右美托咪定與小劑量氯胺酮在小兒短小手術麻醉中的應用效果

郭 健

(佳木斯骨科醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154004)

小兒短小手術是臨床上兒外科常見的疾病手術方式，使用的麻醉藥物均為短效的阿片類受體激動劑，如瑞芬太尼、丙泊酚等，可以有效起到麻醉效果，但是長期臨床實踐和研究發現，這種麻醉方式對于劑量的控制難度大，對患兒蘇醒或躁動均具有一定的影響，可能直接影響手術效果。分析發生蘇醒躁動的主要原因為術后創口疼痛、術中藥物刺激等[1-2]，主要臨床表現為情緒興奮、定向障礙等。麻醉后患兒一般出現痛覺過敏，這是一種明顯的過度刺激反應，并且術后因為麻醉效力減退可能會出現急性疼痛，影響術后康復[3]。本文分析右美托咪定聯合小劑量氯胺酮在小兒短小手術麻醉中應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取佳木斯骨科醫院2018年1月～2021年10月收治的72例行短小手術者，將患者按照住院號排序后取隨機數字分為三組，各24例。三組患兒基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基本資料比較

納入標準：①研究對象均經過診斷符合短小手術條件；②年齡5～15歲；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級～Ⅱ級；④本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。排除標準：①先天性疾病或畸形者；②合并嚴重器質性疾病或先天性心臟病者；③麻醉藥品過敏者；④肝腎功能障礙者；⑤依從性差及家屬不配合者。

1.2方法：患兒術前均給予常規措施，包括建立靜脈通路、監測患兒各種生命指標，并且三組患兒均注射0.5 mg阿托品，術前半小時右美托咪定組給予0.5 μg/kg美托咪定、氯胺酮組給予0.5 mg/kg氯胺酮、對照組給予5 ml生理鹽水，均采用靜脈注射。三組均采用瑞芬太尼麻醉維持，密切觀察患兒的意識，等消失后進行常規手術插管，開始手術，術后停止麻醉應用，均采用相應量表評價患兒麻醉后痛覺過敏及蘇醒躁動情況。

1.3研究指標：①躁動出現率：采用Malviya評分法[2]評價，每個項目均采用0～4級評價：嗜睡(0分)、清醒但安靜(1分)、哭鬧需安慰(2分)、躁動哭鬧不止(3分)、定向力喪失(4分)，其中2～4分判斷為躁動陽性；②術后鎮靜程度：采用Ramsay鎮靜量表[3]評價(1～6分)，評價標準：不安靜、煩躁(1分)、安靜合作(2分)、可聽從指令(3分)、睡眠但可喚醒(4分)、呼吸反應遲鈍(5分)、深睡不醒，無法喚醒(6分)，其中鎮靜程度良好(2～4分)，鎮靜過度(5～6分)。③術后視覺模擬評量表(VAS)變化時間：記錄麻醉藥停止使用至VAS評分≥4分的時間，當評分到達4使用鎮痛藥開始至VAS評分<4分的時間。④VAS評分：術后3 h、5 h、8 h采用VAS[4]評價，基本方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。

2 結果

2.1三組術后躁動出現率：右美托咪定組患兒躁動出現率為4.17%，氯胺酮組為12.50%，對照組為33.33%，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；其中氯胺酮組和對照組躁動率高于右美托咪定組，對照組高于氯胺酮組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組術后躁動評分及出現率比較[n(%),n=24]

2.2三組鎮靜評分比較：右美托咪定組患兒Ramasy鎮靜程度評分為(2.35±0.67)分，氯胺酮組為(1.14±0.51)分，對照組為(0.69±0.06)分，三組對比差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3三組VAS變化時間：麻醉結束至VAS≥4分的時間和鎮痛藥使用至VAS<4分的時間比較，三組間差異具有統計學意義(P<0.05)，其中右美托咪定組麻醉結束至VAS≥4分的時間長于氯胺酮組和對照組，氯胺酮組長于對照組，右美托咪定組鎮痛藥使用至VAS<4分的時間短于氯胺酮組和對照組，氯胺酮組短于對照組時間，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組VAS變化時間

2.4術后VAS評分：三組患兒術后3、5、8 h VAS評分差異具有統計學意義(P<0.05)，其中右美托咪定組患兒VAS評分均低于氯胺酮組和對照組相應評分，氯胺酮組VAS評分低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者術后VAS評分比較分，n=24)

3 討論

小兒短小手術如扁桃體、腺樣體切除等手術，對于小兒手術由于配合度的問題，一般均需全身麻醉，并且臨床上對于術后麻醉躁動是常見麻醉癥狀[5-6]，可能因為術中導管刺激、切口疼痛等。手術后躁動表現為嗆咳、嘔吐，部分患兒出現切口破裂、異物反流膽囊等；痛覺過敏現象是短效麻醉藥常見副作用之一，其主要機制為[7]，麻醉劑應用后會對患兒手術疼痛產生抑制，但是術后麻醉效應會逐漸降低，針對不同個體體質以及藥物應用類型，部分患兒術后可能消退的快，可能產生急性劇烈疼痛，對于患兒可能出現哭鬧，影響手術質量，因而如何預防小兒短小手術麻醉后的痛覺過敏及蘇醒躁動，成為提高患者對手術評價的重要問題[8]。

氯胺酮在臨床上常作用于丘腦內側核，達到鎮痛鎮靜效果，具有起效、代謝、蘇醒快等優點[9]，本文研究結果與學者朱毅等[10]的研究一致，該研究通過80例行賁門癌切除術患者，給予不同劑量氯胺酮麻醉，結果顯示患兒術后24 h內鎮痛次數低于未使用者，認為氯胺酮為非競爭性的NMDA拮抗劑，抑制NMDA活性，可以調高痛閾，減少痛覺感覺[11]；右美托咪定通過大腦藍斑受體刺激來達到鎮靜、抗焦慮的作用[12]。有相關研究顯示，術前給予右美托咪定對蘇醒期躁動具有明顯影響，且具有一定安全性[13]。本文通過設立試驗組和對照組的方式，就術前應用右美托咪定或小劑量氯胺酮行短小手術麻醉后出現的痛覺過敏及蘇醒躁動現象的影響，表明右美托咪定和氯胺酮降低了術后躁動、VAS評分，抑制了術后痛覺。

綜上所述，右美托咪定聯合小劑量氯胺酮應用于麻醉后行短小手術患兒后，能夠顯著降低麻醉后患兒的躁動出現率及痛覺過敏現象，值得進行臨床推廣。