綜合康復訓練對腦卒中吞咽障礙的療效評價

黃利紅，鄧志敏，王順濤

(河源市中醫院康復科，廣東 河源 517000)

腦卒中是指腦部血液循環障礙引起的一類突發疾病，多見于老年群體，患者能伴隨失語、偏癱和感覺障礙等中樞神經癥狀，嚴重影響其身心狀態[1]。伴隨醫學技術提升，卒中患者死亡概率大大下降，患者存活之后多伴隨程度不一吞咽障礙，會增加其心理負擔，不利于其預后，甚至威脅患者生命。基于此，開展有效合理康復治療有著重要意義。據有關研究顯示[2]，綜合康復訓練治療能協助患者恢復其吞咽功能和肢體功能，當前有關該干預方式在臨床中的應用效果已經獲得了一致性認可。

1 資料與方法

1.1一般資料：2020年1月～2020年12月河源市中醫院收入的腦卒中伴吞咽障礙患者78例，隨機分為對照組、觀察組，每組39例，對照組男22例，女17例；年齡54～78歲，平均(63.45±4.36)歲；出血性腦卒中12例，缺血性腦卒中27例；吞咽障礙病程2～8 d，平均(5.10±1.60)d。觀察組男23例，女16例；年齡55～76歲，平均(63.50±4.25)歲；出血性腦卒中11例，缺血性腦卒中28例；吞咽障礙病程2～10 d，平均(5.24±1.56)d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究經過本院醫學倫理委員會及患者知情及同意。

納入標準：與《內科學》第9版[3]內腦卒中的診斷標準相符，同時開展頭顱CT或者MRI檢查確診；結合反復吞咽唾液測試、飲水試驗和攝氏-吞咽功能結果確定是腦卒中伴吞咽障礙；均是首次發病；無意識或者認知障礙以及精神病，能配合治療。

排除標準：存在惡性腫瘤者；近期應用過鎮靜藥或者利尿藥者；生命體征波動者；咽喉部存在病變者；伴其他可影響到吞咽功能的疾病者。

1.2方法：對照組依據常規用藥方案進行治療，包括阿司匹林(貴州信邦制藥股份有限公司，國藥準字H20051971)，初始劑量為0.3 g，后改為0.1 g，1次/d，口服；氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字H20130007]，75 mg/次，1次/d，口服。觀察組除以上措施之外加以綜合康復訓練療法，具體如下：①唇部訓練：于每日清晨起床后與午睡后引導患者正確進行“wu”“yu”等發聲練習，單次發音5 s，單個音需要重復大約10次，2次/d；此外，采取冰塊對患者唇部以及面部開展摩擦，10 min/次，3次/d。②舌部訓練：引導患者盡量將舌頭伸至嘴外后縮回，伸出舌頭的同時舌尖往上方用力，采取舌壓板將患者舌頭下壓；舌尖從抵下齒轉到上齒，同時開展發音訓練。上述動作單次需持續約8 s時間，后重復開展10次練習。③頰部肌肉和口輪匝肌訓練：指導患者進行吸吮和張口閉口以及鼓腮吐氣動作，單個動作維持5 s，各動作訓練時間為5 min，2～3次/d。④喉抬高訓練：指導患者將手指放在訓練者的甲狀軟骨上緣位置，進行吞咽時感覺到甲狀軟骨朝上方運動，后讓患者將手指放于自身甲狀軟骨上，模仿以上動作20下，2次/d。⑤進食訓練：指導患者采用坐位或半臥位，稍微往前彎曲頭部，采取易吞咽食物對患者開展進食訓練，同時訓練需盡量于患者咳嗽之后開展。于吞咽功能顯著改善后采取少量的米糊狀食物，指導患者反復咀嚼后吞咽。⑥咽部冰刺激：采取冰棉棒蘸少量的冷水后，指導患者張開口部，后經冰凍后的棉棒不斷刺激舌根、軟腭以及咽喉壁等位置，指導患者吞咽，開展訓練2次/d，20 min/次。⑦電刺激療法：指導患者選擇坐位或半坐位，上肢放于身旁或者平放在桌面上，后選擇低頻電刺激治療儀開展治療，具體刺激部位應結合神經受損情況確定，強度以患者能感覺到針刺感較為合適，治療時間是30 min/次，2～3次/d。⑧其他康復訓練方式：可聯合中醫針灸取穴，選取穴位包含三陰交、解溪穴、陽陵泉以及涌泉穴等，結合患者的恢復情況每日開展1次針灸。兩組開展1個月的治療。

1.3統計指標：①總有效率：結束治療后，將癥狀得到緩解，吞咽功能基本恢復，能自主進食，且未出現誤吸和嗆咳歸為顯效；將癥狀部分減輕，吞咽障礙改善，能自主進食，但偶爾產生嗆咳或者誤吸歸為好轉；將癥狀及吞咽功能無任何改善歸為無效[4]。總有效率=(顯效例數+好轉例數)/總例數×100%。

②吞咽功能分級：于治療前后選擇洼田飲水試驗開展判斷，于端坐位下攝入溫開水30 ml。1級：能1次將溫開水完全咽下，未出現任何嗆咳；2級：分2次以上飲下溫開水，未觀察到有嗆咳現象存在；3級：能1次將水完全咽下，但能觀察到嗆咳現象；4級：分成超過2次將水咽下，能觀察到嗆咳現象；5級：不能將水咽下，有多次嗆咳出現[5]。

③神經功能缺損及生活質量評分：分別在治療前后采取美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[6]、吞咽生存質量問卷(SWAL-QOL)[7]對兩組開展評估，其中NIHSS評分包括意識、語言、感覺缺失、運動功能、眼球活動、視野缺損、協調運動、忽視以及構音等方面，總分0～42分，≤4分定義為小或者輕型卒中，≥21分重度重卒中，得分高，即神經功能有越為嚴重的受損；SWAL-QOL評分涉及進食時間、疲憊、睡眠、吞咽負擔、進食意愿、心理健康、言語交流、社會功能、吞咽癥狀、飲食恐懼、食物選擇共11個維度和44個條目，總分0～100分，評分越高，即生活質量越佳。

④吞咽X線電視透視檢查(VFSS)評分：分別在治療前后于X線透視下使兩組患者吞咽造影劑，開展VFSS評分，0分為存在重度吞咽障礙，2～3分為存在中度吞咽障礙，4～9分為存在輕度吞咽障礙，10分為正常[8]。

2 結果

2.1兩組有效率比較：觀察組總有效率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組有效率比較[n(%)，n=39]

2.2兩組吞咽功能分級比較：治療開始前，兩組吞咽功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月，觀察組吞咽功能分級優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組吞咽功能分級比較[n(%)，n=39]

2.3兩組NIHSS、SWAL-QOL和VFSS得分比較：治療前，兩組NIHSS和SWAL-QOL得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1個月，觀察組NIHSS得分低于對照組，SWAL-QOL和VFSS得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS、SWAL-QOL和VFSS得分比較分，n=39)

3 討論

腦卒中作為人類致殘致死重要病因，近年來患病人數不斷增多，增加了患者家庭乃至整個社會的負擔。吞咽障礙屬于腦卒中患者一類常見的后遺癥，長時間吞咽障礙會使患者出現進食困難，易導致營養不良等現象，甚至使患者因窒息而死亡。因此，積極開展有效康復治療措施十分必要。以往采取常規治療方案雖能緩解患者病情，但對吞咽障礙的改善效果不佳，積極探索出一類有效治療方式逐漸成為臨床探討的熱門話題。

綜合康復訓練結合神經可塑性的原理對患者吞咽功能開展開發性訓練，其經唇部訓練、舌部訓練、頰部肌肉和口輪匝肌訓練、喉抬高訓練、進食訓練、針灸和電刺激治療等一系列康復訓練措施，能提升腦卒中患者的康復效果，改善其吞咽功能。胡婷婷分析了123例腦卒中吞咽障礙患者，一組行常規治療是對照組，一組加以綜合性的康復訓練是觀察組，最終發現，觀察組總有效率是93.55%高于對照組77.05%[9]。本次研究與胡婷婷研究所得結果有著良好一致性，說明綜合康復訓練療法效果更佳。經唇部及舌部訓練能防止咽下肌群出現廢用性萎縮，有助于舌部和咀嚼肌運動，提升吞咽反射的靈活程度，從而改善吞咽功能；開展頰部肌肉、口輪匝肌及喉抬高訓練，能強化口腔肌群活動能力，進而提升吞咽功能和進食能力；開展進食訓練，喉部冰刺激能對舌根知覺產生刺激作用，引起吞咽反射。除此之外，予以中醫針灸治療，能促進細胞代謝，使機體有效清除氧自由基，緩解患者的腦部組織受損，加快神經遞質的傳導功能恢復，對損傷腦組織起到良好修復作用[10]。經多類康復療法能起到良好的協調作用，提升患者康復效果和吞咽功能[11-12]。此外，綜合康復療法能促進患者的神經功能恢復。考慮原因是經電刺激療法能提升神經肌肉組織、腦部神經的興奮性，對腦部皮質功能起到改善作用，進而減輕患者的神經缺損程度，強化其咽喉部位的無力肌肉，恢復其運動控制能力[13-15]。

綜上所述，對腦卒中吞咽障礙患者開展綜合康復訓練療效顯著，能改善其吞咽功能，促進其神經功能恢復，提升其生活質量。但研究中還有一定缺陷，如樣本數少，受研究時長影響未進行深入隨訪等，還需在未來進行大樣本、多中心研究，統計兩組的遠期療效指標，得到更為客觀全面的研究結果，更好地指導臨床實踐。