胸腔積液腺苷脫氨酶與干擾素-γ聯合檢測在結核性胸腔積液診斷中的臨床意義

李國鋒，李秀艷，劉 穎，曹文理

(1.天津市北辰醫院重癥醫學科，天津 300400；2.武警特色醫學中心呼吸與危重癥醫學科，天津 300162)

任何因素使胸膜腔內液體形成過多或吸收過少，出現胸膜腔內液體增多超出正常水平，即為胸腔積液(簡稱胸水，PE)，按病因分為感染性、腫瘤性、自身免疫相關、理化損傷等，其中，結核性胸腔積液在我國發病率較高[1]。胸腔鏡下行胸膜活檢是診斷結核性胸腔積液的金標準，但由于活檢有創、昂貴、且對操作者技術水平有較高要求，該檢查較難在基層廣泛開展。病原學檢驗則存在結核桿菌培養周期長、假陰性率高的問題，容易延誤治療。近年來，結核免疫相關酶類及免疫分子，如腺苷脫氨酶(ADA)和干擾素-γ(IFN-γ)對結核性胸腔積液的診斷價值逐漸受到重視[2-3]，而兩者聯合檢驗能否提高對結核性胸腔積液診斷的敏感度及特異度尚不明確。現通過分析近年來行胸腔鏡活檢明確病因的胸腔積液病例，探討兩者分別及聯合檢測在結核性胸腔積液診斷中的價值，為結核性胸腔積液的臨床診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年12月天津市北辰醫院115例胸腔積液患者的臨床資料。①納入標準:初發胸腔積液患者；利用胸腔鏡明確病理學診斷結果；結核性胸腔積液患者符合《WS 288-2017肺結核診斷》中的病原學、病理學確診標準[2]。②排除標準:胸腔積液常規、生化等資料不齊；合并兩種及以上病因的胸腔積液患者；創傷性、醫源性胸腔積液患者。根據診斷結果分為結核性胸腔積液組(病例組)和非結核性胸腔積液組(對照組)，其中病例組52例，對照組63例。收集患者的年齡、性別；胸腔積液常規、實驗室檢驗結果。本研究經我院倫理委員會審議通過，取得所有患者知情同意并簽署同意書。

1.2標本收集方法：所有患者均在入院48 h內行胸腔穿刺術，抽取胸腔積液5 ml，置于離心機中，以2 500 r/min的轉速離心5 min，留取上清液，置于-20℃凍存，備測。

1.3主要試劑及檢測方法:ADA活性檢測采用酶顯色法，試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供;IFN-γ含量檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法，試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供。按試劑盒要求進行操作。

2 結果

2.1兩組患者一般狀況比較：與對照組比較，病例組胸腔積液淋巴細胞計數、ADA、IFN-γ高于對照組，兩組平均年齡、性別比例、胸水白細胞計數、胸水生化等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組人口統計學及臨床特征比較

2.2結核性胸腔積液的多因素Logistic回歸分析：以結核性胸腔積液為因變量，以胸腔積液淋巴細胞計數、ADA水平、IFN-γ水平為自變量，使用多因素Logistic回歸分析探索結核性胸腔積液的危險因素。結果可見，胸水ADA水平(OR=2.148，P<0.001)、IFN-γ水平(OR=1.976，P<0.001)是結核性胸腔積液的獨立危險因素。見表2。

表2 結核性胸腔積液的多因素Logistic回歸分析

2.3ADA、IFN-γ及二者聯合檢測對診斷結核性胸腔積液的效能及ROC曲線分析:將不同ADA值、IFN-γ值作為臨界指標，分別計算診斷結核性胸腔積液的敏感度及特異度，以1-特異度為X軸，敏感度為Y軸，繪制ROC曲線。見圖1 。ADA檢測的ROC曲線下面積最大為0.853(95%CI為0.785～0.922)，最佳臨界值為41.005 U/L，敏感性為0.725，特異性為0.889;IFN-γ檢測的ROC曲線下面積最大為0.869(95%CI為0.805～0.932)，最佳臨界值為109.969 ng/L，敏感性為0.647，特異性為0.905。兩者聯合檢測的ROC曲線下面積最大為0.980(95%CI為0.961～0.999)。

圖1 ADA、IFN-γ及兩者聯合診斷結核性胸腔積液的ROC曲線分析

3 討論

世界衛生組織2021年全球結核病報告指出，2020年全球新發結核病例約為580萬例，死亡150萬例[4]。結核分枝桿菌是我國感染性胸腔積液的主要病原體。結核性胸腔積液患者臨床癥狀多樣，以低熱、呼吸困難、咳嗽、咯痰等常見，隱匿發病亦不在少數[5]，及時診斷對于改善預后、減少結核病傳播具有非常重要的意義。病原學檢查和病理學活檢作為確診標準耗時長、檢出率有限，在基層廣泛開展難度較大[2]。近年來，不斷有研究顯示胸水分子生物學指標檢驗是結核性胸膜炎的有效補充[6-8]。本研究通過比較結核性胸腔積液和非結核性胸腔積液患者的一般臨床特點、胸水常規、胸水生化及胸腔積液中ADA活性和IFN-γ濃度等指標，發現ADA活性和IFN-γ濃度與在結核性胸腔積液的鑒別診斷中具有重要價值，二者聯合檢測是分別檢測的有效補充。

Piras等[9]首次通過比較54例胸腔積液和42例腹腔積液患者漿膜腔積液ADA活性，發現其在結核性漿膜腔積液較腫瘤性、肝硬化相關及肺炎后漿膜腔積液中均明顯升高，具有較高的診斷價值。隨后此類研究不斷增多，Liang等[10]對63項研究進行薈萃分析顯示，ADA用于診斷結核性胸腔積液的敏感度為92%，特異度為 90%。但也有研究顯示將胸腔積液 ADA 作為檢驗指標診斷結核性胸腔積液的敏感度不高，與T-spot、TB-DNA等指標聯合診斷能有效彌補這種不足[11]。國內研究發現以 ADA>40 U/L作為陽性標準，特異性較高[12-13]。ADA是一種在嘌呤核苷代謝中發揮重要作用的水解酶，廣泛存在于肝臟、脾臟、胸腺等組織器官，在T淋巴細胞內含量尤其高。機體感染結核分枝桿菌后，T淋巴細胞介導的細胞免疫反應被激活，進而引起ADA增加。將ADA同工酶ADA-2作為檢測指標能進一步提高結核性胸腔積液的檢出效能[14]。

IFN-γ通過增強巨噬細胞吞噬結核分枝桿菌的能力，在T細胞介導的肉芽腫性免疫反應中起到重要作用，活化T細胞被認為是結核性胸腔積液中IFN-γ的主要來源。近年來不斷有研究顯示，測定胸腔積液中IFN-γ對診斷結核性胸腔積液的敏感性及特異性與ADA相當、甚至更高[15-16]。國內也有研究顯示血清 IFN-γ水平在結核性胸腔積液患者中明顯升高，且與患者肺功能呈反比，提示IFN-γ作為一項炎性因子，與病情具有相關性[17]。本研究發現IFN-γ檢測的最佳臨界值為109.969 ng/L，敏感性為0.647，特異性為0.905，較ADA的敏感性低、特異性高。

不過也有研究顯示淋巴瘤、自身免疫疾病、腫瘤、肺栓塞等疾病也可能引起胸腔積液中ADA與INF-γ升高[14]，二者聯合檢測時，對結核性胸腔積液診斷的敏感度和特異度均有所提高[18-20]，這與本研究結果一致，但目前尚缺少大樣本、前瞻性研究驗證這項結論。本研究也具有明顯的不足之處。本研究納入樣本量相對較少，可能存在一定選擇偏倚;此外，對照組中引起胸腔積液的病因較多，未進一步細化分組、對比研究。

綜上所述，胸腔積液ADA、IFN-γ檢測對結核性胸膜炎的診斷具有一定的臨床意義，二者聯合檢測可進一步提高對結核性胸膜炎診斷的敏感度和特異度，為基層臨床診斷結核性胸膜炎提供有效補充。