針刺聯合肌電生物反饋療法治療腦卒中偏癱患者足下垂的臨床研究

盧燕，童心，楊春花，李琳，葉培結，徐磊

腦卒中是一種常見的神經系統疾病[1]，在全球范圍內，腦卒中是導致殘疾的主要原因[2]。大約50%的腦卒中患者在卒中后3個月出現運動功能障礙[3]。最常見的運動功能障礙是足下垂，主要表現為踝關節背屈、外翻無力，肢體活動的受限及步行能力的減弱等[4]。腦卒中偏癱患者的足下垂直接影響到肢體功能的恢復和生活質量[5]，具有獨立步行的能力是大多數腦卒中患者的康復目標。肌電生物反饋療法(electromyographic biofeedback therapy，EMGBFT)是將肌肉的生物電活動信號放大并轉化為視覺和聽覺信號，使其被人體接受并主動控制肌肉活動，增強患者運動控制能力的一種治療方法[6]。國內外有多項研究顯示，肌電生物反饋療法應用于改善腦卒中后足下垂并取得明顯的療效[7]。近年來隨著中西醫結合康復治療不斷應用于臨床，針刺作為傳統醫學的一個重要分支，對腦卒中偏癱的治療有積極作用，它可以疏通經絡，保護神經細胞，促進腦功能的恢復[8]。因此，本研究將傳統針刺療法與現代肌電生物反饋療法相結合，采用針刺療法刺激脛前肌和腓骨長短肌處所在的穴位，用肌電生物反饋療法刺激兩肌肉，實現主動與被動互補的治療方式，充分發揮兩者的優勢，進一步探討針刺聯合肌電生物反饋療法對腦卒中偏癱患者足下垂的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月～2022年2月在我院康復科住院的腦卒中恢復期并伴有足下垂的患者90例。納入標準：符合中國腦血管疾病分類的相關診斷標準[9]，經CT或磁共振檢查進行定性和定位診斷；具有明確一側偏癱并伴有足下垂(主要表現為小腿前側及外側肌群肌力減退及小腿三頭肌痙攣[10])；患側下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期；首次發病或既往有腦卒中病史但無明顯后遺癥，年齡35～75歲；患者意識清晰，生命體征平穩，且病程為4～6個月。排除標準：生命體征不穩定，近期血壓反復波動且變化大；有較嚴重失語或認知障礙，不能理解指令者；合并嚴重心、肝、腎功能不全；合并肌源性疾病及周圍神經系統疾病。本研究通過本學院倫理委員會審批，并在中國臨床實驗中心注冊(注冊號：ChiCTR2100049209)。采用隨機數字表法將90例患者隨機分成3組(針刺組、肌電組、聯合組)，每組各30例。3組患者一般資料的比較差異無統計學意義，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均在生命體征平穩和各項生理指標正常的情況下進行常規的康復訓練，包括踝關節的負重訓練和被動牽伸訓練、步行能力訓練、日常生活活動能力訓練等。①針刺組：針刺治療組在接受常規康復治療的基礎上進行針刺治療，選取小腿前側脛前肌處的足陽明胃經穴(足三里、豐隆、解溪)和小腿外側腓骨長短肌處的足少陽膽經穴(陽陵泉、陽輔、懸鐘、丘墟)進行針刺治療。治療前對皮膚進行消毒，選準穴位后進針，進針深度為15～30mm，行針得氣后進行小幅度捻轉，詢問患者是否有明顯酸脹感后停針，留針30min后取針。治療時間為30min/次，1次/d，5次/周，共計治療4周。②肌電組：肌電組在接受常規康復治療的基礎上進行肌電生物反饋治療，采用S2-1型生物刺激反饋儀，治療前向患者說明需要注意的問題，并要求患者根據治療師或儀器的提示，集中注意力活動患側下肢。患者取坐位，在治療前對需貼電極片皮膚進行消毒，將兩個電極片貼在患側下肢脛前肌肌腹部位最隆起處，并與肌纖維走向一致，兩個電極片間距約1.0cm左右，引導患者主動做踝關節背屈。在患者治療前，進行脛前肌肌電值的測試，得出患者治療前時的脛前肌肌電值，根據患者所測得的脛前肌肌電值，調整相應的電刺激觸發閾值，手動調節電刺激強度至患者主動發起的踝背屈動作達被動關節活動度的最大幅度。每15秒刺激1次，1次持續刺激時間為10s。囑患者在治療過程中根據儀器發出的指令進行踝關節的主動背屈和放松的動作。治療時間為20min，治療結束后，再將兩個電極片貼在患側下肢腓骨長短肌肌腹部位最隆起處，并與肌纖維走向一致，兩個電極片間距約1.0cm左右，引導患者主動做踝外翻動作。具體操作步驟同脛前肌。20min/次，1次/d，5次/周，共計治療4周。③聯合組：聯合組在接受常規康復治療的基礎上，進行針刺治療和肌電生物反饋治療，方法同上，治療時間為4周。

1.3 評定標準 治療前后由同一人對所有受試者的評價指標進行評估。①踝關節背屈主動關節活動度(active range of motion, AROM)：采用關節量角器測量踝關節背屈主動關節活動范圍。②下肢Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment of lower extremity,FMA-LE)[11]：評定下肢運動功能，共17項，運動總分34分，得分越高，下肢的主動運動和分離運動越好。③Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[12]：評估平衡功能，包括14項內容，每個項目可分為5個等級，最高得分56分，分數越高，說明平衡能力越強。④改良Barthel指數(Modified Barthel index，MBI)[13]：評定日常生活活動能力。滿分為100分，得分越高，日常生活活動能力越強。⑤積分肌電值(integrated electromygram，iEMG)和均方根值(root mean square，RMS)[14-15]：表面肌電圖檢測采用表面肌電圖儀Ⅱ型MyMove-EOW-Ⅱ 進行肌電信號采集。患者取坐位，在治療前對需貼電極片皮膚進行消毒，將電極固定于患側脛前肌、腓骨長短肌肌腹最膨隆處，分別囑患者用力做踝背屈、外翻動作，采集肌肉的積分肌電值和均方根值。

2 結果

2.1 AROM結果 治療前3組患者的踝關節背屈AROM比較差異均無統計學意義。治療后，3組患者的AROM均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯合組明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)，但針刺組和肌電組比較，差異無統計學意義。見表2。

表2 3組AROM評分治療前后比較

2.2 FMA-LE評分結果 治療前3組患者的FMA-LE評分比較差異均無統計學意義。治療后，3組患者的FMA-LE評分均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間比較，聯合組明顯高于針刺組和肌電治療組(P<0.01)；但針刺組和肌電組相比較，差異無統計學意義。見表3。

表3 3組FMA-LE評分治療前后比較 分，

2.3 BBS評分結果 3組患者的BBS評分比較，治療前差異均無統計學意義。治療后，3組患者的BBS評分均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯合組明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)；但針刺組和肌電組相比較，差異無統計學意義。見表4。

表4 3組治療前后BBS評分比較 分，

2.4 MBI評分結果 治療前3組患者的MBI評分比較差異均無統計學意義；治療后，3組患者的日常生活活動能力均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯合組明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)，但針刺組和肌電組相比較差異無統計學意義。見表5。

表5 3組MBI評分治療前后比較 分，

2.5 iEMG結果 治療前3組患者的iEMG比較差異均無統計學意義。治療后，3組患者的脛前肌和腓骨長短肌的iEMG均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯合組的脛前肌iEMG和腓骨長短肌iEMG明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)，但治療后針刺組和肌電組的脛前肌iEMG、腓骨長短肌iEMG相比較，差異無統計學意義。見表6。

2.6 RMS結果 治療前3組患者的RMS比較差異均無統計學意義。治療后，3組患者的脛前肌和腓骨長短肌的RMS均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯合組的脛前肌RMS和腓骨長短肌RMS明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)；但治療后的針刺組和肌電組的脛前肌RMS、腓骨長短肌RMS相比較，差異無統計學意義。見表7。

表7 3組治療前后RMS比較

3 討論

足下垂是腦卒中后遺留的常見功能障礙，嚴重影響患者的生存質量，限制人們參與生活的許多方面。腦卒中偏癱患者在行走時會出現步態異常、平衡紊亂，增加跌倒的風險[16]。下肢踝關節是人體行走姿勢和穩定性的調節中心，其背屈功能在步態中起重要作用，背屈功能異常會影響屈髖屈膝角度，增加行走時步長不對稱，導致足下垂[17]。足下垂的恢復有助于下肢協調、平衡能力的提高和患側踝關節的穩定性。目前有關針刺聯合肌電生物反饋治療腦卒中偏癱患者足下垂的臨床研究，大多選取腦卒中恢復早、中期的足下垂患者，并取得良好的療效。本研究選取腦卒中恢復后期(4～6個月)的足下垂患者，判斷針刺聯合肌電生物反饋療法對腦卒中恢復后期患者(下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期)的療效，便于臨床治療方法的改進。

針刺是治療腦卒中偏癱的有效干預方法，在臨床研究中得到了廣泛的認可。中醫認為本病的主要病機是陰陽失衡及經絡淤滯等，其治療應以調和陰陽、活血化瘀、疏通經絡為主[18]。在現代研究中，針刺具有改變血液流變學、調節神經遞質和改善缺血區神經細胞的功能[19]。小腿前側脛前肌處的足陽明胃經穴主要有足三里、豐隆、解溪等穴位。足三里屬足陽明經合穴，針刺足三里可以治療下肢麻木、半身不遂等，對中風病虛證的恢復和正氣的改善有重要作用；豐隆具有治療下肢痿痹的作用；解溪主要治療足下垂，起到疏經通絡的作用[20]。小腿外側腓骨長短肌處的足少陽膽經穴主要有陽陵泉、陽輔、懸鐘、丘墟等穴位。陽陵泉、懸鐘屬足少陽經穴，主治下肢無力麻木，具有平肝潛陽、降火息風之效；陽輔可以通絡止痛，治療下肢痿痹；針刺丘墟穴可以治療足內翻，達到舒筋活絡消腫止痛的作用。諸穴配伍，對中風患者具有標本兼治的作用，從而促進肢體功能的恢復[21]。肌電生物反饋是腦卒中康復的良好輔助工具，通過提供肌肉激活的視覺或音頻反饋來幫助肌肉訓練和增強運動再學習[22]，同時，肌電生物反饋作為一種科學工具，通過增加肌肉的肌電信號，此時的肌電信號通過處理轉換為視覺和聽覺信號，這些信號會通過視覺傳入通路反饋給中樞神經系統，從而提醒患者肌肉活動[23]，經過分析使患者能夠控制和調節肌肉的活動，通過治療提高患者的運動學習率，從而提高治療的時間效率。肌電生物反饋可以主動改善控制肌肉的能力，可以讓患者腦內的感覺運動中樞獲得新的感知[24]，刺激神經元，離子的通道和效率受到改變。因此，患者的肢體運動功能可以得到恢復。

研究結果顯示，治療后3組患者的AROM、FMA-LE、BBS、MBI、iEMG、RMS均較治療前明顯提高，聯合組的治療效果在各組的療效比較中最為顯著，患者的足下垂明顯改善，平衡能力增強，日常生活活動能力顯著提高。本研究是將傳統針刺療法與現代肌電生物反饋療法相結合，采用針刺療法刺激脛前肌和腓骨長短肌處所在的穴位，用肌電生物反饋療法刺激兩塊肌肉，實現主動與被動互補的治療方式，充分發揮兩者的優勢，通過兩種不同的機制，即利用針刺患肢穴位激發外周神經細胞活性，改善細胞神經功能，促進大腦血液循環，然后協同肌電生物反饋電刺激使神經電信號反饋到中樞，既能防止肌肉廢用性萎縮，又能向中樞神經系統提供大量本體感覺、運動和皮層感覺輸入沖動，不斷刺激運動皮層和皮質下核團等，提高突觸效率，調節神經反射通路發揮代償功能，建立側支循環改善腦部血液循環和外周循環，促進大腦的重塑和代償，改善神經肌肉的功能障礙，促進大腦運動功能區的重建，提高脛前肌、腓骨長短肌的肌力，減輕痙攣肌的肌張力，在訓練中增強患者下肢肌的力量，逐步改善患者的足下垂，更好地增強下肢運動功能，提高日常生活活動能力。

綜上所述，對于腦卒中偏癱患者的足下垂，針刺和肌電生物反饋相結合，可以更有效地改善患者的足下垂，提高下肢運動功能，改善生活質量。本研究樣本量和觀察指標有限，有許多不足之處，還缺乏全面、長期的觀察。在此后的研究中應加大樣本量，不斷探索尋求最佳方案，發揮出最有效的臨床應用價值。