運用胡希恕六經八綱辨證理論探究經方治療血證的規律

易 苗,李 莉,姜自偉

(1.廣州中醫藥大學,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院,廣東 廣州 510405)

血證是一類出血性疾病的統稱,又稱“血病”“失血”,包括咳血、吐血、便血、紫斑等,均屬于血證范疇[1],相當于西醫學支氣管擴張咯血、消化道出血以及過敏性紫癜等疾病。中醫對血證的認識由來已久,積累了豐富的治療經驗,《傷寒雜病論》記載了多個治療血證的有效方藥,如黃土湯、芎歸膠艾湯等,一直沿用至今,臨床療效顯著[2-3]。胡希恕先生是現代著名的經方臨床家、教育家,率先提出了六經來源于八綱的論斷,并運用六經八綱辨證理論指導經方的臨床運用,取得了不凡的效果,治愈了諸多疑難病與危重癥[4]。本文運用胡老提出的經方六經八綱辨證理論,結合《傷寒雜病論》原文,總結經方治療血證的規律,以期為血證的中醫治療提供參考和借鑒。

1 胡希恕經方六經八綱辨證理論體系

不同于以臟腑經絡解釋《傷寒雜病論》六經的實質,胡老認為,六經來源于八綱。八綱中表、里(后增加半表半里)為病位,寒熱、陰陽、虛實為病性,其中寒必屬陰證,熱必屬陽證,虛實則互見于陰陽之中,虛寒為陰,虛熱為陽,實寒為陰,實熱為陽,因此,寒熱、虛實不離陰陽,病性可用陰陽進行概括[5]。無論疾病和癥狀發生什么樣的變化,其病位不離表、里和半表半里,病性不離陰陽,正如《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》所言:“漫言變化千萬狀,不外陰陽表里間”。具體而言,將三個病位兩個病性結合起來,即為人體患病的六種基本情況,將其命名為六經,即表陽證為太陽,表陰證為少陰,半表半里陽證為少陽,半表半里陰證為厥陰,里陽證為陽明,里陰證為太陰。因此,六經是由八綱升華而來,其可單獨為病,也可多處為病,出現合病、并病。

六經有較為固定的治則,如太陽病基本治則為發汗解表,但太陽病又有傷寒、中風之分,一為無汗,一為有汗,癥狀有所不同,選用發汗的方藥也應不同。對于六經合病或并病,也為此理,如太陽陽明合病,基本治則為解表清里,但表現的癥狀可能是太陽傷寒合并陽明津傷、口干高熱,也可能是太陽中風合并陽明里結、腹脹便秘等,其治療應選用不同的解表清里劑。因此,在判斷六經歸屬確定基本治則后,還需依據方藥的適應證選方治療。每個方藥都有較為固定的適應證,稱之為方證,胡希恕經方六經八綱辨證體系即是先辨六經,后辨方證,求得方證對應治療疾病的獨特理論體系。

2 經方治療血證重在癥狀反應

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》曰:“吐血不止者,柏葉湯主之。”“吐血,衄血,瀉心湯主之。”“下血,先便后血,此遠血也,黃土湯主之。”僅從條文來看,后世一些醫家認為經方治療血證是依據中醫病名辨病治療,吐血選用柏葉湯或瀉心湯,便血則用黃土湯等,從而陷入了誤區之中。胡老特別強調,經方辨證依據的是癥狀反應[6],無論是六經還是方證,均需通過人體患病后的癥狀反應進行判定。如六經提綱證“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”,出現口苦、咽干等半表半里陽證的癥狀,可判定為少陽證(病),又如“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,時腹自痛,自利益甚,若下之,必胸下結硬”,出現腹痛、腹滿等里陰證的癥狀,可判定為太陰證(病)。《傷寒論》第14條曰:“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。”而第31條曰:“太陽病,項背強幾幾,無汗惡風者,葛根湯主之。”兩者均為太陽病,均有惡風、項背強痛等癥狀,但依據有無汗出這一癥狀,可對桂枝加葛根湯與葛根湯方證進行鑒別,《傷寒雜病論》中此類例子比比皆是,有時僅一個癥狀不同,對應的方證就不同,由此可見,方證也是依據癥狀反應的不同進行相應的鑒別。對于經方治療血證而言,同樣也重在癥狀反應,臨證依據患者出血的量、色、質以及伴隨癥狀,結合舌脈征象,先辨六經歸屬,后鑒別方證,求得方證對應,才能達到止血的治療效果,而不是簡單依據出血部位就予以方藥。

3 經方治療血證的常見方證

3.1 清熱止血類方證 《普濟方》曰:“血得熱則妄行。”《景岳全書·血證》則曰:“血本陰精,不宜動也,而動則為病……蓋動者多由于火,火盛則逼血妄行。”歷代醫家多認為火熱迫血妄行是出血的重要原因,當以清熱止血為治療大法,經方中以瀉心湯為此類治法的代表方。瀉心湯由大黃、黃連、黃芩組成,具有瀉火解毒、涼血止血的功效,用于治療里實熱證導致的出血,應歸屬于陽明病方。臨證可見出血量多、勢急、質黏稠,顏色紫紅或鮮紅,伴有心煩失眠、口干咽燥、小便黃赤、大便秘結、舌紅脈數等癥狀體征。瀉心湯原方后的煎服法為三藥同煮,若患者無大便秘結且上焦熱盛,可效仿大黃黃連瀉心湯“麻沸湯漬之”的方法,以開水浸泡大黃后,再用其煎煮黃連、黃芩服用[7]。

經方中還有如黃連阿膠湯、白頭翁加甘草阿膠湯與豬苓湯等,雖原文未提及到血證的治療,但臨床均可用于治療里熱證導致的出血[8-10],六經歸屬當為陽明病方。然其中均加入阿膠,阿膠為強壯性補虛藥,有補虛止血之功,不似瀉心湯屬純陽明里熱實證,此三方更適用于失血較多兼有虛證的患者。另外,以上三方雖均為陽明病方,但方證各有側重,黃連阿膠湯癥狀突出于“心中煩不得眠”,而白頭翁加甘草阿膠湯兼有熱利,豬苓湯則多伴有小便不利等泌尿系癥狀,臨證應注意鑒別。

3.2 溫中止血類方證 與溫病學派以及其他時方相對不同的是,經方在治療熱證出血的同時,也重視里虛寒證在血證發病中的作用,常以溫中補虛收斂之法治療陽氣不足不能攝血而致的血證,代表方如柏葉湯。柏葉湯原方包含柏葉、干姜、艾葉與馬通汁,現多用側柏葉炭、炮姜,且臭穢難服的馬通汁常用赤石脂替代,胡老更喜加阿膠,全方藥少力專,專攻溫中收斂、補虛止血,當屬里虛寒證的太陰病方。臨床可見患者出血顏色暗淡,質清稀,伴有畏寒肢冷、小腹冷痛、大便溏薄、小便清長、舌淡脈沉等一派里虛寒征象,當用柏葉湯治之。

除此以外,經方中桃花湯、四逆湯、四逆加人參湯也常用于里虛寒證出血的治療。《傷寒論》第306條曰:“少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。”本條雖冠以少陰病,實為少陰表證二三日至四五日后傳內,出現腹痛、下利、便血等里虛寒證,當屬太陰病,因此,血證伴有腹痛、下利或便血屬里虛寒證者,多為桃花湯方證。四逆湯為回陽救逆第一方,適用于失血過多而致陽氣暴脫、四肢逆冷、脈微欲絕的里虛寒出血重癥患者。《傷寒論》第385條曰:“惡寒脈微而復利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之。”本條文原指里虛寒下利過甚,出現里虛寒兼有津血虧虛的證候,當用四逆加人參湯治療。中醫認為津血同源,下利與失血同為機體津血丟失的過程,臨證若出血日久,也可形成津血虧虛的里虛寒類血證,同樣當用四逆加人參湯溫中攝血,益氣生津。

3.3 寒熱錯雜類方證 如上文所述,寒熱均是血證發生的因素,以此推斷,寒熱錯雜也可導致血證的發生,經方中有一類方藥即是為此而設,該類方證以黃土湯為代表。許多學者認為黃土湯適用于脾陽虛失于固攝導致的血證,方中生地黃、黃芩作用乃為制約附子、白術的溫燥之性,并兼以止血之用。筆者認為這對于黃土湯方證的解讀存在一定的誤差,古語有云:“中醫不傳之秘在于量。”黃土湯原方生地黃、黃芩、附子、白術用量均為三兩,重用生地黃、黃芩不僅會耗傷脾陽,而且若生地黃、黃芩真為制約術附溫燥所設,不應當與附子、白術用量等同,不符合佐藥的用量特點。因此,黃土湯治療血證當是清熱涼血與溫陽止血并舉之法,六經應歸屬于寒熱錯雜的半表半里厥陰病方。方中附子、白術、灶心土溫陽收斂止血,生地黃、黃芩清熱涼血止血,阿膠、甘草補虛止血,而病入半表半里,多因胃氣不足,氣血津液虧虛不能抗邪所致,故半表半里證多有虛證存在,如小柴胡湯方中運用人參、大棗、甘草健胃滋津液,徐靈胎曾說:“小柴胡湯之妙在人參”,即為此理。黃土湯中重用附子、白術、生地黃、阿膠等補虛藥調和寒熱止血,也從側面說明了黃土湯當屬于半表半里厥陰病,臨床血證伴有口干心煩、失眠、痤瘡、畏寒肢冷、腹瀉便溏、舌紅脈沉或舌淡脈細數等上熱下寒或寒熱錯雜虛證時即可考慮運用黃土湯。

值得一提的是,婦科血證見寒熱錯雜者也可考慮運用溫經湯,溫經湯中桂枝、吳茱萸散寒,牡丹皮、麥冬清熱,阿膠、人參補虛止血等,也屬寒熱并用止血之法,臨證用于婦科血癥療效較佳[11-12]。然溫經湯中有當歸、川芎等化瘀止痛之品,常見痛經或小腹疼痛等癥狀,黃土湯方證則多無疼痛,臨證應注意鑒別。另外,現代藥理研究證實,溫經湯中吳茱萸有一定抗血小板聚集的作用[13],臨證治療血證時劑量不宜過大。

3.4 祛瘀止血類方證 瘀血又稱惡血,胡老亦稱其為血毒,瘀血阻滯體內,血液不能歸經,溢出脈外形成血證。瘀血既是導致出血的原因,也是出血形成的病理產物,二者互為因果,來回往復,形成惡性循環,故而血瘀證是血證形成與治療的重要一環。《傷寒雜病論》中記載了諸多以活血祛瘀為大法治療血證的經方,臨證可見患者出血顏色紫暗或夾有血塊,伴有疼痛,面色黧黑、肌膚甲錯、舌質暗淡或有瘀斑,但六經歸屬與方證仍需鑒別,以下分述之。

3.4.1 芎歸膠艾湯、桂枝茯苓丸方證:《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》曰:“婦人有漏下者,有半產后因續下血都不絕者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之。”“妊娠六月動者,前三月經水利時,胎下血者,后斷三月下血也。所以血不止者,其癥不去故也。當下其癥,桂枝獲苓丸主之。”以上條文記載了瘀血導致婦科各種血證的證治,其中有芎歸膠艾湯與桂枝茯苓丸方證的不同。《神農本草經》中謂生地黃有“逐血痹”之功,現代藥理也證實生地黃確有一定的祛瘀功效[14-15]。芎歸膠艾湯重用生地黃四兩涼血祛瘀、養血止血,并以當歸、川芎強壯補血、祛瘀止血,阿膠、甘草、芍藥補虛養血止血,適用于陽明里熱夾瘀伴有虛損之血證。桂枝茯苓丸則用茯苓血水同治,利水以活血,桃仁、赤芍、牡丹皮化瘀止血,桂枝解表降沖,用于血瘀伴有表證或氣上沖的實證出血。若患者水飲較重,或無表證氣沖,或兼有血虛,可改用當歸芍藥散。此外,上文提到的溫經湯也可歸屬于祛瘀止血類方證,但溫經湯為厥陰病寒熱錯雜兼血瘀之證,臨證需相互鑒別。從以上論述可知,僅婦科下血,仲景就設立了多個方證,體現了《傷寒雜病論》中“觀其脈證,隨證治之”的辨證施治思想,進一步說明了經方治療血證不是僅依靠出血部位進行選方。當然,上述芎歸膠艾湯等經方不限于婦科血證的治療,其他血證只要六經、方證對應,即可用之,如胡老運用芎歸膠艾湯治療口唇術后出血不止、尿血等[16],皆為臨證范例。

3.4.2 抵當湯、桃核承氣湯方證:《傷寒論》第237條曰:“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。”陽明實熱與血搏結,日久成瘀,血不歸經,可出現黑便、便血或紫斑等癥狀,并由于火熱瘀血上攻心腦,常有“喜忘”或桃核承氣湯條文中“其人如狂”等神志異常改變,宜用抵當湯治療。與芎歸膠艾湯治療陽明里熱夾瘀伴有虛損之血證相反,抵當湯方證為陽明里熱夾瘀的純實證,不用生地黃養血清熱,改用大黃清熱瀉火止血,也不用當歸、川芎補血化瘀,而用桃仁、水蛭、虻蟲逐瘀通經止血,是中醫通因通用治法的代表。若熱重于瘀或伴有氣上沖者,可用桃核承氣湯。值得一提的是,抵當湯與桃核承氣湯方證的出血部位不限于下焦,由于熱瘀上攻心腦,臨床許多學者將其用于腦出血的治療,取得較好療效[17-18]。由此可見,中醫雖將腦出血歸為“中風病”范疇,但在臨證中不必拘泥,也可借鑒血證的治療方法。

4 小 結

胡希恕先生研究《傷寒雜病論》多年,運用八綱理論解釋六經,胡老所做《傷寒的六經論治與八綱的關系》報告,被認為是解決了“歷代醫家缺乏論述的難題”。胡老所提出的經方六經八綱辨證理論,在臨證中可化繁為簡,尤其是對于疑難病的治療有其特殊的優勢。血證是中醫急癥、重癥中的疑難病之一,為研究經方治療血證的規律,本文運用胡老的六經八綱辨證理論進行了相應探討,現總結如下。

首先,經方治療血證不是依據血證中的各類中醫病名,如“吐血”“紫斑”等,更不是依據血證所對應的各種西醫疾病,如“支氣管擴張”“過敏性紫癜”等,出血部位也只能作為其中的一個辨證依據,經方必須根據患者出血的癥狀反應,先辨六經,后辨方證,才能夠準確做到辨證施治,方證對應,即可取得佳效。其次,經方中血證的病位主要體現在里和半表半里,病性有寒熱、虛實之分,六經多歸屬于陽明、太陰與厥陰。太陰病多用干姜、炮姜、赤石脂、灶心土、艾葉等溫中強壯、收斂止血,虛脫者以附子溫陽補虛,多用四逆輩方。陽明熱證偏于實者多用大黃瀉火止血,偏虛者多用生地黃養血清熱止血。厥陰為半表半里,多有虛證,故以附子、生地黃等強壯藥調和寒熱,伍以阿膠增強補虛止血之力。再者,經方認為瘀血是血證的主要病理產物,實證者多用桃仁、牡丹皮、水蛭等逐瘀攻積止血,通因通用,虛證者多用當歸養血化瘀止血而不傷正。總的來說,仲景治療血證依據寒熱、虛實、陰陽以及病位的差異予以不同的方藥,進一步證實了胡老提出的六經來源于八綱的準確論斷,也說明運用六經八綱辨證探析經方治療血證的規律是正確的方法,而上述組方用藥規律也為后世治療血證提供了借鑒。

當然,經方治療血證不限于本文所述方證,另有柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸、小建中湯等,原文未曾提及出血的治療,但臨證六經相符,方證對應就可運用。另外,對于一些如上消化道出血等危急重癥,運用現代西醫止血手段是必不可少的,經方在協同西醫藥物或介入止血,以及加快外科手術術后恢復、治療術后并發癥等方面,均有其獨特的優勢[19-21],值得今后進一步深入探討。