基于“風火相煽”理論分期辨治亞急性甲狀腺炎思 路 探 析

郭嘉怡 陳子泮 黃延芹 崔云竹

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250014）

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎，是一種與病毒感染相關的自限性甲狀腺炎癥[1-2]，臨床主要表現為甲狀腺腫大觸痛、紅細胞沉降率（ESR）增快、攝碘量降低等[3]。西醫早期治療以非甾體類抗炎藥為主，病情重者以糖皮質激素為主，總療程一般不少于6～8周，過快減量、過早停藥易致病情反復[4]。SAT可歸屬于中醫學“癭瘤”“癭腫”范疇，中醫分型分期論治本病療效明顯，優勢突出。筆者結合臨床經驗，認為外感風邪與內郁火毒的相互作用是SAT的病機關鍵，本文試從“風火相煽”理論論述SAT內外合邪致病機理，并根據風邪火毒變化態勢來探討SAT的中醫分期治療。

1 “風火相煽”的病理內涵

“風火相煽”為中醫臨床常用術語，一般指急性熱病期，高熱所致神昏驚厥的現象。多為熱邪過剩，火熱燔灼肝經，肝風內動，風借火勢，火借風威，煎灼陰液，終致氣陰兩傷[5]。故風火相煽多見于中風、眩暈等肝陽上亢、風火上擾之證[6]。筆者根據臨床經驗并進行了文獻剖析，認為“風火相煽”病理內涵較為豐富，不可一概而論。如《脈訣乳海》[7]有云：“大則為火，實則為火有余，滑則為痰，火有余則熱，熱則生風，風火相煽，則痰隨火上關前陽部也。心居膈上，亦陽位，舌為心之外應，陽部而見實大且滑之脈，則風火生痰，窒塞心竅，故舌因之而強也”，此謂實證火熱有余，熱而生風，風火相煽化痰，痰濁壅滯心脈而致舌強。唐容川[8]曰：“此言諸瘡，或血分凝結阻滯其氣，氣與血爭則痛；或血虛生熱，兼動風氣，風火相煽則癢”，此謂血虛化火生風，風火相煽而致瘙癢。鄭欽安在《醫理真傳》[9]中有云：“消癥生于厥陰，風木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風火相煽，故生消渴諸證”，此謂厥陰風木在下，厥陰心包在上，肝風與心包之火相互燔灼，共成消癥[10]。由此可見，風火相煽病理特點復雜，肝氣郁結、肝陽上亢、痰熱壅滯、陰虛、血虛均可化火生風，導致風火相煽。

2 風火相煽是SAT發病機制的理論依據

2.1 外感風邪為誘因 風為陽邪，易襲陽位，且具有升發向上的特性，故風邪多易侵襲機體上部、肌表。《醫方集解·發表之劑》有云：“高巔之上，惟風可到。”[11]甲狀腺居于人體高位，位置表淺，易受風邪侵襲，故甲狀腺受邪常與風邪密切相關。風邪首犯肺衛，咽喉為肺之門戶，甲狀腺位于咽喉部，故風邪易侵襲甲狀腺，可見咽癢咽痛、咳嗽、甲狀腺疼痛。風性主動，其致病之病位常游走不定，故SAT具有“動”的臨床表現，疼痛常由一側轉移到另一側，且常向頸部、頜下、耳后放射。風性輕揚開泄，風邪侵襲肌表，皮毛腠理開張，出現惡風、發熱、汗出。這些癥候又與SAT上呼吸道感染癥狀相應。因此，SAT早期外感風邪特征明顯，外感風邪為SAT發病主要誘因。

2.2 肝郁化火為發病根本 甲狀腺位于肝經循行之處。《靈樞·經脈》載：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。”生理上，肝為風木之臟，性喜升發，能維持機體正常生理功能。甲狀腺屬于人體最大的內分泌腺體，其合成的甲狀腺激素具有促進機體正常生長發育、調節各器官系統功能、促進新陳代謝等作用。肝主疏泄，喜調達而惡抑郁，故凡精神情志之調節，均與肝密切相關。甲狀腺分泌的甲狀腺激素可有效提升神經系統興奮性，進而影響機體情緒。因此，中醫所言之“肝”與甲狀腺生理上密切相關[12]。病理上，一則肝氣郁結，久郁易化火；二則肝氣郁結，疏泄功能失常，氣血津液運行遲緩，可見痰凝、氣滯、血瘀交阻頸前，郁而化火。《黃帝素問直解》[13]言：“諸痛癢瘡，皆屬于火”，是故痰凝、氣滯、血瘀郁而化火，肝氣久郁化火均可見頸前疼痛、異物感，疼痛可隨肝經循行部位而轉移。由此可見，肝氣郁而化火為SAT的主要病機。

2.3 風火相煽，合而為病 從SAT發病機制及病理特點來看，其病機為外感風邪兼內有郁火，外風與內火相合，風火相煽，最終聚于甲狀腺部位起病，兩者缺一不可。風與火皆為陽，其性炎上，風火兩邪交于體內，一易化燥傷陰產生溫燥之邪；二可使內伏之郁火化熱生風，導致肝陽上亢無制；三易擾亂心神，使機體神無所主。最終風借火勢，火借風威，風愈烈則火愈旺。甲狀腺毒癥期，甲狀腺濾泡內甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質一時性釋放入血[14]，即可表現為高熱、情緒亢奮等甲亢癥狀，符合SAT風火相煽、熱毒熾盛的病理特點。

3 從風邪火毒態勢論SAT分期治療

3.1 外感期——風邪盛為態，郁火動為勢 SAT外感期，風邪侵襲機體，往往出現上呼吸道感染的前驅癥狀，如發熱、怕冷、出汗、肌肉酸痛、疲倦、咽喉疼痛等，而無甲狀腺特異性指征。實驗室檢查可提示甲狀腺功能無明顯異常，ESR加快、C反應蛋白（CRP）升高[15]。從風邪火毒轉化態勢而言，外感期以風邪盛為主要狀態，風邪上侵頭面頸部，出現惡寒、發熱、咽喉干癢等表證表現，后循肝經入里，可引動內伏之郁火。此時風邪雖盛，但病位尚淺，故主要治療原則為疏風散邪、清熱散火，方選銀翹散加減。方中重用甘寒芳香之金銀花以辛涼解表、清熱解毒；連翹苦寒，可散結消腫；薄荷辛涼解肌、宣散風熱，伍以辛溫之淡豆豉、荊芥，此二者雖為辛溫之品，但辛而不烈，溫而不燥，反佐用之，可增辛散透表之力；牛蒡子、桔梗宣肺化痰，兼有利咽功效，可減輕甲狀腺疼痛癥狀；竹葉、蘆根透熱生津，可防風邪溫燥傷陰；甘草調和諸藥，兼有清熱解毒功效。若患者兼有煩躁易怒、頭暈眼脹等肝火旺盛癥狀，可酌情加用梔子、菊花；熱勢較重可酌加石膏、黃連以加強清熱之力。現代藥理研究顯示，銀翹散中的總黃酮類成分對病毒感染性疾病療效甚佳[16]，連翹中的連翹苷類也有解熱鎮痛、消炎的作用，可緩解因炎癥導致的發熱及甲狀腺部位疼痛[17]。通過對內生致熱原致熱家兔體溫的研究，杜力軍等[18]發現銀翹散對內生致熱原有明顯的抑制作用，且見效快，可在短時間內達到解熱鎮痛抗炎效果。

3.2 內傷期——風火相煽為態，兩邪交爭為勢 SAT內傷期以外感風邪入里，引動內伏之郁火，風火相煽為主要狀態，患者實驗室檢查多提示ESR明顯加快，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）升高，促甲狀腺激素（TSH）降低，機體出現甲狀腺功能亢進的征象。此期甲狀腺濾泡逐漸被破壞，濾泡中儲存的甲狀腺激素進入血液循環，導致甲狀腺功能增強[19]。風邪善行數變，且風為百病之長，最易兼他邪合而傷人[20]。風邪入里，風火兩邪膠著，風借火勢，火借風威，風火相煽，可見頸前腫痛加劇，伴有高熱、情緒亢奮、心煩易怒、胃脘嘈雜、難以入睡、大便次數增多等高代謝癥候群，舌象可見舌紅、苔黃膩。故內傷期主要治療原則為清熱解毒、宣透風邪，方選普濟消毒飲加減。方中黃芩、黃連清熱瀉火，驅上焦結聚之火毒；牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶疏散風熱；玄參、板藍根、馬勃、桔梗解毒利咽；升麻、柴胡宣透風邪，兼為肝經引經藥，可引藥上行達甲狀腺病變處以增藥效；陳皮理氣散邪；甘草調和諸藥。若頸部疼痛較甚，可酌情加用延胡索、川芎；情志不舒，加百合、合歡花；肝氣犯胃，加山楂、麥芽。全方藥效和調，風火同治，臨床每多驗效。現代醫學動物實驗及病理學研究結果表明，方中黃連、黃芩、連翹等具有廣譜的抗菌、抗病毒作用，對柯薩奇病毒、腺病毒等抑制效果顯著，并可通過加強白細胞吞噬作用，進一步增強機體免疫功能[21-23]。

3.3 恢復期——風火漸衰為態，氣陰兩傷為勢 SAT恢復期以風火邪氣漸衰為主要狀態，實驗室檢查示ESR、CRP、血常規指標等均恢復正常。進入血液的甲狀腺激素逐漸被消耗，FT3、FT4 下降，TSH上升，患者可出現一過性甲狀腺功能減退，之后甲狀腺功能可逐漸恢復正常，也有部分患者出現與甲狀腺細胞嚴重炎癥性破壞相關的永久性甲狀腺功能減退[24]。此時機體因風火邪氣纏綿日久，壯火食氣，邪氣也逐漸衰退，終致氣陰兩傷。此期患者甲狀腺腫痛減輕或消失，常伴有乏力體倦、氣短懶言、咽干口渴、舌淡紅、苔薄白、脈沉細等癥狀，主要治療原則為益氣養陰、疏肝解郁，方選生脈散合小柴胡湯加減。方中易大補之人參為平補之黨參，與麥冬、五味子三藥合用，以平補元氣、養陰生津；柴胡、黃芩和解少陽、透邪外出；清半夏燥濕化痰；生姜、大棗固護正氣；炙甘草清熱解毒、調和諸藥。考慮患者兼有痰凝、氣滯、血瘀交阻頸前，故加用重樓、連翹、夏枯草等散結消腫。若患者兼有陽虛癥狀，可加用小劑量升麻以升陽舉陷，又可引藥上行，宣透邪氣。現代研究認為，生脈散具有抗炎、提高機體免疫力的作用，可有效緩解SAT恢復期心悸、口干口渴、汗出、疲倦等癥狀[25]。

4 驗案舉隅（崔云竹主診）

丁某，男，38歲。2021年11月17日初診。

主訴：頸前部腫大伴雙側疼痛1月余，加重3 d。患者平素工作壓力較大，經常熬夜加班，近期因家庭矛盾導致情緒欠佳。1個月前感冒后右側頸部出現灼燒感伴疼痛，后左側頸部出現同樣癥狀，伴有眼睛、頭部脹痛，心情急躁易怒，胸悶心慌，小腿水腫。近3 d頸部疼痛加重，同時伴有高熱癥狀，自服頭孢地尼膠囊癥狀無明顯改善。刻下：頸前部腫大伴疼痛，咽部異物感，兩側頭部及雙眼脹痛，情緒易急躁，高熱汗出，納可，眠差，入睡困難，大便質溏，次數增多，日行4～5次，小便調，舌紅、苔黃膩，脈弦。觸診：甲狀腺Ⅱ度腫大，兩側壓痛，扁桃體腫大。查ESR：52 mm/h；甲狀腺功能：FT3 9.46 pmol/L，FT4 32.2 pmol/L，TSH 0.012 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（aTG）79.3 U/mL。甲狀腺彩超示：甲狀腺雙側腫大，質地欠均勻，實質內部有低回聲區，形狀不規則，病灶周圍存在豐富血流信號。西醫診斷：亞急性甲狀腺炎，甲狀腺結節；中醫診斷：癭腫（熱毒結聚證）。治法：清熱解毒，宣透風邪。方選普濟消毒飲加減。處方：

黃芩15 g，黃連9 g，桔梗15 g，板藍根15 g，連翹15 g，牛蒡子15 g，升麻15 g，柴胡9 g，僵蠶9 g，薄荷9 g，延胡索15 g，川楝子15 g，土茯苓15 g，夏枯草15 g，生甘草6 g。14劑。水煎，每日1劑，分早晚飯后服用。并囑患者清淡飲食，多飲水。

2021年11月30日二診：患者熱勢緩解，咽部異物感消失，甲狀腺疼痛減輕，偶有低熱，仍可觸及甲狀腺腫大，眼部及頭部脹痛減輕，情緒仍易急躁，舌紅、苔微黃膩，脈弦。查ESR：44 mm/h。予初診方去牛蒡子、板藍根，加重樓15 g以清熱散結，繼服14劑。

2021年12月14日三診：患者全身癥狀改善，無低熱，甲狀腺腫痛消失，情緒較前緩和，甲狀腺功能恢復正常。時感乏力體倦，咽部異物感消失，但仍咽干口渴，睡眠明顯好轉，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈沉。考慮患者目前處于SAT恢復期，機體邪氣衰退，但此前風火邪氣纏綿耗氣傷陰，故出現氣陰兩虛之態，治以益氣養陰，兼以疏肝解郁以鞏固療效，防止機體內郁火邪再次積聚，方選生脈散合小柴胡湯加減。處方：黨參12 g、麥冬15 g、五味子6 g、柴胡6 g、黃芩9 g、清半夏6 g、夏枯草9 g、重樓6 g、炙甘草6 g、生姜3片、大棗3枚，14劑。水煎，每日1劑，分早晚飯后服用。囑患者防寒保暖、調暢情志。

后隨診2個月，患者諸癥好轉，未復發。

按：本案患者壯年男性，平素工作壓力大且情緒欠佳，久之肝氣郁而化火，致心煩易怒。1個月前外感風邪后出現頸前腫大疼痛，且伴有發熱、汗出、咽喉疼痛等上呼吸道癥狀，符合SAT外感期呼吸道前驅癥狀。但患者就診時已發病1月余，甲狀腺部位疼痛劇烈，伴有高熱、急躁易怒、大便次數增多等高代謝癥候，實驗室檢查示ESR加快、甲狀腺功能亢進，故考慮外感風邪入里引動內郁之肝火，處于SAT內傷期，治以清熱解毒、宣透風邪，方選普濟消毒飲加減。方中黃芩、黃連、土茯苓、生甘草可清解內郁熱毒；牛蒡子、薄荷、連翹、僵蠶辛涼疏散，可透邪外出；板藍根、桔梗引藥上行，清利咽喉；升麻、柴胡與黃芩同用，可使邪熱外透內清；考慮患者甲狀腺疼痛劇烈，故加用延胡索、川楝子疏肝行氣止痛，夏枯草消腫散結。諸藥合用，外透內清邪熱，兼以消腫止痛，快速緩解患者疼痛癥狀，使甲狀腺功能恢復正常。二診時患者咽部異物感消失，甲狀腺疼痛減輕，但仍可觸及腫大，故予二診方去牛蒡子、板藍根，加重樓增消腫散結之功。三診時邪氣衰退，患者出現乏力體倦、咽干口渴癥狀，主要與風熱邪氣纏綿日久，耗氣傷陰有關，故應用益氣養陰之經典方生脈散以補養氣陰、固護正氣，防毒邪再發。方中黨參滋補元氣，麥冬潤肺養陰，佐以五味子之酸收，共奏補氣養陰之效。考慮此時機體正氣不足，恐邪氣伺機伏于體內，故合用和解少陽之小柴胡湯以解郁透邪，直達病所，因勢利導，徹底驅散邪氣。繼予夏枯草、重樓消腫散結，鞏固療效。值得注意的是，方中柴胡用量較小，一可疏肝柔肝，二可引少陽之氣上行，以振奮陽氣，增強機體抵抗力。基于風火相煽理論，分期辨治，收效良好。

5 結語

綜上所述，SAT發病機制主要為外感風邪，引動機體內郁火毒，風火相煽，風借火勢，火借風威，兩邪膠著于頸前發病。一部分患者還兼有氣、痰、瘀交結，故發病急、病勢重。而根據疾病發展階段、風邪火毒之變化態勢對SAT分期辨治，不僅能提高療效，縮短病程，還能提升患者生活質量，避免因應用激素而帶來的不良反應，為臨床治療SAT提供了新的思路與方法。