基于肝脾相關理論探析慢性腰痛的治療

朱浩銘 楊正瑜 陳柏瑞 王 宇 金 京 劉海潮 林建平 陳少清

（1.福建中醫藥大學康復醫學院，福建福州 350122；2.福建醫科大學健康學院，福建福州 350108）

慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）是指3～6個月內有復發的腰背、腰骶部疼痛和不適感的病癥，伴或不伴有下肢放射性疼痛。有研究指出，國外慢性腰痛高發于40～69歲人群[1]，國內高發于30～55歲人群[2]。特殊職業人群慢性腰痛的發病率約為70%，慢性腰痛是45歲以下人群失能的首要原因[3]。目前，本病的西醫一線治療以保守治療為主，包括物理、藥物、介入等療法，但這些療法效果持續性不能確定，影響著患者的功能恢復和生活質量。

根據慢性腰痛的臨床癥狀表現，可將其歸于中醫學“痹證”“痿證”等范疇。相關臨床研究發現，許多慢性腰痛的患者往往伴隨焦慮、抑郁等情緒異常，還有一些伴隨腹脹、腹瀉等胃腸癥狀[4-5]。中醫學認為情緒與肝密切相關，而腹瀉多責之脾虛。《四圣心源》[6]言：“然腰雖水位，而木郁作痛之原，則必兼土病。……癸水既寒，脾土必濕，濕旺木郁……故腰痛作也。”此論述指出了腰痛病位雖然在腎，但疼痛產生的原因是肝郁脾虛生濕。在五臟對應的五體中，肝主筋，脾主肉，慢性腰痛多表現在局部筋與肉的疼痛，正如《丹溪心法》[7]所云：“蓋有諸內者，形諸外。”故筆者基于肝脾相關理論探討慢性腰痛的治療思路，以期為臨床治療提供參考。

1 肝脾相關理論溯源

1.1 肝主筋 《素問·宣明五氣》提出“肝主筋”，此處“筋”指的是肌腱、韌帶的總稱。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”同時，水谷精微之氣依托肝之疏泄功能散布濡養筋。《靈樞·終始》曰：“能屈而不能伸者，病在筋。能伸而不能屈者，病在骨。”可見，腰部的筋膜結構與肝密切相關，筋傷可導致慢性腰痛的發生。此外，《黃帝內經素問注證發微》[8]言：“肝主筋，故勞倦罷極，以肝為本。”此處“罷極之本”為“能極之本”，所謂“能極”即“耐受疲勞”[9]。可見，肝為人體耐受疲勞、進行運動的保證，肝的功能異常可導致人體耐受力下降，長期疲勞可產生許多慢性損傷性疾病。《諸病源候論·虛勞病諸候》[10]曰：“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養于筋，致使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也。”

筋又依賴血的滋潤，肝通過調節血液的輸布來維持筋的正常功能，腰部受涼或肝之氣血受損都會引起筋的異常，一旦肝氣郁結則會出現筋攣、筋強、筋痹、筋縮等代償反應。且筋骨相互聯系，筋傷會引起骨病，如腰部的經筋受損會出現脊柱側彎等骨關節疾病，其對應的肌筋膜和肌肉也會因為局部壓力過大而引發腰痛，結構的長期改變則會演變為慢性勞損性疾病。

1.2 脾主肉 《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉。”《靈樞·癰疽》載：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養骨節，通腠理。”脾主運化水谷精微，生化氣血以濡養四肢肌肉及筋骨。脾之功能正常，則氣血生化有源，精微輸布津液于全身，內灌五臟六腑，外輸皮脈肉筋骨，溫養四肢官竅，使人體肌膚飽滿潤澤，筋骨肌肉功能正常。同時，氣血津液又對腰部的正常活動以及肉、筋、骨起到了供給、滋養、滑利、潤澤的作用。《靈樞·九針論》言：“久坐傷肉”，久坐會引起脾運化氣血的異常，導致腰臀部氣血不暢，筋、骨、肌肉受損，引起慢性腰痛。

1.3 筋肉一體，肝脾相關 《說文解字》[11]載：“筋，肉之力也。從肉從力從竹。”從月肉旁者，明確了筋是肉性組織。現代研究發現，肝所主的筋與解剖學中的肌肉相似，同時脾所主的肌肉不是解剖學中的肌肉，而與脂肪相似[12]。因此，從現代解剖學來看，中醫之筋與肉屬一體，只是肌肉與脂肪的區別。再者古代的易筋經術包括了筋和肉，故常說筋柔骨正而未提及肉。在臟腑關系中，肝脾兩者關系密切，不僅通過經絡相互聯系，而且在臟腑氣機運行中同主升。肝脾相關理論主要是五行中木與土的關系，一方面，肝木之氣郁結，進而乘克脾土，出現脾虛的相關癥狀；另一方面，過度思慮引起脾失健運，則會出現土壅反侮肝木，肝失疏泄的情況[13]。

2 慢性腰痛病機責之肝郁脾虛

2.1 肝郁氣滯，腰部不通 《靈樞·經脈》指出“腰痛不可以俯仰”為足厥陰肝經的病候。《張氏醫通》[14]載：“肝氣不條達……覺則腰痛，頻欲轉側，曉起則止。”《素問·刺腰痛論》云：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦。”《證治匯補·腰痛》[15]亦曰：“脅腰脹悶……郁怒傷肝。”以上內容皆指出肝經循行經過腰部，肝氣不條達、血運受阻是引發腰痛的重要因素，故肝之氣血不暢易引發腰部氣血不通，不通則痛。慢性腰痛患者情緒抑郁，引發肝氣不升發，疏泄失常，氣血聚集而行，臨床尤應重視疏肝理氣、調暢情志。

2.2 脾虛失運，腰部失榮 《素問·金匱真言論》言：“中央為土，病在脾，俞在脊。”腰者，要也，腰部位于脊柱的中間位置，因此，脾和腰部的關系密切，兩者相互影響。脾為后天之本，氣血生化之源，周學海[16]認為：“俞，應也，非俞穴也”，即臟腑氣血在體表的流注、匯聚之地。脾之氣血虛弱直接導致腰部不得濡養，出現不榮則痛，慢性腰痛患者局部氣血虧虛也會進一步影響脾的正常生理功能。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”臨床上慢性腰痛患者易出現以腹瀉為主的腸易激綜合征[4-5]，此多由脾虛運化失常引起。《脾胃論》[17]言：“夫脾胃虛弱……腰、背、胛眼皆痛。”以上內容闡述了脾虛運化失常生濕，易積于腰部，阻遏氣血運行，產生疼痛。臨床應重視健脾祛濕，恢復腰部氣血。

2.3 肝郁脾虛，痹痿共存 痹證多以筋節疼痛為主，而痿證則為肢體肌肉痿弱不用，一般無疼痛癥狀；痹證是痛而影響活動，痿證是無力運動；痹證是由于疼痛甚或關節僵直不能活動，日久廢用而致肌肉萎縮，而部分痿證病初即有肌肉萎縮；痹證多由外感邪氣引動虛損的內臟而發病，痿證則多由臟氣內傷導致。臨床上容易出現本痿標痹[18]的筋肉損傷性疾病，正如肝脾相互影響，一方面，肝氣郁結使脾運化失常，氣機升降障礙，氣血生化無源，即木旺乘土；另一方面，脾失健運還易出現體內氣血津液運行不暢，土不榮木導致肝失疏泄，即土壅侮木。

痹證引發的疼痛可以進一步保護性地抑制腰部肌肉活動強度和軀干活動范圍，從而引起以肌肉萎縮和功能失調為主的痿證。此外，痿證引發的肌少癥也可引起脊柱曲率、脊柱矢狀位亞型的改變以及關節不穩，進而改變脊柱的應力特征，增加椎間盤的負荷，甚至加重腰椎間盤退變[19]。所以，痹痿常相互影響而共存。腰椎是人體運動的核心，肝郁使局部筋節出現強直，表現為腰部肌肉僵硬；脾虛則使肌肉失養無力，腠理失司，使營衛虧虛，正虛外邪侵襲而引發痹證，久痹失養則痿。臨床應主張疏肝健脾，除痹起痿。

3 慢性腰痛治療當肝脾同治

3.1 補脾健運，祛濕止痛 腰雖為腎之府，但是脾與腎關系密切，水濕泛濫之腰痛需要通過補脾利水來治療，《素問·五藏生成》云：“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。”脾喜燥惡濕，脾病多與濕氣困阻有關，《金匱要略》中的腎著湯就是通過溫陽健脾來治療濕困腰部引起的慢性腰痛。方中重用干姜、茯苓、白術等溫脾祛濕之品，若伴有腎氣虛損加五加皮、黃精，若伴有陽虛水飲停聚加桂枝、附子。陳士鐸《石室秘錄》[20]言：“如人患腰痛者，人以為腎之病也，不知非腎，乃脾濕之故。”可見在臨床中脾濕引起的腰痛并不在少數。《醫學從眾錄》[21]曰：“腰痛……從腰以下者，足太陰陽明皆主之。病在腰者，取中。余遇此癥，每以白術為君者，取之太陰；有時用苡仁為君。”因此，臨床上需重視以健脾化濕法來治療慢性腰痛，常在辨證的基礎上重用生薏苡仁和生白術這兩味藥。

3.2 調肝理氣，通暢情志 《素問·五藏生成》曰：“諸筋者，皆屬于節。”腰椎旁有許多筋膜連結，故而腰部結構和功能的異常需要調整其周圍的筋結。臨床中，慢性腰痛患者多見腰部筋膜結構的損傷，故而可用疏肝柔筋法治療慢性腰痛。一方面，肝血不足會導致筋脈失養，出現筋強引起腰痛，即“不榮則痛”，此時可使用四物湯加木瓜、伸筋草、生薏苡仁等舒筋之品。另一方面，情志內傷致肝氣郁結，出現氣滯血瘀進而引發腰痛，即“不通則痛”，可選用柴胡疏肝散加減治之[22]。方中柴胡疏肝解郁；香附、川芎理氣、行氣止痛；陳皮、枳殼通氣行滯；芍藥、甘草養血柔肝，緩急止痛。若伴有失眠者，加百合、合歡花；腰部痛甚者，酌加當歸、雞血藤等行氣活血；肝郁化火者，酌加牡丹皮、炒梔子、川楝子等清熱瀉火。此外，還需重視對患者進行心理疏導以通暢情志。

3.3 疏肝健脾，除痹起痿 《靈樞·病傳》言：“病先發于肝，三日而之脾。”可見，肝脾在疾病傳變時相互聯系，相互協調。《醫方考》[23]言：“肝脾之氣升，則腰膝弗痛矣。”肝脾的氣機運行同主升，肝脾氣機郁而不升則易出現腰痛，治療當以恢復肝脾氣機升發為要，臨床多采用升降湯治療。方中黃芪、白術、陳皮、人參、生姜健脾補氣助脾恢復氣機；桂枝、川芎、白芍、知母疏肝養血，助肝氣升發；陳皮、厚樸、雞內金培養中土，使肝氣調達。《雜病廣要·腰痛》[24]曰：“郁怒傷肝，則諸筋縱弛，憂思傷脾，則胃氣不行，二者又能為腰痛之寇。”肝郁脾虛使筋肉氣血瘀滯不行，出現痹痿共存，是慢性腰痛發病的主要原因[25]。肝脾不調的腰痛多表現為腰部酸痛重著、乏力、受情志刺激即發、胸脅不適、納差、便溏等痹痿共存的癥狀，臨床遇到此類癥狀，可在升降湯基礎上加除痹之藥，如羌活、防風、白芷之屬，同時應重用黃芪、白術強脾起痿。

《素問·痿論》云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”脾屬土，土病則宗筋失養，束骨功能散失，對脊柱的約束力降低，在其位則不病，失其位則病。同時，肝主筋，木病則腰部氣血筋脈不暢，不通則痛。此外，肝藏血，脾統血，脾胃為氣血生化之源，脾氣強盛則氣血生化有源，血脈可正常循于經脈，使肝血充足，肝氣條達，疏泄功能正常，即所謂“肝疏則脾安”以及“木賴土榮”之意[26]。在五行理論中，肝木旺易乘克脾土，筋肉結構相互影響。《難經·七十五難》曰：“土欲實，木當平之”，脾土實應當以肝木來疏泄和克制。肝脾兩臟關系密切，治療時要注意兼顧，即《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。筆者團隊常用培脾舒肝湯治療肝郁脾虛證的慢性腰痛，此方出自《醫學衷中參西錄》，具有疏肝健脾、升清降濁的功用，可使肝脾常態化，氣行血運，痹痿自消。若氣滯疼痛較重者，則需靈活運用香附、青皮等理氣之品；若中焦虛寒，便溏較甚者，可酌加干姜、吳茱萸等溫陽之屬；若風邪表證未除者，可入獨活、桂枝、葛根等除痹祛風之藥。

4 驗案舉隅（陳少清主診）

林某，女，43歲。2022年6月7日初診。

主訴：左側下背部疼痛1年余，進行性加重2個月。患者1年前因受涼后出現左側下背部疼痛，經中醫理療后疼痛緩解。2個月前因與鄰居吵架后左側腰部突然出現疼痛伴僵硬。查腰部X線片顯示腰椎退行性病變；查腰部核磁共振（MRI）顯示腰肌筋膜炎。因腰部疼痛反復發作，遂至陳師門診就診。刻下：左腰部疼痛伴僵硬，久坐后加重，腹脹，乏力，納呆，便溏，眠可，小便略黃，上樓梯易出現短氣，喜噯氣，時有胸悶，舌淡紅、舌體胖、苔白稍厚，脈弦滑。西醫診斷：腰椎退行性病變；中醫診斷：腰痛（肝郁脾虛證）。治以疏肝健脾，祛濕止痛。予培脾疏肝湯加減。處方：

茯苓15 g，生白術15 g，黃芪15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，桂枝6 g，柴胡6 g，生麥芽10 g，生白芍15 g，生姜10 g，羌活3 g，獨活3 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者清淡飲食，注意休息，控制好情緒，保持心情舒暢。

2022年6月14日二診：藥后患者腰部疼痛緩解，但仍有些許僵硬，納稍差，寐可，大便偏稀，舌淡紅、舌體略胖、苔薄白，脈濡。予初診方加生薏苡仁30 g，砂仁6 g（包煎，后下），7劑。

2周后隨訪，患者述腰部無不適，情緒尚佳，狀態良好。

按：本案患者平素情緒不穩定，加之外受風寒濕邪，故見左側腰部疼痛伴僵硬；木旺乘克脾土，脾胃運化失常，故見納呆、腹脹便溏；肝郁氣滯影響氣機升降故見喜噯氣、胸悶；濕邪重濁黏膩阻礙氣機，故見短氣、小便略黃。舌淡紅、舌體胖、苔白稍厚、脈弦滑俱為寒濕之象。故可診斷為腰痛，辨證屬肝郁脾虛證，予培脾舒肝湯加減。方中黃芪、生白術、茯苓合用健脾補氣；桂枝、柴胡、生麥芽合用舒肝升陽；陳皮、厚樸合用理氣和胃降濁；羌活、獨活合用祛風勝濕，疏通背部經脈；生白芍、生姜一升一降，通調氣機。全方共奏疏肝健脾、祛濕止痛之功。同時，對患者進行心理調節，使肝氣條達舒暢。二診時，患者疼痛癥狀消失但仍感僵硬，脈由弦滑轉為濡，提示脾胃之氣恢復，因納稍差、大便偏稀，故予初診方加生薏苡仁舒筋健脾，加砂仁醒脾化濕，鞏固療效。

5 結語

慢性腰痛的病因與邪實壅盛、正氣虧虛、肝郁脾虛關系密切，以正虛的痿證為本，邪實的痹證為標，治療時應標本兼治，同時不能忽視患者情志和胃腸相關癥狀。“肝主筋”與“脾主肉”為肝脾系統功能在人體外在的集中表現，筋肉相互影響，痹證、痿證容易相互轉化或并存，常相互聯系從而引發慢性腰痛。對于脾虛失運，可采用補氣健運，祛濕止痛法治之；針對肝郁氣滯，可采用調肝理氣、通暢情志之法；肝郁脾虛，痹痿共存則需要應用疏肝健脾來除痹起痿。諸法相互配合，培脾補虛，疏肝調氣，扶正祛邪兼顧，使氣行血運，痹痿自消。肝郁脾虛已經成為多種慢性病的核心病機之一[27]。所以從肝郁脾虛、痹痿共存理論來治療慢性腰痛是一種新的思路，也將成為未來的研究重點。