經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式治療單側(cè)分化型甲狀腺癌的手術(shù)效果

黃金廣

(達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普通外科，四川 達州 635000)

甲狀腺癌是臨床頭頸部最為常見的惡性腫瘤，其中分化型最為常見。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，甲狀腺癌在我國的發(fā)病率正以20%的速率增長[1]。大部分甲狀腺癌患者在疾病早期多無明顯癥狀表現(xiàn)，僅部分會出現(xiàn)無痛性腫塊或結(jié)節(jié)；而隨著腫瘤的日益增長，可對附近的器官及組織造成壓迫，導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸、吞咽困難、心動過速等癥狀，嚴重影響患者的正常生活質(zhì)量。目前，臨床針對甲狀腺癌的治療仍以根治性手術(shù)方式為主，但現(xiàn)代人們不僅重視手術(shù)的治療效果還對術(shù)后美觀程度要求較高[2]。傳統(tǒng)頸前正中入路的方式雖具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢，但該方式距甲狀腺近且瘢痕隱蔽性較差、會改變頸前的原本結(jié)構(gòu)，影響手術(shù)效果。經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式雖存在手術(shù)路徑較長、術(shù)區(qū)疼痛、手術(shù)難度較大等問題，但可滿足臨床美容及手術(shù)效果。臨床已有研究證實，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式不僅具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且可達到頸部完全無瘢痕從而滿足患者的美觀需求[3]。本探究將探討經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式治療單側(cè)分化型甲狀腺癌的手術(shù)效果，為手術(shù)的入路方式提供參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年7月～2021年7月于達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診治療的單側(cè)分化型甲狀腺癌患者86例作為研究對象，按照簡單隨機化法分為兩組，各43例。對照組男29例，女14例；年齡28～71歲，平均(47.24±8.55)歲；腫瘤直徑1.1～5.0 mm，平均(2.48±0.33)mm；部位：左側(cè)21例，右側(cè)22例。觀察組男30例，女13例；年齡29～72歲，平均(46.89±8.41)歲；腫瘤直徑1.2～5.1 mm，平均(2.45±0.35)mm；部位：左側(cè)19例，右側(cè)24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2入選標準：納入標準：均符合《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌診療指南-2019》[4]中分化型甲狀腺癌診斷標準；均為單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；患者及家屬均知情并簽署探究同意書。排除標準：近期內(nèi)接受過相關(guān)手術(shù)治療者；存在手術(shù)禁忌證者；患有凝血功能障礙者；合并嚴重心肝腎等臟器功能障礙者。

1.3方法：對照組接受傳統(tǒng)入路方式：氣管插管全身麻醉下進行手術(shù)，患者取仰臥位。于胸骨上方2～3 cm處取5 cm左右切口，切口長度可根據(jù)具體情況進行調(diào)節(jié)。將皮膚、皮下組織及肌肉切開后打開頸白線，對甲狀腺外被膜進行游離后充分暴露甲狀腺，并對甲狀腺上極、血管進行游離，使用超聲刀凝固血管。向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)腺體側(cè)葉，尋找喉返神經(jīng)。之后，將甲狀腺下極及靜脈進行離斷，對靜脈斷端進行結(jié)扎，并將腺體及峽部切除干凈、清掃淋巴結(jié)。觀察組接受經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式，具體如下：麻醉方式及體位與對照組一致。于胸骨切跡上側(cè)1～2 cm處取切口，從胸鎖乳突肌骨頭外側(cè)向外延伸5 cm左右，將皮膚及頸闊肌依次切開，將皮瓣上下分離，使用電刀將胸鎖乳突肌胸骨與鎖骨間隙分離，于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)提起頸前帶狀肌，使用拉鉤對肩胛舌骨肌向外上牽拉并將甲狀腺進行游離，對甲狀腺下極血管離斷后再次使用超聲刀將甲狀腺峽部與對側(cè)腺葉連接處進行離斷，向外側(cè)牽拉甲狀腺上極，脫帽法對甲狀腺上極進行游離并將腺葉向下翻轉(zhuǎn)；暴露喉返神經(jīng)并對甲狀腺腺體進行切除，清掃淋巴結(jié)。

1.4觀察指標：①圍術(shù)期指標：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時間等圍術(shù)期相關(guān)指標。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后不同時間段兩組疼痛程度情況，0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛，日常生活與工作輕微受影響；4～6分表示重度疼痛，已影響到部分日常生活與工作；7～10分表示無法忍受，日常生活與工作嚴重受到影響。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量核心問卷(QLQC-30)評估術(shù)前及術(shù)后3個月的生活質(zhì)量，量表包含5個維度，共15個條目，分別為軀體功能(5個)、角色功能(2個)、情緒功能(4個)、認知功能(2個)、社會功能(2個)，采用線性變換方法轉(zhuǎn)化分值，各項分值為0～100分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越高。④并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后切口感染、頸部緊縮、吞咽不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標比較：兩組切口長度、術(shù)中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2兩組干預(yù)前后VAS評分比較：觀察組術(shù)后12 h、24 h及48 h的VAS評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后VAS評分比較分，n=43)

2.3QLQC-30評分比較：兩組術(shù)前QLQC-30各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后3個月的QLQC-30評分均較術(shù)前高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 QLQC-30評分比較分)

2.4兩組并發(fā)癥比較:對照組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%),n=43]

3 討論

分化型甲狀腺癌作為甲狀腺癌中最為常見的病理分型，主要包括乳頭狀及濾泡狀癌，雖可較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但經(jīng)手術(shù)治療預(yù)后較好，且術(shù)后5年內(nèi)的生存率可高達90%[5]。因此，盡早予以患者手術(shù)治療對改善預(yù)后，提高生存率具有重要意義。

目前，臨床針對甲狀腺癌的治療仍以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的頸前正中入路方式作為應(yīng)用最多的方式之一，具有操作簡單、手術(shù)視野清晰，易處理甲狀腺血管等優(yōu)勢，但缺點也相對較多，如頸前切口下易對顯露位置處造成明顯疤痕影響美觀，且頸前入路需要廣泛對皮瓣進行游離，術(shù)后可造成術(shù)區(qū)粘連從而增加了頸部緊縮、吞咽不適等并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式是從傳統(tǒng)入路方式改良而來，其不僅保留傳統(tǒng)正中入路術(shù)式操作簡便性、微創(chuàng)性及安全性，還具有從側(cè)方入路不會對頸前帶狀肌及解剖結(jié)構(gòu)造成破壞等優(yōu)勢。經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式可將甲狀腺腺體暴露，但操作器械無法跨過氣管進行手術(shù)，故對于單側(cè)甲狀腺癌患者更為適用[7]。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式與傳統(tǒng)頸前入路方式均有較佳的手術(shù)效果。分析原因可能是由于經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路相比傳統(tǒng)入路方式學(xué)習(xí)曲線時間較短，且經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路在術(shù)畢后無需對頸白線進行縫合還可縮短手術(shù)時間，故隨著學(xué)習(xí)曲線的延長可在之后縮短手術(shù)時間[8]。結(jié)果還顯示，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路可明顯降低術(shù)后疼痛程度并提高患者的生活質(zhì)量。分析原因如下：經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路可利用胸鎖乳突的間隙不需將頸白線切開，減少手術(shù)的創(chuàng)傷故疼痛程度輕于傳統(tǒng)入路方式；該術(shù)式還能夠減少術(shù)中粘連的發(fā)生，從而減少頸部吞咽時皮膚互相牽拉，減少并發(fā)癥的發(fā)生；同時，頸部運動張力對側(cè)方切口影響較小，有利于術(shù)后的恢復(fù)[9]。此外，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式的切口相對隱蔽，不易留下疤痕，故術(shù)后美觀效果較好。陳敏龍等對行甲狀腺癌根治術(shù)的60例研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路方式手術(shù)不僅具備傳統(tǒng)入路的簡便性、微創(chuàng)性及安全性，且美容效果較佳，能夠保護頸前區(qū)軟組織的功能，與上述總結(jié)一致[10]。本次研究仍存在研究例數(shù)較少、回訪時間較短及未對美容效果進行分析等不足之處，故仍需要臨床進一步開展類似研究加以證實。

綜上所述，經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路方式與傳統(tǒng)頸前入路方式均有較佳的手術(shù)效果，但經(jīng)胸鎖乳突肌間的入路可明顯降低術(shù)后疼痛程度并提高患者的生活質(zhì)量，且安全性較高。