加味腎著湯對腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡術后殘余腰腿痛及腰椎功能的影響

白晶晶,蘇小強,劉詩若,王向陽

(西安市中醫醫院骨傷科脊柱病區,陜西 西安 710016)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤退行變或外力損傷引起的一種以腰腿痛、下肢感覺功能減退為主要癥狀的綜合征,絕大多數LDH患者可通過保守治療獲得癥狀緩解,但仍有部分患者保守治療效果不明顯或癥狀較重,需通過手術的方式進一步治療[1]。經皮椎間孔鏡技術(Percutaneous transforaminal endosc-opic discectomy,PTED)因其創傷小、針對性強、恢復快和療效好的優點而被臨床廣泛應用于LDH的治療,但部分患者術后會出現腰腿疼痛、麻木等殘余神經癥狀,不利于術后康復。據相關報道,腰腿疼痛殘余癥狀在PTED術后的發生率約7%～40%[2]。如何改善PTED術后殘余癥狀是臨床上值得思考與亟待解決的問題。以往西醫臨床上在PTED術后常給予止痛藥物、脫水藥物、營養神經藥物、激素治療來達到鎮痛、促進炎癥消退以及神經修復的目的,但在緩解殘余腰腿痛癥狀方面效果有限。中醫認為,PTED術后殘余腰腿痛主要是因手術伐正使脈絡易損,血逸脈外,阻滯氣機,氣血運行不暢,氣滯血瘀,另外術后氣血虧虛,使筋脈不能濡養,不通則痛、不榮則痛。腎著湯首見于《金匱要略》,是治療風寒濕痹腰痛病的經典名方[3-4]。但目前對于該方在LDH患者PTED術后殘余疼痛中的治療機制尚未清楚,本研究對56例LDH患者PTED術后殘余腰腿痛應用加味腎著湯治療,取得了滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇112例腰椎間盤突出癥患者并對其臨床資料進行回顧性研究。將受試者根據不同用藥方案進行隨機分組,對照組56例,研究組56例。對照組中男29例,女27例;年齡30～72歲,平均(51.42±7.58)歲;病程1～5年,平均(3.13±1.14)年;病變部位:L3～418例,L4～525例,L5～S113例;研究組中男31例,女25例;年齡31～70歲,平均(51.74±6.72)歲;病程1～6年,平均(3.32±1.21)年;病變部位:L3～419例,L4～524例,L5～S113例。兩組患者性別、年齡、病程及病變部位比較差異無統計學意義(均P>0.05),可進行比較。本研究經西安市中醫醫院醫院倫理委員會審批同意,患者簽訂知情同意書。病例納入標準:符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中的診斷標準,順利完成椎間孔鏡手術,術后仍伴有腰腿痛癥狀且VAS評分>3分;中醫辨證為寒濕痹阻證;患者意識清晰,依從性良好;肝、腎功能正常;無藥物過敏史。排除標準:術后仍存在脊髓神經壓迫癥狀;骨質疏松或骨腫瘤等導致長期腰腿痛者;存在該研究用藥禁忌證或過敏史;需行二次手術治療者;治療依從性差者。

1.2 治療方法 所有患者均接受經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療,硬膜外麻醉后取俯臥位,在C臂機透視下明確穿刺點,之后行側路經皮椎間孔鏡髓核摘除術。

1.2.1 對照組:患者在術后第1日開始口服塞來昔布膠囊(國藥準字J20080059)以止痛,0.2 g/次,3次/d,連續服用2周。

1.2.2 研究組:在對照組的基礎上口服加味腎著湯治療。加味腎著湯組方:茯苓、干姜各20 g,雞血藤、赤芍、黃芪各15 g,葛根、炒白術、淫羊藿、炒薏苡仁各10 g,威靈仙、獨活各12 g,炙甘草6 g。將諸藥加水濃煎2次至300 ml,早中晚分3次口服,每次100 ml,1劑/d,連續治療2周。

1.3 觀察指標 ①肌骨超聲與表面肌電參數:采用Philips-IU22型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦電子公司)和高頻探頭評估肌骨超聲與表面肌電參數。囑患者取俯臥休息位,雙上肢位于頭部兩側,檢查時,先將探頭縱向與皮膚呈90°放置,然后輕微向近中央脊柱側移動,區分出淺表的骶骨后,將探頭向上移動,直到腰椎L4、L5關節出現在圖像視野中間,再橫向與皮膚呈90°放置,使腰椎多裂肌顯現于圖像視野中央,于呼氣末采集圖像,每側采集3次取平均值。采用ME600-T8型表面肌電圖儀檢測雙側豎脊肌和多裂肌表面肌電圖。囑患者直立,確定兩側髂脊最高點,兩者連線下方的椎體即為L5椎體,以此為中心左右各旁開1 cm作為探測電極中心距的中點,測試L2～L5部分的椎旁肌,記錄平均功率頻率(Mean power frequency,MPF)及積分肌電(Integrated electromyography,IEMG),評分與肌肉肌力及耐力呈正比[6-7]。②壓痛閾:采用手持式壓力測痛儀測定壓力疼痛感覺閾(Pressure pain threshold,PPDT)與耐受閾(Pressure pain tolerance threshold,PPTO),連續測量3次,取其平均值。③炎癥因子與脂肪細胞因子:采集患者空腹下靜脈血5 ml,取上清液置于-20 ℃冰箱中保存待檢。選擇東芝TBA-2000型全自動生化分析儀,利用酶聯免疫吸附法測定白介素(Interleukin,IL)-6、IL-1、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、抵抗素(Resistin)、瘦素(Leptin,LEP)、內脂素(Visfatin)及脂聯素(Adiponectin,APN)水平。所有試劑盒均購自上海江林科技有限公司。④腰椎功能與中醫癥候評分:術前及術后3個月采用視覺模擬疼痛評分量表(VAS)、日本骨科協會(JOA)下腰痛評分系統評價腰椎功能,VAS評分以數字0～10表達疼痛強度,分數越高代表疼痛程度越高;JOA評分為0～29分,評分越高表示腰椎功能越好[8]。中醫癥候包括腰腿冷痛重著、下肢麻木不仁、受寒及陰雨加重(0～6分),俯仰或旋轉受限(0～3分),肢體發涼(0～3分),舌質淡、苔白或膩(0～3分),脈沉緊或濡緩(0～3分)。總分18分,評分越低表示癥候越輕微。

1.4 療效標準 采用Mac Nab腰腿痛療效標準進行評價[9]。臨床治愈:腰腿痛癥狀完全消失,直腿抬高試驗在70°以上,恢復正常生活;顯效:腰腿痛癥狀顯著緩解,直腿抬高試驗60°～70°,活動輕微受限但不影響正常生活;有效:腰腿痛癥狀有所減輕,生活輕微受限;無效:未達到上述標準。

2 結 果

2.1 兩組治療前后肌骨超聲與表面肌電參數比較 見表1。治療后兩組患者多裂肌與豎脊肌厚度、MPF、IEMG較治療前明顯升高,研究組相較于對照組升高更顯著(均P<0.05)。

表1 兩組治療前后肌骨超聲與表面肌電參數比較

2.2 兩組治療前后PPDT、PPTO比較 見表2。治療后兩組PPDT、PPTO均明顯升高,研究組相較于對照組升高更顯著(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后PPDT、PPTO比較(kg/cm2)

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。治療后兩組IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-1水平明顯降低,且研究組低于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組治療前后脂肪細胞因子水平比較 見表4。治療后兩組Resistin、LEP、Visfatin、APN水平明顯改善,且研究組較對照組改善更顯著(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后脂肪細胞因子水平比較(ng/ml)

2.5 兩組治療前后腰椎功能與中醫癥候評分比較 見表5。治療后,兩組JOA評分升高,VAS評分、中醫癥候評分降低(均P<0.05);治療后研究組JOA評分高于對照組,VAS評分、中醫癥候評分低于對照組(均P<0.05)。

表5 兩組治療前后腰椎功能與中醫癥候評分比較(分)

2.6 兩組臨床療效比較 見表6。研究組治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表6 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

LDH術后殘余腰腿痛的發病機制復雜,主要有以下幾方面:①術前突出的椎間盤對神經根機械壓迫造成不可逆性神經損傷,手術之后解除壓迫的神經長期缺血缺氧狀態無法即刻得到改善,神經根充血水腫,同時釋放炎癥因子產生化學性炎癥刺激,阻礙神經細胞的恢復,表現出術后患肢部位疼痛反跳加重或疼痛改善不明顯。②突出髓核長期壓迫神經根產生無菌性炎癥反應,當手術過程中纖維環撕裂,大量酸性物質、炎癥物質被釋放而引發持續性炎癥反應。③手術操作以及置入工作通道對神經根過度牽拉,神經根激惹作用導致炎癥反應加重甚至神經根與硬膜囊部分黏連,椎旁肌肉損傷、痙攣及黏連,導致術后神經根、椎旁肌肉炎癥反應持續存在[10-12]。④術后血清中炎癥因子升高,常會加重神經根水腫,導致其走行區域相對空間狹窄,由此可能導致痛覺過敏或者術前痛感無法消失甚至加重[13]。

塞來昔布屬于一種非甾體類抗炎藥物,可通過特異性抑制環氧化酶-2阻止前列腺素類物質的產生,達到抗炎、鎮痛及退熱作用,是骨科術后鎮痛的首選藥物,但在LDH術后殘余腰腿痛治療中效果欠佳[14]。中醫認為,寒濕均為陰邪,最易侵襲背陽督脈,阻遏脊背陽氣,易致氣血凝滯不通,筋脈收縮攣急,寒主疼痛,主收引拘急,濕性重濁、黏滯,故“腰脊冷痛,肢體困重,小便清利”;氣機受阻,久病易傷及臟腑,導致脾腎陽虛,脾主四肢和肌肉,損及脾腎,則溫運氣化不得,寒濕痹阻,故腰椎間盤突出癥寒濕痹阻證較為多見[15-16]。寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥PTED術后殘余痛的發生發展與寒濕阻滯氣機及術后氣血虧虛、筋骨失養、痹阻血瘀有直接關系[17]。腎著湯又名甘姜苓術湯,出自張仲景《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》,加味腎著湯由炙甘草、干姜、茯苓、炒白術、雞血藤、葛根、淫羊藿、威靈仙、炒薏苡仁、獨活、赤芍等組成,方中雞血藤、葛根活血行氣除痹;茯苓、薏苡仁配白術以淡滲利濕健脾;干姜逐風濕痹,配甘草以溫中散寒;淫羊藿強筋骨,祛風濕;獨活祛風濕止痛,專理下焦風濕;甘草調和藥性、緩急止痛,諸藥相伍共奏活血行氣通絡、除濕止痛兼益肝補腎的功效,可明顯減輕疼痛癥狀,標本兼治,是PTED術后腰腿痛治療的恰當選擇[18]。現代藥理研究發現,干姜的姜黃素成分既可抑制炎癥因子的表達,又可激活更多的活性氧和細胞凋亡。茯苓酸可有效抑制各類炎癥因子釋放,抗炎和抗氧化的作用顯著。白術可減少IκBα與MAPKs的磷酸化,抑制NF-κB p65的核內移而發揮抗炎效應[19]。雞血藤在TXA2受體上發揮抗血小板聚集作用,能增強Ca2+-Mg2+-ATPase和Na+-K+-ATPase活性,避免Ca2+超載,具有調節脂質代謝、抗炎鎮痛、抗氧化等作用。葛根被證明是一種自由基清除劑,可保護神經干細胞免受缺氧引起的細胞損傷[20]。有研究發現,腎著湯治療腰椎間盤突出癥的關鍵靶點包括IL-6、FOS、CASP3、EGFR、MAPK8等,并且初步推測腎著湯可能通過抑制炎癥、調控細胞凋亡、保護壓迫的神經而發揮治療效果[20]。表面肌電圖可客觀、準確的定量分析椎旁肌工作負荷和肌肉功能狀態,肌骨超聲則可有效量化椎旁肌的功能障礙,兩者均可反映腰痛嚴重程度。該研究結果顯示,治療后研究組患者多裂肌與豎脊肌厚度、MPF與IEMG較對照組高;治療后研究組患者腰椎功能優于對照組,中醫癥候評分低于對照組;研究組患者治療總有效率(94.64%)較對照組(80.36%)更高。提示加味腎著湯可有效緩解殘余腰腿痛癥狀,改善功能障礙,促進腰椎功能恢復。本研究結果還表明,治療后兩組患者PPDT與PPTO較治療前均明顯升高,且研究組升高較對照組更為顯著;壓痛閾主要用于評估身體不同部位的疼痛強度和范圍,能客觀地反映壓痛點的疼痛程度,可見加味腎著湯可有效提高壓痛閾,減輕疼痛癥狀。另外,治療后研究組患者各炎癥因子、脂肪細胞因子水平較對照組低;進一步說明了加味腎著湯可有效抑制炎癥反應,從而達到預防術后腰腿痛作用。

綜上所述,對寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后殘余腰腿痛患者應用加味腎著湯有助于抑制機體炎癥反應,緩解術后殘余腰腿痛,對促進患者腰椎功能恢復、提高生活質量有積極意義。