名中醫于志強臨床運用子類藥經驗

黃丹妮,朱林平,劉 巖

(1.天津中醫藥大學,天津 300193;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院心血管內科,天津300250)

于志強教授系碩士研究生導師,全國第四、五、六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,國家級名中醫。于志強教授從事中醫內科臨床、教學工作近五十載,學驗俱豐,擅長治療高血壓[1]、冠心病[2]、心衰[3]、失眠[4]、乳腺增生[5]、偏頭痛[6]等各種內科雜病,臨證重視中藥性味歸經及升降浮沉特性,運用取象比類思維總結用藥規律,擅長運用子類藥。現將于教授臨床運用子類藥經驗總結如下。

1 用藥發展,溯古追今

子類藥種類繁多,用藥歷史悠久,早在《神農本草經》就有記載:“車前子,一名當道……治氣癃,止痛,利水道小便,除濕痹”“菟絲子,一名菟蘆……續絕傷,補不足,益氣力,肥健,去面皯”。至明代,《本草綱目》中記載子類中藥高達100余味[7]。至今,新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》中收載重點子類中藥90余味[8]。隨著子類藥應用的發展,子類藥的采集、用藥部位的選擇也日漸成熟。如覆盆子要在果實未成熟時采收;沙苑子、菟絲子需在果實成熟后采集;牽牛子、鳳仙子在種子成熟時易脫落散失,要在剛成熟時采集。子類藥用藥部位包括植物種子與果實,具有內實質重、沉降下行特性,其多生高位,靜而不守,集植物之精華,生發內蘊。

2 藥物特性,分類舉證

2.1 內實質重,沉降下行 張壽頤言:“凡草木之子,多堅實沉重,性皆下行”,子類藥有內實質重的特點,成熟后落地入土,在治療上有向內、向下的作用趨勢[9],故能走里利尿、泄下逐水、降氣化痰、清肝降壓。子類藥苦、辛、甘味居多[8],其中苦能泄、辛能行能散,具有泄下利水、泄降氣逆、清泄火熱、活血消積等功效。于教授根據子類藥內實質重、沉降下行特性,結合其性味歸經辨證施治、隨證化裁,靈活運用于石淋、頑痰哮喘、肝硬化腹水、高血壓等諸多病癥。

2.1.1 清熱利濕,利尿通淋——地膚子、冬葵子、車前子:中醫藥治療石淋具有獨特優勢,早在隋代巢元方的《諸病源候論》中就有“腎虛膀胱熱”的病機理論記載[10],“腎主水,水結則化為石,故腎客沙石。腎虛為熱所乘,熱則成淋”,腎虛而膀胱濕熱,濕熱久蘊,煎熬尿液,日久尿液凝結為砂石,發為石淋。于師認為清熱利濕是石淋的核心治法。地膚子味辛、苦,性寒,歸腎、膀胱經。《本草蒙筌》云:“地膚子專利水道,去膀胱熱。”《本草備要》言:“地膚子益精強陰,入膀胱,除虛熱,利小便而通淋。”冬葵子味甘,性寒,歸膀胱經。《長沙藥解》言:“冬葵子滑竅而開癃閉,利水而瀉膀胱。”車前子味甘,性寒,歸肝、腎、膀胱經。《馮氏錦囊秘錄》載:“車前子清肺肝風熱,滲膀胱濕熱,通尿管淋瀝澀痛,不走精氣為奇。”于師認為地膚子清熱利濕且長于清熱,既能通利小便,導熱于下,又能散熱于皮膚;冬葵子、車前子甘寒滑利,通利水道,清膀胱熱。三藥相合,清熱利濕,利尿通淋功效顯著,臨證常用此三味藥與石韋、瞿麥、金錢草、海金沙、雞內金、川牛膝、白茅根、白芍、烏藥、炙甘草同用,自擬通淋排石湯,一方面清利濕熱減少結石生成,另一方面,利尿排石,給邪以出路,共奏清熱利濕、利尿通淋排石之效。

2.1.2 降氣瀉肺,化痰定喘——白芥子、紫蘇子、萊菔子、葶藶子:白芥子、紫蘇子、萊菔子配伍源自《韓氏醫通》的三子養親湯,用于治療老年人中氣不足,水谷精微運化失司,化而為痰,痰壅氣逆,肺失宣降之食少痰多、咳喘氣逆之癥。于教授臨證此三味藥與葶藶子同用,治療頑痰哮喘每獲良效。白芥子味辛,性溫,歸肺經。《本草新編》言:“白芥子善化痰涎,皮里膜外之痰無不消去。”《本草綱目》載:“白芥子辛能入肺,溫能發散,故有利氣豁痰、溫中開胃、散痛消腫、辟惡之功。”紫蘇子味辛,性溫,歸肺、大腸經。《雷公炮制藥性解》云:“蘇子能開郁下氣,定喘消痰。”萊菔子味辛、甘,性平,歸脾、胃、肺經。《玉楸藥解》云:“萊菔子辛烈疏利,善化痰飲,最止喘嗽,破郁止痛,利氣消谷。生研,吐老痰。”《雷公炮制藥性解》云:“萊菔子下氣猶捷,有推墻倒壁之功;水研可吐風痰;醋研可敷惡毒。”葶藶子味辛、苦,性寒,歸肺、膀胱經。《雷公炮制藥性解》言:“葶藶子定肺氣之喘促,療積飲之痰厥”。于師認為治痰先理氣,氣行痰自消。白芥子能夠利氣化痰,乃滌痰第一要藥,紫蘇子降氣行痰、止咳平喘,萊菔子行氣祛痰、消食導滯,葶藶子沉降引氣機下行,降氣利水、瀉肺平喘,四藥配伍共奏降氣消痰、止咳平喘、消積化滯之效。研究表明,三子養親湯具有鎮咳、平喘、祛痰、抗炎的作用,且萊菔子強于鎮咳,紫蘇子強于平喘,白芥子強于祛痰平喘[11-12]。葶藶子有效成分能夠降低肺組織中Cyclin D1表達,抑制氣道平滑肌增殖,從而控制哮喘發作[13]。于師臨證用此四味藥與枳實、陳皮、清半夏、茯苓、海浮石、地龍、炙甘草、大棗同用,自擬加味四子養親湯,治痰涎壅盛、阻遏氣機、肺失肅降之頑痰哮喘。另外,于師強調喘證當分虛實,不可一概用之,蘇子可定實喘,虛喘用之耗氣反增其喘,須與補氣藥同用。

2.1.3 消瘀破積、健脾利水——水紅花子、牽牛子:肝硬化腹水是多種慢性肝病的最終病理轉歸,是肝功能失代償期的主要表現,屬中醫學“臌脹”之水臌范疇,由水蠱毒邪侵害肝膽殃及脾胃,遷延日久,氣血凝聚,三焦壅塞而成。于教授認為本病病機在于癥積內結、血瘀絡阻、水液不能下注膀胱,以肝血瘀阻為本,濁水蓄積為標,治療上應重視祛瘀與利水,做到標本兼治。水紅花子味咸,性微寒,歸肝、胃經。《新疆中草藥手冊》載:“水紅花子健脾利濕,清熱明目。治慢性肝炎、肝硬化腹水。”《全國中草藥匯編》言:“水紅花子主治脾腫大,肝硬化腹水”。牽牛子味苦,性寒,有毒,歸肺、腎、大腸經。《藥性論》言:“牽牛子治痃癖氣塊,利大小便,除水氣,虛腫。”于師認為牽牛子苦寒降泄,峻下逐水,善通利二便以利水,水紅花子消瘀破積、健脾利水,兩藥相合,既能使血脈通利,促進肝臟瘀血積塊消散,又能增強利水功效,促進肝硬化腹水消退。于師常用此對藥與鱉甲、三棱、赤芍、白術、茯苓、厚樸、大腹皮、豬苓、澤瀉、焦檳榔同用,自擬腹水煎治療肝硬化腹水。若水腫明顯伴陰黃者,酌加制附片、茵陳;肝硬化腹水患者往往病情日久,纏綿難愈,正氣耗損,可酌加黃芪、太子參益氣扶正。

2.1.4 清肝活血,利水降壓——車前子、茺蔚子:高血壓病屬中醫學“眩暈”“頭痛”范疇,病性本虛標實,病位在肝,與風、火、痰、瘀等邪氣密切相關。于教授受西醫利水降壓啟發,臨床實踐發現高血壓與水液代謝異常關系密切,水不利則為血瘀,濕滯血瘀,血行不暢,痰瘀互結,血壓異常。對于高血壓患者,辨證處方中酌加利水藥,每獲良效。車前子味甘,性寒,歸肝、腎、膀胱經。《醫林篡要》載:“車前子,功用似澤瀉,但彼專去腎之邪水,此則兼去脾之積濕;彼用根,專下部,此用子,兼潤心腎。”《藥性論》云:“車前子能去風毒,肝中風熱。”茺蔚子別名益母子,味辛、苦,性微寒,歸肝、心包經。《本草綱目》曰:“茺蔚子治風解熱,順氣活血,養肝益心,安魂定魄。”車前子利水滲濕、清肝泄熱,茺蔚子活血利水、清肝明目,兩藥相合,使水濕利、血脈通、肝熱清、血壓降。研究表明,車前子有效成分能夠通過降低血管緊張素Ⅱ的含量抑制血管緊張素轉換酶活性抗高血壓[14]。茺蔚子主要化學成分生物堿類及環肽類化合物能夠通過舒張血管、松弛肌肉、擴張小動脈達到降壓作用[15-16]。于師臨證常用此對藥與天麻、鉤藤、生石決明、牛膝、天竺黃、水蛭、夏枯草、菊花、烏梅配伍,自擬降壓護心煎Ⅰ號治療肝之風陽上擾、痰瘀互結之高血壓。

2.2 隱喻認知,精華所在 子類藥苦、辛、甘味居多[8],其中苦能泄、辛能行能散、甘能補能緩能和,具有補益肝腎、清泄火熱、活血消積等功效。“子”在《說文解字》中解釋為“十一月,陽氣動,萬物滋,人以為稱”,子在十二地支中對應十一月,此時陽氣發動,萬物初萌,生機內寓,“子”具有滋生之意。種子與果實作為植物的繁殖器官,具有生發之氣,靜而不守,有助于孕育之胎長養,且集植物精華,類似人類之精具有繁殖意義[17-18]。種子與果實多生于植物高位,具有通過枝干汲取周身之營養精華能力,因此子類藥之于人體具有明目功效。

2.2.1 補陽益陰,固精止遺——菟絲子、枸杞子、沙苑子:于教授認為補腎法有調節生殖系統功能的作用,是治療男性不育的重要方法。腎虛或責之精氣清冷,或屬于陰虛有熱,治療上當分別陰陽,不能概用溫補,以免灼傷陰精,或濫用滋膩遏制陽氣。正如張景岳所言:“善補陰者,必于陽中求陰,善補陽者,必于陰中求陽”,要做到滋陰顧及陽氣,壯陽不傷陰精。菟絲子味辛、甘,性平,歸肝、腎經。《本草經集注》言:“菟絲子養肌,強陰,堅筋骨,主莖中寒,精自出,溺有余瀝,口苦,燥渴,寒血為積。”枸杞子味甘,性平,歸肝、腎經。《本草經疏》言:“枸杞子,潤而滋補,兼能退熱,而專于補腎、潤肺、生津、益氣,為肝腎真陰不足、勞乏內熱補益之要藥。”《本草正》載:“枸杞,味重而純,故能補陰,陰中有陽,故能補氣。所以滋陰而不致陰衰,助陽而能使陽旺。”沙苑子味甘,性溫,歸肝、腎經。《本草逢源》云:“沙苑子為泄精虛勞要藥,最能固精。”于師認為菟絲子平補腎陽,枸杞子填補腎陰,沙苑子固精止遺,三者作為植物種子具有生發之氣,靜而不守,且集精華所在,具有繁殖特性,有助于孕育之胎長養。于師臨證善用此三味藥與五味子、車前子、覆盆子、金櫻子、韭菜子、女貞子和益智仁同用,自擬九子益仁湯,治療男子精冷不育、陽痿早泄、遺精遺尿。

2.2.2 清肝瀉火,明目消突——青葙子、決明子、蒺藜子:突眼癥屬中醫學“鶴眼凝睛”“目珠突出”等范疇,是甲亢后遺癥的典型癥狀,《世醫得效方》中記載:“硬不能轉側,此為鶴眼凝睛”,《證治準繩·雜病》云:“狀如魚浮、氣脹、白睛浮壅”。于教授認為甲亢病理機制復雜多變,累及多個臟腑,但本質上與肝臟功能失調有關,肝氣郁結,疏泄失司,氣滯瘀血等有形實邪壅結發為甲亢[19]。目為肝之竅,肝郁化火,攜實邪上擾精明,實邪凝聚,目失濡養,故目硬不能轉。青葙子味苦,性微寒,歸肝經。《藥性論》言:“青葙子治肝臟熱毒沖眼,赤障、青盲、翳腫。”決明子味甘、苦,性微寒,歸肝、大腸經。《神農本草經》載:“決明子主青盲,目淫,膚赤,白膜,眼赤痛,淚出。”蒺藜子又名蒺藜、刺蒺藜、白蒺藜,味辛、苦,性平,歸肝經。《本草便讀》云:“蒺藜,善行善破,專入肺、肝,宣肺之滯,疏肝之瘀,故能治風痹目疾,乳癰積聚等癥。”青葙子、決明子苦寒清降,功專清肝瀉火明目,蒺藜子行氣活血,疏肝明目,三藥相合,標本兼顧,使實邪去、肝火清、突眼消。《侶山堂類辨》中有“子能明目”的記載,于教授從取象比類、空間隱喻角度分析,眼睛位于人體高位,且“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精”,而子類藥也多生長于植物高位,通過枝干汲取周身之營養精華使子實豐滿,故從功能上認為子類藥能將臟腑之精氣輸注于目實現明目功效[20]。于教授常用此三味藥與生牡蠣、玄參、浙貝母、三棱、莪術同用,自擬平突煎,治療甲亢后遺癥突眼癥。對于視物不清明顯者,酌加夜明砂、枸杞子、菊花強化散瘀消積、清肝明目之功。

3 逢子必炒,增效減毒

明代《醫宗粹言》首提“逢子必炒”理論,載:“決明子、蘿卜子、芥子、蘇子……凡藥中用子者,俱要炒過研碎入煎,方得味出”。于教授認為對于子類藥炒制可以起到增效或減毒作用,例如決明子、紫蘇子等具有堅硬的外皮包被,入藥時不易將有效成分煎煮出來,炒制可以破壞外皮結構,利于有效成分滲出;牽牛子、馬錢子、蒼耳子毒性較大,高溫炒制后可以使有毒成分破壞或轉化為其他成分,緩和藥力,降低不良反應。于師強調雖然炒制可以減毒,但對于毒性子類藥仍需謹慎使用,牽牛子峻下逐水,藥性猛烈,要做到中病即止;青葙子、茺蔚子有擴瞳作用,瞳孔散大者慎用。

4 典型病案

馬某,男,51歲。2021年10月12日初診。主訴:腰部酸痛1個月,加重2 d。患者1個月前無明顯誘因出現腰部酸痛,未予治療,2 d前腰部酸痛癥狀加重并伴小腹拘急、小便澀痛黃赤、陰囊潮濕,納寐可,大便可,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。查體:左腎區叩擊痛陽性。輔助檢查:①尿常規:紅細胞(+),白細胞2～3個/HP;②泌尿系彩超:左腎輸尿管上段結石,結石大小約0.4 cm×0.3 cm。西醫診斷:泌尿系結石。中醫診斷:石淋。辨證:濕熱蘊結證。治法:清熱利濕,通淋排石。予自擬方通淋排石湯加減,處方如下:車前子、石韋、白茅根各30 g,白芍18 g,冬葵子、地膚子、金錢草、海金沙、雞內金、川牛膝各15 g,瞿麥、炙甘草各10 g,烏藥6 g。7劑,水煎服,分早晚溫服。并囑患者每日多飲溫開水,忌辛辣刺激油膩飲食,忌久坐,適當跳躍運動。

二診:患者仍腰部酸痛,小腹拘急、小便澀痛黃赤、陰囊潮濕等癥狀較前緩解,舌紅,苔黃,脈弦滑。原方加菟絲子、杜仲各15 g以補腎壯腰,繼服7劑。

三診:患者自訴2 d前排出不規則黃豆大小結石1枚,腰部酸痛及陰囊潮濕癥狀較前明顯緩解,余癥消失,納寐可,二便調,舌紅,苔薄黃,脈弦滑無力。查體:左腎區叩擊痛陰性。輔助檢查:①尿常規:陰性;②泌尿系彩超提示左腎輸尿管上段結石消失。前方去白茅根,車前子、石韋減量至15 g,繼服7劑以鞏固療效。2個月后隨訪,患者諸癥消失,未復發。

按:泌尿系結石是泌尿外科的常見疾病之一,其由尿液中的有機基質和晶體物質異常積聚而發[21],常出現在腎盞、輸尿管及尿道等部位,具有高發病率、高復發率的特點[22-23],可歸屬于中醫“石淋”范疇[24]。于教授認為“石淋”基本病機為本虛標實,以腎氣虧虛為本,濕熱蘊結為標,本例患者平素嗜食肥甘厚味,濕熱內生,年老腎虛膀胱氣化失司,濕熱不得疏利,煎灼津液日久凝聚為石。治療當分輕重緩急,急則治標,初期以清熱利濕、通淋排石為主,正如《醫宗必讀》所言:“清其積熱,滌去砂石,則水道自利”。方中子類藥車前子、冬葵子、地膚子內實質重,在治療上有向內、向下的作用趨勢,善清熱利濕、走里利尿;金錢草、海金沙、雞內金利尿通淋,排石化石。現代藥理學研究表明金錢草富含多種酚酸類化學成分,可抑制尿中結晶形成與聚集,具有溶石排石功效[25]。海金沙提取物可明顯降低泌尿系統中草酸鈣含量,增強輸尿管壓力,具有促排尿功效[26]。雞內金含有稀鹽酸成分,善化積消石[27];石韋、瞿麥滑竅通淋、清熱利濕;牛膝性善下行,利尿通淋,引石下排;白茅根清熱利尿,涼血止血;烏藥行氣通滯,以助藥力;白芍、炙甘草酸甘化陰、緩急止痛;諸藥合用,共奏清熱利濕、通淋排石之效。二診,患者腰部酸痛未見明顯改善,余癥較前緩解。《諸病源候論》曰:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”,認為淋證以腎虛為本,此階段強調緩則治本,故原方加菟絲子、杜仲各15 g補益腎氣,激發腎氣升騰、推動、氣化之功,以達補腎壯腰之效。三診,患者結石排出,諸癥好轉,尿常規指標恢復正常,前方去涼血止血之白茅根,清熱利濕重劑之車前子、石韋減量,繼服7劑,固護腎氣,鞏固療效,標本同治。

5 小 結

中醫藥學是我國的瑰寶,中藥作為中醫學的載體,歷久彌新、獨具特色,性味歸經及升降浮沉等特性是先輩在不斷嘗試與實踐應用中總結出的規律,是中藥學的寶貴財富,對臨床用藥具有重要指導意義。于志強教授興學重教、勇于創新,臨證重視中藥性味歸經及升降浮沉特性,運用取象比類思維總結用藥規律,根據子類藥內實質重,沉降下行及多生高位,靜而不守,集植物之精華,生發內蘊特性,抓住精髓,廣泛應用于內科雜病。于師強調“用藥如用兵”,只有熟練掌握每味中藥的特性,方能在遣方用藥中做到游刃有余,使藥物直達病所,驅除痼疾。