《張簡齋醫案》從奇經八脈論治月經病探析

柯婧怡 張工彧 陳 璇

（南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，江蘇南京 210023）

婦科經帶胎產的病理，與臟腑功能異常、氣血不調、沖任督帶失司等有密切聯系[1]。由于女性生殖生理的特殊性，臟腑功能失常、氣血失調可損傷沖任督帶，引起胞宮出現經帶胎產等病[2]。李時珍在《奇經八脈考》中言：“蓋正經猶夫溝渠，奇經猶夫湖澤，正經之脈隆盛，則溢于奇經。”[3]1奇經八脈功能正常亦可反映出十二正經氣血之充盈。葉天士在論治月經病時亦擅長使用奇經理論，“思經水必諸路之血，貯于血海而下。其不致崩決淋漓者，任脈為之擔任，帶脈為之約束。綱維蹺脈之擁護，督脈以總督其攝”[4]。

張簡齋（1880—1950）是金陵名醫，當代金陵醫派的奠基人，有“南張北施（施今墨）”之稱。張氏出身中醫世家，三代行醫，師承孟河醫派，融匯諸家學說，形成自己獨特的學術見解，擅長治療內外婦兒諸科雜病。《張簡齋醫案》[5]中共有婦科病證90例，其中月經病56例。《張簡齋醫案》中多處提及奇經、沖任、奇經八脈、陽維脈、陰維脈等，反映出簡齋先生不僅擅長臟腑氣血辨證，亦崇尚調補奇經。本文收集整理《張簡齋醫案》中涉及從奇經八脈論治月經病的醫案，采用案例分析法以探析其論治月經病的特點。

1 沖任虧虛，以溫法治之

《素問·上古天真論》言：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，點明了沖任脈與月經的關系。臨床觀察可知，月經病中沖任合病較為多見。沖脈具有調節十二經氣血、主生殖、調節氣機等功能，與腎、肝、胃關系密切。沖脈實證，由于沖脈氣機上逆，多見逆氣或里急，可癥見嘔逆、咳嗆、喘逆、少腹拘急疼痛、胸脘疼痛等。沖脈虛證，血海虧虛，多見經量減少、經期延遲甚則閉經等血虛諸癥[6]。《難經·二十九難》[7]16中記載：“任之為病，其內苦結，男子為七疝，女子為瘕聚。”任脈為病，可見痛經、閉經、妊娠腹痛等癥。

《張簡齋醫案》王右案載：“沖任不和，月事不調，過縮不一。行時以及先后腹俱作痛。腰肢酸楚。色黑夾塊，量少”[5]166，此案可見沖脈氣逆血瘀，簡齋先生治療予“調沖任，和氣血”之法。方選黃芪建中加當歸湯益氣生血、調中助運，合柴胡疏肝散加減疏肝和胃、助運理氣，佐以桑寄生溫補沖任，使血海充盈。嚴右案載：“氣虛血少，沖任作用失司，灌輸不及。經越兩月方見，色淡量少，腹痛，脈小”[5]164，此案沖任脈氣血虧虛證，治以“益氣生血，佐以調化”，方選黃芪建中加當歸湯益氣生血，調中助運，合二陳湯健脾理氣，助運后天之精，佐以姜炭溫經回陽通脈，酸棗仁養血生津。楊右案載：“心脾二陽不足，蒸化力弱，影響沖任分泌……見時腹痛，神倦納少，近日大便常澹，脈小”[5]164，可知沖任陽虛，治療上簡齋先生直言予“溫和助氣，以資生化，徒云補血無益”。方用桂枝湯溫陽化氣，二陳湯加減燥濕健脾，加辛甘溫潤之巴戟天、桑寄生溫補沖任陽氣，當歸活血補血。

在《張簡齋醫案》中可見沖任為病，沖任虧虛，氣行不暢，脈道瘀滯，臨床中以虛為主，兼有實證或虛實夾雜。婦女多見腰膝酸軟，月經愆期量少，色紫暗夾塊，甚至閉經，腹部有瘕聚癥積。簡齋先生擅長“以法類證”，治療予“溫法”為主，是以溫和助陽之品達到溫經散寒、養血活血之效。具體如：辛通溫散法、調中法、益氣生血法，多選黃芪建中加當歸湯、柴胡疏肝散、二陳湯、桂枝湯加減，其中當歸、川芎補沖脈之血，巴戟天充盈沖脈之氣，桑寄生溫補沖任等。

2 督脈陽虛，以和法治之

沖任督三脈一源三歧，皆起于胞宮，月經病中沖任督三脈合病較為多見，臨床中督脈陰血虛、陽虛證頻發。《素問·骨空論》云：“督脈為病，脊強反折。”督陽虛損，固攝失司，易表現為腰腿部酸痛如墜等癥狀。

如簡齋先生治療童右案：“經事過時而至。行先乳房作脹，腰腿酸楚。既見量少，色黑，腹脹不痛。脈弦小”[5]162，此案癥見督脈陽虛寒凝，治以“溫通和營”，方選桃紅四物湯合芎歸膠艾湯加減，配合巴戟天溫腎壯督。又如忻右案：“經事淋漓四旬未凈，色濃量多，腹或微痛，腰酸，脈弦小數”[5]164，此乃奇經陰損而致陽氣上浮，氣郁化火，迫血妄行所致，當取通陽攝陰之法，以養陰清熱為主，少佐溫養之品，方選四物湯和營養血，二陳湯健脾理氣，丹皮炭、梔子炭、藕節炭清熱涼血，桑寄生固澀奇經。另一童右案：“經行已三日，色黑量少。腰酸腹脹。頭眩”[5]163，顯示其陰血虧虛為主，陽氣浮越出現頭眩，治療予“疏化和營調經”，方選柴胡疏肝散合越鞠丸理氣通絡，當歸、澤蘭活血調經，桑寄生溫陽通督。王右案：“風木內乘，上則頭眩耳鳴，下則帶多，腰楚，頰車時作酸痛，大便三日未解，脈虛弦”[5]178，本案久病陰氣不足、陽氣浮越，出現督帶陰虛陽亢，上亢下虛，治以“和養攝化”。方選二陳湯化裁健脾燥濕止帶，四物湯和營養血，加羌活、防風祛風通絡，加天麻、白蒺藜、池菊、蛤殼平抑肝陽。

在《張簡齋醫案》中督脈為病，以陰血虧虛、陽虛多見，婦女臨床多見肩背腰脊部酸楚脹痛、小腹墜脹冷痛、脊背冷感明顯等癥。簡齋先生針對此病多予“和法”為主，通過和解或調和手段以消除病邪。具體方法如：溫通和營法、疏化和營法、和養攝化法，多選用四物湯、桃紅四物湯、芎歸膠艾湯、柴胡疏肝散、二陳湯化裁，配合桑寄生溫陽通督、巴戟天溫腎壯督等。

3 帶脈失約，以固法治之

《奇經八脈考》中李時珍引楊上善言：“帶脈總束諸脈，使不妄行，如人束帶而前垂”[3]99，引《黃帝內經明堂》言：“帶脈二穴，主腰腹縱，溶溶如囊水之狀，婦人少腹痛，里急瘈疭，月事不調，赤白帶下，可針六分，灸七壯。”可知帶脈出現弛緩，提攜功能失常，容易導致月經失調，經血崩漏妄行。崩漏妄行與任脈、帶脈功能失常關系密切。

初期帶脈失約，沖任不固，日久致陰氣不足、陽氣浮越，出現沖任陽虛之癥，當治以“益氣以培生陽，溫攝以固下真”[4]。因此沖任督帶氣陷不固者，當治以升陽固攝。謝右案：“經漏月余之久，色鮮，腹部雖無所苦，頭腦卻覺眩痛，心悸亢進，脈象虛弦”[5]161，簡齋先生考慮“有年下虛，氣失固攝”。治療上予“補固，佐以鎮攝”，方選補中益氣湯加減，配合黨參炭、蒲黃炭、地黃炭止血化瘀，茯神、酸棗仁寧心安神，阿膠生精補血，桑寄生、震靈丹補脾腎固沖任，牡蠣、龍骨、龍齒先煎以重鎮下達、潛陽固攝。簡齋先生在治療湯右沖任不足案時，因患者“平素經行不一，日前涌見如崩，經治較減。心悸，腰痛，脈弦小”[5]159，考慮帶脈失約，“沖任奇脈不足，氣失固攝之能”。治以“益氣攝血”，予當歸補血湯益氣補血，加上阿膠血肉有情之物填補奇經，配合地黃炭、蒲黃炭、黑姜炭止血化瘀，茯神、酸棗仁寧心安神，二陳湯健脾助運。服藥后癥狀大減，仍有“肝胃未和，脘悶納呆，間時作嘔，脈虛弦”，治療繼續原法，加用吳茱萸疏肝和胃，黍米、谷芽先煎以顧護脾胃。

張簡齋先生博采葉香巖等吳門醫派之所長，在其治療病案中亦有所體現。《葉天士醫案》曰：“滋填陰藥，必佐介屬重鎮。”[8]李右案中“高年腹痛漏經，連服溫固奇經，佐以和胃之劑，諸證大減，痛平八九，紅止，仍有少量白液，納食稍甘，脈弦亦和”[5]157，對于下焦陰虧、奇經不固之證，簡齋先生點明“藥既應手，治循前法”。治療上予四物湯養血活血，鱉甲滋陰，牡蠣潛陽，龜鹿二仙膠調補奇經，補養陰陽精血。同時佐以二陳湯、黍米、谷芽健脾和胃，川楝子疏肝理氣。

在《張簡齋醫案》中帶脈為病，帶脈失約，血不循經，而至下脫，發生崩漏。臨床中多見婦女以崩漏為主癥。簡齋先生治療多以“固法”為主，是鞏固、牢固之意。具體如：益氣攝血（固攝法）法、溫固奇經法，多選用四物湯、龜鹿二仙膠、補中益氣湯、當歸補血湯加減，其中阿膠生精補血，桑寄生、震靈丹補脾腎固沖任，牡蠣、龍骨、龍齒固托帶脈，鱉甲補養沖脈之血，吳茱萸填補沖脈之氣，等等。在以上幾個醫案中體現了張簡齋先生晚年形成的煎藥特色：黍米、谷芽或牡蠣、小麥等先煎取汁代水煎藥，以顧護脾胃。

4 維脈失衡，以溫法治之

《難經》之“陰維為病苦心痛”[7]16，“心痛”是指胃脘胸腹部位多種病癥的概括。陰維脈為病，苦人體里、陰之病痛[9]。“陽維為病苦寒熱”這一病候，是三陽經所共有的病癥。陽維起于諸陽之會，它聯絡各陽經通向督脈，所以陽維可主三陽經的寒熱病癥[9]。

陰維脈聯絡各陰經通向任脈，任脈疾病亦會反向影響陰維脈氣血流通，在月經病中表現的癥狀以腹痛、腹脹多見。張簡齋先生治療痛經以溫法為主，兼以疏和。徐女案中“經以時下，左腹作痛，久久不已，經前尤甚，經后稍減，甚則牽及右腹，痛處脹而且硬，脈沉弦”[5]158，方選疏肝理氣、活血止痛之柴胡疏肝散加減，桂枝湯溫陽和營，佐以巴戟天溫補奇經。在“奇經八脈不足，固攝無權”的彭右案中，簡齋先生指出“經事當凈之年，去歲突然涌崩。繼則緩，漏不止。昨服藥后，紅見較多，腹部脹墜且痛，牽及后陰，更衣墜迫，脈虛弦。擬以葉氏溫調奇經法”[5]160，予膠艾湯合四物湯養血和營，四烏賊骨一藘茹丸益精補血、止血化瘀，牡蠣、震靈丹滋陰潛陽、調補沖任奇經，輔以小茴香理氣通絡，菟絲子補益肝腎。

陽維脈維絡諸陽經，維護調節一身衛氣之循行，若體虛氣血久虧導致陽維脈虛，出現衛氣溫煦功能失常，可表現為惡寒發熱外感熱病或寒熱往來等表證[10]。葉天士將久病氣血虧損或產后體虛苦寒熱者，歸于陽維病。在徐右案中“經閉年余，肢體羸瘦，脘脅胸腹不時串痛，大便溏結不一，間時蒸熱，夜臥自汗，脈細小有數意”[5]179，簡齋先生直言患者是“干血房之象”，故出現衛表不固諸癥，需“補氣養陰”。治予益氣補血之黃芪建中加當歸湯，配鱉甲滋陰，牡蠣潛陽斂汗，小麥益氣止汗，銀柴胡清虛熱，桑寄生補益肝腎，合歡皮安神寧心，佐以橘絡行氣通絡。蕭右案中“產后四月，維虛沖弱，為熱為咳。經治小愈，未久稍感寒熱，又復腰酸。昨晚自汗，脈小數”[5]173，治予調和營衛法，治療予益氣補血黃芪建中加當歸湯，配鱉甲滋陰，銀柴胡清虛熱，桑寄生補益肝腎，沙參益氣養陰，桔梗宣肺止咳，首烏藤安神活血，佐以橘絡行氣通絡。

在《張簡齋醫案》中維脈為病，簡齋先生治療陰維脈以“溫通法”為主，陽維脈以“養法”為主，是供給、保護之意。具體方法有：調和營衛法、補氣養陰法、葉氏溫調奇經法（海腥潤養法），方選柴胡疏肝散、黃芪建中加當歸湯、膠艾湯、四物湯、四烏賊骨一藘茹丸加減，其中黃芪、白芍、桂枝為陽維脈主藥，當歸、川芎為陰維脈主藥。

5 蹺脈痹阻，以疏法治之

蹺脈為病，陽氣不入于陰蹺則見不寐，陰氣不出陽蹺則見嗜睡。王叔和《脈經》曰：“寸口脈前部左右彈者，陽蹺也。動苦腰背痛，叉為癲癰僵仆羊鳴，惡風偏枯、痹、身體強”，提示蹺脈為病，肢體活動不利與其關系密切。

陸右案：“平素經事不準，則先腹脹，四心作熱，大便常艱。近因下焦受風，遍身骨節酸痛，夜寐不實，頭眩，脈沉小而濡”[5]162，可見陽氣氣盛，營陰不足，陽不入陰，治以“疏和托化”。方選疏風和解九味羌活湯加減，配合黃芪益氣固表，熟地黃、當歸、白芍滋養營陰，桑寄生補肝腎、祛風濕，白蒺藜平肝潛陽。杜右案中“一身悉痛，連及頭部，肌膚若有蟻行，腹內動氣，不痛，肌膚消削，心悸，失眠，便結而難，經停帶多”[5]166，考慮患者“氣貧血弱，濡布不及”。治療上予益氣補血四物湯合玉屏風散加減，配合天麻平肝潛陽，茯神、酸棗仁寧心安神，阿膠珠養血填精，桑寄生補益肝腎，穞豆衣滋陰益腎，桑枝祛風通絡，火麻仁潤腸通便。

在《張簡齋醫案》中蹺脈為病，陽蹺脈多以“疏和托化法”為主，陰蹺脈多以“益氣補血法”為主，常選用九味羌活湯、四物湯、玉屏風散化裁。

6 結語

《張簡齋醫案》中涉及治療婦科病的醫案多次提及“沖任”“奇經八脈”“維脈”“奇經”等，葉天士言“肝腎一病，必留連及奇經八脈”，根據奇經隸屬不同臟腑及其臟腑功能表現，簡齋先生多從肝、腎、脾胃入手，擅長使用溫法、和法、固法、養法等，兼顧不同奇經病變癥狀使用相應藥物通補奇經。婦人氣血失調是月經病的重要病機，從以上列舉的醫案可以看出，簡齋先生在治療月經病時更多以調補沖任氣血為主，多選用黃芪建中加當歸湯、四物湯、柴胡疏肝散等益氣養血、疏和調氣，同時靈活選用奇經八脈歸經專藥填補奇經。本文從奇經八脈在月經病中的病理反應來探討張簡齋先生辨治婦科疾病中調補奇經的用藥特點，望提供新角度以助提高臨床實踐水平。近年來女性婦科疾病普查中顯示目前月經病發病率位居前列，中醫在月經病的治療方面有其獨特的經驗和優勢，不同醫家對治療月經病的臨證思路、辨證規律及治法方藥都有其價值。本文探討張簡齋在治療月經病上的治療特色，以期為臨床提供新的思路。