基于“腎毒”理論辨治尿酸性腎病擷要

陸 飛 周恩超

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京 210023；2.靖江市中醫院，江蘇靖江 214500；3.江蘇省中醫院，南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

尿酸性腎病（uric acid nephropathy，UAN）是指高尿酸血癥和/或高尿酸尿癥使尿酸在腎組織沉積所導致的腎損害[1]。在經濟生活水平大幅度提高的前提下，我國高尿酸血癥的患病率近來呈現顯著增長的趨勢[2]，已成為除了糖尿病之外的第二大代謝性疾病[3]。血尿酸水平升高除可引起痛風外，還可造成多系統、多器官的損傷，其中腎臟是最常累及的靶器官。相關研究表明，高尿酸血癥是慢性腎臟病發病的獨立危險因素[4]。隨著我國高尿酸血癥患病率的不斷增高，尿酸性腎病患病率亦逐年增高。有研究發現，大約超過一半的痛風患者有腎功能損害的證據，幾乎所有患者都顯示腎小球或腎小管間質受損[5]。目前西醫治療UAN的方法主要是使用抑制尿酸生成的藥物（非布索坦、別嘌醇等）、促尿酸排泄的藥物（苯溴馬隆等）以及促進尿酸分解的藥物（尿酸氧化酶），雖然療效較為確定，但藥物不良反應多，毒副作用較大，同時部分藥物在減量或停用后病情易反復，使患者的依從性降低。中醫藥治療UAN有獨特優勢，能夠有效緩解疾病的臨床癥狀、延緩疾病的進展，且副作用少。

UAN發生發展的基礎在脾腎虧虛，而“腎毒”內蘊則是其病機關鍵。“腎毒”在UAN的發生發展中起到了重要的推動作用，其不僅導致UAN的發生，更是UAN的病理產物，一旦進入惡性循環，癥情將不斷進展惡化，最終進入腎病終末期。因此，在治療上應以益脾腎為基礎，將解“腎毒”作為治療的核心和重點，并貫穿始終。臨證時注意辨別輕重緩急，隨證變通。現將基于“腎毒”理論治療UAN之體會總結如下。

1 脾腎虧虛是UAN發生發展的基礎，“腎毒”內蘊是UAN的病機關鍵

尿酸性腎病在中醫古籍中并無相應的病名，但根據其臨床癥狀以及轉歸，一般可歸屬于中醫學“痛風”“痹證”“歷節”“水腫”“關格”“溺毒”等范疇。朱丹溪在《格致余論·痛風論》中言：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風……污濁凝澀，所以作痛”[6]12，《丹溪心法》云：“肥人肢節痛，多是風濕與痰飲流注經絡而痛”[6]171，與現代醫學對于高尿酸疾病的發病誘因以及癥狀特點認識已經十分接近。本病病機多屬本虛標實，脾腎虧虛為其本，腎毒內蘊為其標。當今社會，物質水平得到了極大的提高，很多人長期起居無常、飲食失節、貪涼嗜冷、喜嗜酒煙、好肥甘厚味，再責之先天稟賦不足、后天勞損過度或體弱年邁，致脾失健運、腎失藏泄，臟腑功能失調，“腎毒”化生，而發為本病。

1.1 脾腎虧虛為本 《素問·玉機真臟論》提出脾為“中央土，以灌四傍”，“運化”是脾的主要生理功能。飲食水谷經過胃的受納腐熟后，需要依靠脾之運化功能才能將其轉化為精微物質并輸送濡養全身，同時配合將濁料糟粕排至下焦。《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎主水，為封藏之本，提示腎在水液、精微物質代謝中的重要生理功能。腎為氣之根，主一身之氣化，腎之氣化功能正常，則三焦水道暢通。腎開竅于耳及二陰，故可排泄內生糟粕諸邪。《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”，若脾腎功能正常，正氣不虧，則病無所生。若患者因先天稟賦不足、后天勞損過度、體弱年邁，或再加飲食失節、貪涼嗜冷、喜嗜酒煙、好肥甘厚味，脾腎之正常生理功能受到破壞，則進入病理狀態。失節失度的飲食，可直接損傷脾胃，使脾氣虧損，脾臟失去健運功能，精微物質不能輸布，導致正常代謝紊亂，諸邪始生。脾虛日久可及腎，或素體腎氣不充，或邪實留滯腎絡直接影響腎臟，導致腎之生理功能破壞，水液代謝失調，藏泄功能失司，正常代謝進一步紊亂，而使清不得藏、濁不得泄，蓄積于內，化生“腎毒”，導致腎病的發生。

1.2 “腎毒”內蘊為標

1.2.1 “腎毒”蘊蓄，伏擾于腎，疾病乃生 在本病發生發展中，“腎毒”起到了關鍵作用。尤在涇在《金匱要略心典》[7]中言：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”各種原因導致的外邪熾盛直犯腎臟，蘊積于腎，或腎內之邪郁積宣張，即為“腎毒”[8]。現代醫學研究表明，UAN的發生發展與尿酸代謝異常密切相關。本病發病機制的核心是高濃度的尿酸鹽導致尿酸鹽單鈉晶體形成，伴之機體對這些晶體產生免疫反應。典型的病理表現可在光鏡下見到單尿酸鹽晶體在腎實質內沉積并形成核心，其周圍包裹有纖維物質，并伴有白細胞、巨噬細胞等細胞浸潤[9]。這一過程所帶來的炎癥反應、纖維化、結晶性腎損傷及細胞凋亡都會造成腎結構和腎功能的異常[5]。

UAN患者多嗜酒煙及肥甘厚味，脾胃功能極易受損，脾失運化，則痰濕之邪易生，留滯經絡、關節，出現關節腫脹僵硬；郁久化熱，或外邪引動，或兼夾熱邪，則出現痛風急性發作，表現為關節紅腫熱痛。若長久不予干預，則日漸深重，積久膠結，化而成毒，久病及腎；而尿酸的沉積亦可直接侵犯腎臟，伏蘊于腎，郁積而成腎毒。腎臟的生理功能和結構遭到破壞，導致UAN的發生。隨著時間的推移，邪毒積蓄，致全身各臟腑功能失調，機體內水液、精微的轉輸代謝進一步紊亂，清、濁不分，“腎毒”叢生。同時腎司二便，內生濁邪不得隨二便而解，留滯積蓄體內，“溺毒入血”，“腎毒”更甚。此時符合現代醫學尿毒癥毒素的表現，實驗室檢查提示除了尿酸之外，肌酐、尿素氮、β2-微球蛋白等其他諸多指標亦開始升高[8]。

1.2.2 “腎毒”演化，性質多變 “腎毒”的辨證屬性，隨著其本身體現的“象”的不同以及兼夾邪氣性質的不同，有各種不同的類型。或脾之運化升清功能不足，或腎之氣化無權，或邪毒阻礙三焦正道，導致水液代謝失常彌漫內外，而成“濕毒”，出現肢體困重、脘腹痞脹、惡心、納呆、便溏等。若濕邪蓄積過剩則成“水毒”，出現四肢水腫、多漿膜腔積液等。水煉成痰，則形成“痰毒”，表現為痛風石（嚴重可破潰，滲溢如脂膏）、腰膝踝痹痛等。水毒、痰毒等水液代謝病理產物阻礙氣血運行，久之則形成血瘀，成為“瘀毒”，表現為面色黧黑、肌膚甲錯、疼痛等。而諸毒皆可郁久化熱，或因飲酒過度、嗜食厚味而引發，或因外感風熱邪氣，混而化為“熱毒”，表現為急性發作，出現關節紅腫熱痛、不能屈伸等癥狀。病久影響肝臟，引動內風，或兼夾外邪賊風，皆可成“風毒”，可出現皮膚瘙癢、頭暈、咽喉腫痛、蛋白尿等表現。

1.2.3 “腎毒”蔓延，諸癥叢生 UAN由高尿酸血癥引起，而腎臟本身就是尿酸排泄的重要渠道，隨著疾病的進展，腎臟的結構和功能遭到進一步破壞，尿酸等代謝產物排泄更加失常，反過來繼續破壞腎臟，如此就形成了惡性循環。從“腎毒”理論的角度來看，“腎毒”致病，病亦生“腎毒”，進一步削弱腎之氣化、主水、藏泄功能，循環不斷，病勢愈深，終致“腎毒”深沉彌漫。惡性循環不破，最終必將進展至終末期腎病，并影響肺、心、腦、脾胃、肌膚等其他器官系統，導致各種并發癥，使本病治療難度進一步增加[8]。所以“腎毒內蘊”為UAN病因病機之核心，從“腎毒”入手，打破這一惡性循環，亦成為UAN治療的關鍵所在。

2 益脾腎以扶正固本，解“腎毒”以祛邪清源

在UAN的治療中，益脾腎扶正是基礎，而解“腎毒”則是治療的核心和重點。臨證之時當注意辨識標本輕重緩急，祛毒扶正，標本兼治，才能使“腎毒”得去，正氣得養，疾病得安。

2.1 益脾腎是治療的基礎 UAN發展過程中，脾腎虧虛是基礎。UAN患者一般稟賦薄弱，腎元不足，脾氣不充，而在不良生活習慣和飲食的影響下，后天失養，逐漸發為此病。UAN前期主要以脾氣虧虛為主，脾之運化升清功能受損，隨著疾病的進展，進入尿酸性腎病階段后，除了脾氣虧虛致功能紊亂外，腎之主水、氣化、封藏等正常生理功能亦逐漸遭到破壞，脾腎雙虧。所以“益脾腎”是UAN治療的基礎。扶正需注意忌用峻補，宜用平補，在臨證用藥時選用性味平和之品，以期補而不滯、滋而不膩、溫而不燥，緩求徐圖。

脾氣虧虛，運化升清功能生礙，土不制水，會出現納呆便溏、疲乏、脘腹脹滿、浮腫等癥狀，臨證常遣太子參、黨參、麩炒白術、茯苓、生黃芪、淮山藥、薏苡仁等以補脾胃調理后天，取參苓白術散或四君子湯之意。腎之封藏失職、氣化失司、主水功能受損，會出現水腫、腰酸、怕冷、下肢萎軟、小便頻短或清長、泡沫尿等癥狀，臨證常根據腎氣陰陽虧虛的多寡選用酒萸肉、枸杞子、女貞子、生地黃、桑寄生、杜仲、續斷、菟絲子等以補腎氣、育腎陰、溫腎陽。同時在運用補益藥時注意少佐行氣開胃之品，如陳皮、佛手、焦山楂、焦神曲、谷芽、麥芽等，以達補而不滯之效。

2.2 解“腎毒”是治療的核心 如前所述，“腎毒”在UAN的發生發展中起到了重要的推動作用，臨證需要格外重視。邪毒不去則漸傷其本，正氣難復，而邪毒去則正氣立，應及時干預，已病早治，既病防變。“解毒”之法，需要貫穿疾病治療的始終；同時注意辨識緩急輕重，隨證變通，以適宜法化毒解毒；遣方用藥以平為上，主張以緩攻之法，緩緩圖治。

解“腎毒”可分為化毒、排毒兩種方法[8]。化毒法是針對“腎毒”本身體現的“象”的不同或其兼夾邪氣性質的區別，采取相應的治療方法，使熾盛之毒得平，達到解除腎毒的目的。“腎司二便”，排毒法就是通過通利二便的方式，助“腎”將體內之毒邪向外排出，具體可選用通腑消滯、淡滲利水的相應方藥，疏通條達，使“腎毒”隨糞便、尿液二便排出體外，從而使郁積之毒得解。“腎毒”性質確實頑劣固結難化，但臨證之時切記不可急于求成、妄投攻伐之品，當予“緩攻”之法，否則邪毒未除、正氣更傷。

化“腎毒”時當根據具體癥情辨證施治。“熱毒”熾盛，可遣白花蛇舌草、積雪草、六月雪、黃柏、茵陳、黃連、知母、金銀花、連翹等以清熱解毒；“濕毒”彌漫，可施紫蘇葉（少佐黃連）、茵陳、茯苓、麩炒蒼術、麩炒白術、土茯苓、川樸花、藿香、佩蘭等以化濕解毒；“水毒”潴留，可選茯苓皮、薏苡仁、玉米須、澤瀉、車前子等以淡滲利水；“瘀毒”阻絡，可用紅花、川芎、失笑散、赤芍、桃仁、土鱉蟲等以活血化瘀解毒；“痰毒”停聚，可擇生牡蠣、威靈仙、姜半夏、陳皮等以化痰軟堅解毒；“風毒”擾動，可配伍黑大豆、蠶砂、蟬蛻、制僵蠶、地龍、全蝎等以祛風息風解毒。在排“腎毒”的治療上，通大便以暢通腸腑、消積導滯排毒，常用熟大黃（從小量開始，如5～8 g，逐步增加用量，以大便每日2～3次為度）、枳實等；利小便以疏導利尿排毒，常用薏苡仁、茯苓皮、豬苓、澤瀉、車前子等[10]。

2.3 重視辨病用藥 近年來，中藥藥理學發展迅速，已證實有諸多種類中藥可發揮降尿酸的作用，可在臨證時結合藥理研究結果使用。抑制尿酸生成的中藥主要有紫蘇葉、川芎、馬齒莧、生地黃、牡丹皮、澤瀉等；促尿酸排泄的中藥主要有山藥、秦皮、桑白皮、杜仲、車前草等；具有雙重降尿酸作用（抑制尿酸生成的同時亦可促進尿酸排泄）的中藥主要有土茯苓、茯苓、水蛭、絞股藍、梔子等[11-13]。同時有研究發現土茯苓、威靈仙、車前子、紫蘇葉等中藥不僅能夠降尿酸，還能夠延緩腎功能損傷[8，12]。另外，亦有很多中藥有很好的抗炎抗痛風作用，如黃柏、百合、薏苡仁、杜仲、葛根、黃芪等[13-15]。

對于藥理證實有降尿酸、延緩腎功能損傷、抗炎作用的相關中藥的使用，一定要在中醫整體辨證論治的框架下進行，這樣才能從根本上改善患者體質異常，從而更好地控制UAN的進展。

基于上述從益脾腎、解“腎毒”治療UAN的臨床思路，并結合辨病用藥經驗，周恩超教授自擬“益腎解毒湯”，該方具有健脾腎、解腎毒之功，主治脾腎虧虛、腎毒內蘊的各類慢性腎臟病，臨床療效確切。基本藥物組成：生黃芪30 g，酒萸肉10 g，麩炒白術10 g，淮山藥10 g，茵陳20 g，紫蘇葉30 g，黃連3 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，土茯苓30 g，積雪草15 g，紅花10 g，川芎10 g，熟大黃8 g，生牡蠣40 g（先煎），失笑散20 g（包煎）。若合并急性發作，濕熱之象顯著，可聯合二妙散或四妙丸以增強清熱利濕解毒之功；若疼痛明顯者，可配合延胡索、徐長卿、忍冬藤、伸筋草等藥物以行氣止痛、舒筋活絡；若合并關節腫脹、痛風石，可加粉萆薢、威靈仙等藥物以利濕泄濁、散癖消積。注意臨證處方時當辨識標本輕重緩急、脾腎虧虛之側重、各種性質腎毒之盛衰，隨證化裁調整藥物及劑量。

3 驗案舉隅（周恩超主診）

張某某，男，36歲。2021年9月21日初診。

主訴：痛風反復發作13年余，肌酐升高9年余。患者2008年7月開始出現痛風，后反復發作，以右側內踝為主，自訴間斷服用苯溴馬隆等藥物，痛風未得到有效控制。2012年5月再次發作痛風時，查血肌酐：160 μmol/L。自訴雖長期藥物控制，痛風依舊時有發作，最近服用藥物為：非布司他1片，每日1次；金水寶4片，每日2次；非洛地平1片，每日1次。2021年9月20日于外院復查血檢提示：血紅蛋白121 g/L，尿素氮18.79 mmol/L，肌酐444.6 μmol/L，尿酸495 μmol/L，腎小球濾過率（根據CKD-EPI公式估算）13.68 mL/（min·1.73 m2）。為提高療效，遂求助于中醫門診。刻下：踝部、腕部、多處指關節有痛風石形成，右腕部疼痛，膚溫稍高，倦怠乏力，夜寐尚可，胃納一般，夜尿2～3次，泡沫多，大便日行1次，稍軟，舌質暗紅、苔膩稍黃，脈弦滑。西醫診斷：尿酸性腎病（CKD 5期）；中醫診斷：腎衰病、痛風（脾腎虧虛、腎毒內蘊證）。治擬益脾腎、解腎毒。以經驗方益腎解毒湯化裁。處方：

生黃芪30 g，酒萸肉10 g，麩炒白術10 g，紫蘇葉30 g，黃連3 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，土茯苓30 g，積雪草15 g，紅花10 g，熟大黃8 g，生牡蠣40 g（先煎），茵陳20 g，失笑散20 g（包煎），威靈仙20 g，仙鶴草30 g，澤蘭15 g，百合20 g，麩炒蒼術20 g，川芎10 g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年10月19日二診：服藥后，患者痛平癥減，倦怠乏力改善，納寐可，尿泡沫較前減少，大便日行2次，偏軟。舌質稍紅、苔偏膩微黃，脈弦滑。效不更方，予初診方繼服28劑。

2021年12月14日三診：因特殊原因患者上個月未能按時復診，中藥停服。患者訴目前周身乏力明顯好轉，前日外出就餐進食復雜，同時飲用高果糖飲料，回家后出現右側腕關節疼痛、局部微腫、膚溫稍高。當時外院復查血檢：血紅蛋白103 g/L，肌酐389.5 μmol/L，尿酸635.2 μmol/L，腎小球濾過率16.05 mL/（min·1.73 m2）。外院予以止痛對癥處理后疼痛好轉。刻下：患者目前腕關節稍腫痛，納寐可，夜尿1次，泡沫較多，大便日行1次，偏軟，舌質紅、苔稍膩，脈弦滑。予初診方加炒王不留行10 g，28劑。并予以健康宣教（建議規范復診復查，再次強調禁食高嘌呤飲食、含果糖飲料、含酒精飲料）。

后予初診方化裁治療3個多月，倦怠乏力不顯，痛風未再發作，肌酐復查維持在380～400 μmol/L。

按：本案患者在出現腎功能減退之前有典型的長期痛風發作病史，故西醫診斷考慮為慢性尿酸性腎病（CKD 5期）。患者病史清晰，痛風反復發作，未能得到很好的控制，隨著病情的持續惡化，已進入UAN的后期。脾腎虧虛，則氣血不充，無法濡養周身，故倦怠乏力；脾虧則健運失常，腎虧則藏泄失司，都可導致精微物質下泄，表現為泡沫尿、大便軟。各種腎毒（濕熱痰瘀等）頑固難化，郁結阻絡，留滯肢體關節形成痛風石，郁久化熱或受到外邪、飲食影響，會出現痛風急性發作，局部膚溫升高、疼痛；腎毒阻滯腎絡造成腎臟結構和功能不可逆轉的破壞，則出現肌酐、尿素氮、尿酸等指標的升高。而舌質暗紅、苔膩稍黃、脈弦滑，則是瘀、濕、熱、痰等腎毒在舌象與脈象上的表現。故中醫辨病屬于腎衰病、痛風，證屬本虛標實，以脾腎虧虛為本，腎毒深沉、內蘊膠結為標。此時當益脾腎扶正以治本，解腎毒以治標。遣方取生黃芪、麩炒白術、酒萸肉平補脾腎治本；重用紫蘇葉少佐黃連，溫清并用，以散濕毒，少量黃連的苦寒之性在此反佐兼制紫蘇葉之溫，并加用麩炒蒼術以增強運脾化濕解毒之功；茵陳、白花蛇舌草、六月雪、土茯苓、積雪草清熱泄濁解毒；失笑散、紅花、川芎、澤蘭活血化瘀解毒；熟大黃合生牡蠣，補瀉并舉，以化痰軟堅、緩泄毒邪；仙鶴草補虛解毒；威靈仙為痛風之要藥，“善走而不守，宣通十二經絡”，可通經活絡、化痰散癖消積；并配伍百合以清除濁毒余熱，且百合亦能補中益氣。目前患者已進入UAN末期階段，注意選藥平和，以平為期。此方在辨證論治的框架下，選用了現代藥理研究證實有降尿酸、抗炎、抗纖維化、減輕腎功能損傷等作用的中藥。二診時，患者痛平癥減，倦怠乏力改善，效不更方。三診前患者因飲食問題引起痛風急性發作，就診時腕關節稍腫痛，予以初診方加炒王不留行輔助行血止痛消腫。本病與患者自身的生活習慣密切相關，所以特別需要重視膳食、運動、起居宣教。同時本病療程一般較長，需要加強醫患溝通以提高患者依從性，尤其在UAN的后期，病情可能隨時有變化反復，需要重視隨訪觀察，以期對病情有一個長期的動態把握。在規律復診、規范服藥、調整膳食起居模式后，患者的病情得到了有效控制，倦怠乏力不顯，痛風未發作，復查腎功能亦穩定。

4 結語

UAN的癥狀多變，病因病機較復雜，但“腎毒”貫穿于本病的始終，推動本病的不斷進展。“腎毒”早期主要體現為熱毒、濕毒，隨著疾病的發展，水毒、痰毒、瘀毒、風毒等其他性質腎毒逐漸出現，蘊蓄郁積膠結。臨證時應根據患者當下所表現出來的象，細細思量，準確辨證施治，用力得當，從而打破“腎毒致病，病亦生腎毒”這一惡性循環。同時在以各法解“腎毒”的基礎上，注意顧護脾腎正氣。處方用藥遵循“平補平瀉、和緩治之”的原則。同時還應重視對患者膳食起居等的健康宣教，調整患者對疾病的認知，提升患者對本病的重視程度，以更好地延控UAN的進展。