療CPP,結果顯示,治療2周后疼痛評分明顯低于治療1周后。目前,關于針灸鎮痛的機制尚缺乏統一的說法,多數學者認為可能與神經調節、免疫調節、抗炎鎮痛等多方面有關[51-52]。由于針灸治療缺乏統一的標準,臨床選穴配穴、行針手法、留針時間等大多都是依靠醫者自身經驗,故難以形成系統化的診療方案,雖然臨床效果確切,但仍需制定相應的診療規范。

3.2.2 中藥灌腸療法中藥灌腸療法是使用具有解毒、化瘀、理氣等功效的藥液或滲入散劑注入直腸深部,利用腸道吸收藥物以治療疾病的一種方法。現代醫學認為,直腸為子宮的鄰近器官,并且直腸靜脈具有叢壁菲薄,缺乏外鞘,中小靜脈沒有瓣膜和靜脈叢多等特點,盆腔臟器的靜脈系統像一個水網相連的沼澤[53],藥物經直腸吸收后直接進入盆腔靜脈叢,局部藥物濃度更高,治療作用更強,生物利用度更高[54]。同時,經過直腸給藥避免了藥物對于胃腸道的刺激,同時也避免了肝臟的首過效應,減輕了藥物對于肝臟及胃腸道的不良反應。CPP的病位多在深層,口服藥物難以到達深部組織,起效緩慢,而中藥灌腸療法又正好能夠解決這一問題。研究發現,抗菌藥物聯合中藥灌腸治療炎癥控制時間快、治愈率高[55],能夠降低CPP患者D-二聚體、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)等炎性指標,達到緩解疼痛的目的[56]。與單純使用抗生素相比,中藥灌腸的復發率(14%)明顯低于使用抗生素(32%)[57]。由此可見,中藥灌腸在治療CPP中具有療效好、復發率低、接受度高等優勢。

3.2.3 中藥外敷療法中藥外敷是將藥物直接外敷于體表,使有效成分經由皮膚、黏膜滲入,直達病所。中藥外敷能夠使藥物通過皮膚毛孔進入到腠理當中,以實現通經貫絡的效果[58]。熊夏思[59]通過使用自制藤藥聯合康婦消炎栓治療80例CPP,有效率為93.75%,明顯高于單純使用康婦消炎栓者。張菊玲等[60]將自制暖宮止痛散制成藥餅,非經期睡前趁熱敷于CPP患者腰部及骶部,治療組有效率為96%。研究表明[61-62],中藥外敷用于疼痛相關性疾病均具有明顯的效果。外敷均采用熱敷,通過藥物的熱力作用可以加快血液循環,進而促進炎癥的吸收;另一方面又可促進瘀血的吸收,減輕疼痛。

3.2.4 穴位貼敷療法穴位貼敷是指以經絡學說為理論基礎,將中藥研制后,貼敷于相應穴位,通過經絡腧穴的傳導,從而調和氣血陰陽。穴位貼敷具有雙重治療作用,一方面是對穴位的直接刺激作用;另一方面包括藥物經皮膚吸收后產生相應的藥理效應[63]。朱小貞等[64]將溫宮方敷于寒凝血瘀型CPP患者雙側子宮、氣海、雙側天樞、關元等穴位,結果顯示,穴位貼敷可明顯提高治愈率,改善患者心理及身體癥狀,并且無明顯不良反應。穴位貼敷作為一種具有鮮明特色的中醫外治方法,操作簡單、可接受度高,且無明顯不良反應,故在臨床可作為CPP患者重要的輔助治療方式。

3.2.5 耳穴壓豆療法耳穴壓豆通常選用王不留行籽固定于膠布上,粘貼于耳部各腧穴,從而產生持續性刺激作用。中醫古籍中就有“耳乃宗脈之所聚也”的記載,即人體全身的各條經脈和絡脈皆可以上行并結于耳竅,耳穴壓豆可以幫助調節全身相應的臟腑經絡而達到治療全身各種疾病的目的[65]。同時,耳穴壓豆也具有良好的鎮痛作用[66]。鈕健等[67]將王不留行籽壓于CPP患者耳部壓痛部位,結果顯示,耳穴壓豆可以緩解患者的疼痛,并且可降低血液中炎癥因子水平。但是由于其帶來的耳部的疼痛等不適感,在臨床中患者的接受度較低,導致使用率也有所降低。

3.2.6 穴位注射療法穴位注射是根據穴位主治功能和藥物的藥理作用,采用小劑量中藥或西藥注入腧穴以治療疾病的方法,是一種針刺、穴位和藥物相結合的治療方法。李潔等[68]采用穴位注射治療CPP,有效率達97%。

3.3 其他療法由于CPP的病程長,復發率高[69],且病程遷延,單一的治療方式很難達到理想效果[70]。呂劍萍[71]研究發現,慢性應激和災難性生活事件與CPP有關,社會因素所致的慢性疼痛占CPP病因的5%～25%,并且疼痛的持續存在往往導致患者出現情緒焦慮、認知障礙、行為異常等社會問題[69]。而心理療法可減輕患者焦慮、抑郁等負面情緒,從而提高患者的依從性[72]。認知行為療法是一種不同于傳統藥物、手術、物理等治療方法的新型方法[73],通過與患者的充分溝通循序漸進地糾正患者對自我、周圍環境以及未來的錯誤認知,并形成新的、正確地認知[74]。隨著生物-心理-社會醫學模式的發展,在CPP的治療中,在重視身體因素的同時,更應該重視心理因素對于疾病發生、發展及疾病康復的影響。作為一種普遍適應,并且沒有絕對禁忌證的治療方法,心理治療的地位在日后的診療中更應該得到重視。

4 結語

CPP作為一種婦科臨床常見而又復雜的疾病,失治、誤治都會加重病情,影響女性的身心健康。目前,中醫和西醫治療CPP的方法多種多樣,每種方式都具有其優缺點。西醫主要治療方式有藥物治療、手術治療及物理治療等。藥物治療易出現胃腸道反應等副作用;手術治療術后易復發;而物理治療作為一種外治法,其具有療效確切、接受度高、簡便安全等優勢。中醫藥遵循“整體觀念”以及“辨證論治”的基本原則,治療方式包括中醫內治法和中醫外治法,具有療效明顯、不良反應少、可有效降低復發率等優勢。然而,各種治療方式均存在一定不足:西醫療法短期內療效確切,但不良反應及復發率高,而中醫療法雖然在一定程度上可降低患者的復發率,但起效慢,患者難以堅持。故今后,要注重將中西醫優勢結合起來,探索更加安全有效的中西醫綜合治療方式,為患者制定個體化治療方案。