馬術輔助干預對孤獨癥患者治療效果的Meta分析

劉安南，公超，孫加興，胡嘉銓,2，曹越,2，胡格格,2，姜志梅

孤獨癥譜系障礙(autistic spectrum disorder, ASD)是一種神經發育障礙，其核心癥狀表現為社交能力缺損、興趣狹窄和僵硬、刻板、重復的行為特征[1]。目前，全球患病率約為23/1000(1/44)，并不斷呈上升趨勢[2]。有研究顯示，中國ASD患病率已達到0.70%，相當于每143名兒童中就有1名ASD患者[3]。給個人、家庭和社會造成沉重的負擔[4]。動物輔助治療(animal-assisted therapy, AAT)是以動物為媒介，以目標為導向進行治療的一種干預手段，臨床研究顯示AAT對ASD治療具有積極效果[5-6]。尤其在緩解ASD兒童社交障礙、刻板行為等方面效果顯著[7]。馬作為 AAT的選擇之一，因其獨有的物種特質和富有韻律的運動步伐，在ASD患者AAT干預治療中成為主要方式，占比高達55%[8]。馬術輔助干預(equine-assisted intervention, EAI)聯合了由物理治療師、作業治療師、言語和語言治療師提供的馬術輔助治療(equine-assisted therapies, EAT )，以及令人放松的馬術輔助活動(equine-assisted activities，EAA)，見圖1。EAI通過讓ASD患者與馬接觸，為患者的身體提供有節奏的運動。從而達到對患者注意力、感覺統合、語言及非語言交流能力的訓練[9-10]。本研究收集了國內外相關隨機對照試驗，旨在通過Meta分析，為EAT治療ASD患者的臨床運用提供循證醫學證據。

圖1 國際職業馬術治療協會對馬術輔助干預的分類

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 ①研究類型：EAI對ASD患者干預效果的RCT。②研究對象：符合《精神疾病診斷與統計手冊(第 5 版)》[11]中 ASD 診斷標準并經臨床確診為ASD患者。國籍、種族、病程不限。③干預措施：分為試驗組與對照組；對照組接受除EAI干預外的其他治療干預或者空白對照；試驗組接受EAI干預，可為單獨EAI干預或在對照組治療基礎上進行EAI干預。④結局指標：異常行為檢查量表-社區版(aberrant behavior checklist-community，ABC-C)：擁有58個項目，包含易怒、嗜睡、刻板印象、多動和不當言語等五個子量表，用于評估社區環境中發育障礙兒童和成人的問題行為[12]。評分越小，ASD患者功能越良好。社會反應量表(social responsiveness scale，SRS)：是一份65個項目的問卷，從5個子量表(社會意識、社會認知、社會動機、社會交往和ASD行為)衡量ASD患者的社會障礙[13]。評分越低，說明ASD癥狀越不顯著。語言成績單系統分析(systematic analysis of language transcripts，SALT)：該軟件包括成績單數據庫、數據庫輸入教程、計算機分析程序、語言編碼方法以及將成績單鏈接到數字化音頻和視頻樣本的系統。語言樣本從錄音中轉錄出來，然后輸入SALT語言分析程序以計算詞匯多樣性[14]。文蘭適應行為量表(Vineland adaptive behavioral scales，VABS)：是一種廣泛使用的適應性功能指標，通過與家長或法定監護人的半結構化訪談，對ASD患者溝通、日常生活技能、社交和運動技能等方面進行評估[15]。⑤排除標準：非隨機對照試驗；重復發表的文獻；無法獲取全文及原始數據；存在較高的偏倚(如試驗設計不嚴密、受試者資料缺乏等)；會議、綜述和動物實驗研究文獻；排除主要目的不是研究EAI對ASD患者治療作用的文章。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索：①中文數據庫：中國知網數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Data)；②外文數據庫：PubMed、The Cochrane Library、Medline、Embase。搜集有關ASD患者接受EAI治療的臨床隨機對照試驗研究，檢索文獻的發表時間均為建庫至2022年5月20日。中文檢索詞包括：孤獨癥、孤獨癥譜系障礙、自閉癥；馬輔助、馬術治療、馬術輔助干預。英文檢索詞包括：autism,autistic disorder, autism spectrum disorder, ASD；equine-assisted，hippotherapy，therapeutic riding, horseback riding。以 PubMed 為例，檢索策略為: #1" autism " OR " autism spectrum disorder " OR " ASD " OR " autistic disorder "; #2 " equine-assisted " OR " hippotherapy " OR " therapeutic riding " OR " horseback riding "; #3 # 1 AND #2。

1.3 文獻篩選和資料提取 2名接受過培訓的研究者分別檢索數據庫中的相關文獻。對檢索所獲得文獻的標題和摘要進行閱讀并獨立篩選符合納入條件的文獻后下載全文。然后全文閱讀所下載文獻并嚴格按照納入與排除標準進行篩選，最后2名研究者對納入結果進行交叉核對。如有不同意見，則交予第三方裁決。對于最終納入的文獻，提取相關數據并錄入，內容有：①題目、作者、發表日期及來源等；②對研究對象實施的干預措施；③隨機化方案的實施過程，盲法；④相關結局測量指標。

1.4 偏倚風險評估 對所納入文獻按照 Cochrane評價手冊中隨機對照試驗質量評價標準進行質量評價，評估內容包括：①分配方法具有隨機性；②分配隱藏方案；③是否實施盲法；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其它偏倚來源。所納入文獻有低偏倚風險用“是”表示，所納入文獻有高偏倚風險用“否”表示，所納入文獻沒有提供足夠的信息以完成偏倚分析則為“不清楚”。文獻等級質量評價分為 A 級(最小的偏倚可能)、B級(中度的偏倚可能)、C級(高度的偏倚可能)。

1.5 統計學方法 采用 RevMan 5.3 軟件進行統計學分析，若 P>0.1，I2<50%，則可以認為所納入研究具有同質性，進行Meta分析時應采用固定效應模型；若 P<0.1，I2≥50%，則可以認為所納入研究存在異質性，進行Meta分析時應采用隨機效應模型；若有研究結局的數據無法進行Meta分析，則僅進行描述性分析。本研究所包含變量均為連續型變量，連續性資料若使用不同評估工具，或數據數值相差較大時，采用標準化均數差(standard mean difference，SMD)進行分析，并同時計算 95%可信區間(confidence interval，CI)。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 初檢共獲得948篇文獻：中文文獻103篇，英文文獻845篇。經逐層篩選，最終納入9篇RCT[16-24]，其中中文1篇，英文8篇。

2.2 納入文獻的基本特征與偏倚風險評價結果 共9篇RCT被納入Meta分析，共納入396例ASD患者，試驗組197例，對照組199例，其中男性332例，占比84%；女性64例，占比16%。5篇RCT中試驗組采用EAA干預，3篇RCT中試驗組采用EAT干預[15, 18-19]，1篇RCT中試驗組采用EAT與作業治療共同干預[12]。對照組采用常規康復治療、替代治療或空白對照。見表1。偏倚風險評價結果見表2、圖2和圖3。本研究各結局指標相應的文獻數量較少且相對分散，故未做漏斗圖分析。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評估結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 ABC-C 4篇RCT使用ABC-C評價患者的ASD癥狀[20-22, 24]。異質性檢驗顯示各研究間存在一定異質性(χ2=21.17，P=0.17，I2=24%)。采用固定效應模型分析，結果顯示：試驗組ABC-C評分更低(MD =-0.59, 95%CI -1.31～0.14,P=0.11)。按易怒、嗜睡、刻板印象、多動和不當言語等5個子量表評分進行亞組分析，結果顯示，試驗組接受EAI干預后在易怒(MD =-3.89, 95%CI -6.42～-1.35,P=0.003)和多動(MD =-3.63, 95%CI -6.41～-0.86,P=0.01)方面較對照組顯著降低，差異均有統計學意義。見圖4。

2.3.2 SRS 5篇RCT使用SRS評價患者的社會功能[17, 19-21, 24]。異質性檢驗顯示各研究間存在一定異質性(χ2=32.86，P=0.01，I2=48%)。采用固定效應模型分析，結果顯示：試驗組SRS評分更低(MD =-1.39, 95%CI -2.11～-0.67,P=0.0002)。按社會意識、社會認知、社會動機、社會交往和SRS總分等5個結局指標進行亞組分析，結果顯示，試驗組接受EAI干預后在社會交往(MD =-3.58, 95%CI -6.51～-0.64,P=0.02)和SRS總分(MD =-8.25, 95%CI -12.29～-4.2,P<0.0001)方面較對照組顯著降低，差異均有統計學意義。見圖5。

2.3.3 VABS 2篇RCT報道VABS評分[18, 24]。異質性檢驗顯示各研究間存在一定異質性(χ2=13.52，P=0.02，I2=63%)。采用隨機效應模型分析，結果顯示：2組治療后在VABS方面無顯著性差異(MD =5.9, 95%CI -1.68～13.48,P=0.13)。進行亞組分析探討異質性來源，按量表結局指標進行亞組分析，結果顯示：試驗組接受EAI干預后在溝通得分(MD =4.53, 95%CI -5.03～14.09,P=0.35)，社會評分(MD =1.86, 95%CI -7.76～11.48,P=0.71)和VABS總分(MD =11.47, 95%CI -12.49～35.44,P=0.35)方面與對照組的差異無統計學意義。見圖6。

2.3.4 SALT 2篇RCT報道SALT評分[21, 24]。異質性檢驗顯示各研究間存在一定異質性(χ2=4.76，P=0.19，I2=37%)。采用固定效應模型分析，結果顯示：2組治療后在SALT方面差異無統計學意義(MD =3.26, 95%CI -17.17～23.68,P=0.75)。進行亞組分析探討異質性來源，按量表結局指標進行亞組分析，結果顯示，試驗組接受EAI干預后在使用不同單詞數量(MD=3.77, 95%CI -18.27～25.8,P=0.74)和所使用單詞數量方面(MD=0.16, 95%CI -54.3～54.62，P=1.00)與對照組的差異沒有統計學意義。見圖7。

2.4 敏感性分析 對各結局指標，通過逐個剔除單個研究后發現，結果未發生實質性轉變，說明Meta分析結果較為穩定。由于本文納入文獻數量較少，做Meta 回歸分析和亞組分析的意義較小，待相關研究數量足夠多時再展開分析。

3 討論

ASD患者不僅存在社交障礙、興趣受限和刻板行為等核心癥狀，還往往共患一些精神問題，包括焦慮、抑郁、易怒、注意力缺陷和多動障礙等[25]。有研究表明AAT在一定程度上可以緩解ASD患者核心障礙和異常行為[8]。EAI作為AAT中的一種，目前在腦癱患兒中運用較為廣泛，并取得顯著成效[26]。臨床上通過讓ASD患者與馬親密接觸，建立患者和馬之間的治療性互動和溝通[27]，可以對ASD患者的多種損傷產生積極影響，包括身體、情感、行為、社會認知和教育功能[28]。有證據表明，EAI可以改善ASD兒童的運動功能和感覺加工[29]。此外，Silkwood等[30]研究發現，EAI可顯著改善ASD兒童的心理健康、自我效能感，并提升其生活質量。

本研究共納入9篇RCT，ABC-C和SRS的Meta分析結果表明，試驗組療效優于對照組。根據ABC-C子量表的亞組分析結果表明，EAI在易怒和多動方面對患兒的改善更為顯著。這可能因為騎馬并與馬一起參與治療性騎行活動對ASD患者而言是一種改善注意力缺陷的過程。EAI對ASD患者注意力的需求會因患者對馬的陌生感以及騎行過程中保持身體協調和平衡的任務需求而增強[31]。其次，ASD患者在騎行過程中，通過感受馬身體的溫度與騎行時有節奏的運動，從而形成放松的環境，達到鎮靜作用。有研究表明ASD患者在接受EAI干預后，其體內的皮質醇水平下降顯著[32]。而皮質醇水平被廣泛認為是壓力的生理指標[33]。Garcia-Gomez等[34]針對注意力缺陷多動障礙兒童的研究中發現，在使用EAI干預 后，患兒攻擊性行為顯著改善。這表明，EAI具有顯著的鎮靜效果并可以降低患者的攻擊性。SRS的分析結果顯示，試驗組的評分更低，社交和社會能力改善更好。這可能由于兒童需要有意識地控制自己在馬上的身體動作和行為，并學會在騎行期間將身體和姿勢調整到不同的位置(如：直立、俯臥、仰臥、向前、向后和側彎等)。因此，EAI針對ASD兒童身體和情緒控制方面有較為顯著的改善，同時治療過程中馬匹的反應可以刺激孩子對周圍環境的感知。Hession等[35]認為EAI對ASD患者視聽覺刺激具有潛在價值，騎馬時體驗到類似于節拍的節奏感可以刺激大腦中負責記憶、情緒感知、運動控制和學習的區域。總的來說與馬匹的互動是一種愉快的體驗，可以帶來更高的學習動機，以促進ASD患者社交和社會能力的改善。也有學者指出騎行可以讓患者通過體驗對方向和速度的完全控制，從而提高自主意識、解決問題的能力和控制力[36]。這些對ASD患者社會能力的改善可能具有積極影響。

有研究表明騎行時有節奏的運動可以刺激前庭系統，從而促進患兒言語功能的發育。馬會“傾聽”騎手的方向，并在騎行過程中對騎手的微妙動作和提示做出反應[27]。兒童與馬的互動和實踐幫助他們更好地理解他人，為言語功能和溝通技能的發展提供有利條件。但是本文的 Meta 分析結果并未發現2組患兒言語功能存在統計學差異，提示EAI對患兒言語功能改善作用有限，這可能也與所納入的研究樣本量較小、干預時間較短、干預措施存在差異等有關。

目前，絕大多數現有報告表明EAI干預ASD患者具有較高的有效性[37]，尤其是在改善社交和社會功能方面具有顯著效果。然而，由于上述研究的治療方案和結局指標存在巨大差異，因此不可能得出普遍結論。此外，還需要采用標準化EAI方案和代表性大樣本數據進行縱向試驗讓結論更加可靠。同時，建立衡量治療進展和結果的同質工具也至關重要，這將有助于對EAI干預ASD患者的有效性進行更精確的評估。綜上所述，Meta 分析顯示EAI可有效改善ASD患者易怒、多動等精神障礙問題，并可顯著提高其社交和社會能力。但仍需要進一步研究。

本研究的局限性：①本研究按照標準檢索流程檢索相關文獻，但難免存在檢索不全的風險。由于目前EAI對ASD患者干預治療的研究較少，現有的臨床證據從數量和質量上相對有限，對結果的判斷可能存在一定影響。還需開展樣本全面、設計合理、操作嚴謹的高質量臨床隨機對照試驗對相關結論進一步驗證。②由于治療效果評價尚無統一，文獻原始數據提取困難，納入的9 篇文獻皆有一定程度的缺陷，從而降低了本研究的結論強度。③所納入文獻的結局指標大部分為臨床量表，雖方便實用，但主觀性較強，可能會造成結果的偏倚，導致所得結論不可靠。④缺乏長期隨訪數據，難以評估長期療效。

盡管所有研究在樣本特征、研究設計、干預方法、評估工具以及測量結果等方面存在差異，但研究結果表明EAI干預在ASD兒童康復治療中具有一定可行性和有效性。國內對EAI研究較晚，大陸地區相關文獻較少。因此，需要借鑒國外的相關模式，探索國內本土化的相關研究。