從“五臟-五官-五體”探討感覺異常在抽動障礙辨治中的意義

尹沫淋 楊 江

（1.成都中醫藥大學基礎醫學院，四川成都 610075；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

抽動障礙是以不自主、反復、突發、快速、重復、無節律性的一個或多個部位運動抽動和/或發聲抽動為主要特征的一種神經精神障礙性疾病[1]。中醫從五臟失調為本，風、痰、瘀等邪氣為標的角度應用中藥以及針灸、推拿、貼敷等外治療法治療抽動障礙，取得了一定的療效[2-5]。Tourette綜合征（TS）是抽動障礙中最為嚴重的一種類型[6]。據調查，許多TS患兒在發生運動性抽動和發聲性抽動之前會出現發冷、發熱、痛、癢等不適，即感覺性抽動[7]。有醫家認為運動性抽動和發聲性抽動是為了緩解感覺性抽動而產生的，患兒在感受到軀體不適時產生運動性抽動，在感受到咽部不適時產生發聲性抽動[8]。這種感覺異?？赡苁沁\動性抽動和發聲性抽動的前兆。

在“形神合一”觀念指導下，形體的抽動表現必然有其背后“神”的變化，而對感覺性抽動的辨證即為通過“司外揣內”透視“神”之變化的一種重要方式。筆者以五臟為本，探討五官、五體感覺產生的生理以及感覺性抽動的病因病機及其辨治方法，為抽動障礙的治療提供一種新的視角。

1 以五臟-五官-五體為核心的感覺系統溯源

感覺是人腦對直接作用于感覺器官的客觀事物的個別屬性的反映[9]。中醫藏象理論認為“心主藏神”，人的精神、意志、思維活動由心所統領[10]。在“形神合一”的生命整體觀指導下，形是神產生的基礎，神依附于形但又能發揮御神之用[11]?！靶纳瘛弊鳛槿梭w生命活動的最高主宰，起著“總統魂魄，兼賅意志”的重要作用[12]。在心神的統御下，五臟在外開竅于五官，發揮目視、耳聽、鼻嗅、口舌嘗的功能；在內與五體相合，以皮毛、肌肉、骨髓、血脈、筋膜來感受疼痛、觸摸、溫度等[13]。

其中心主藏神，主血脈，開竅于舌?！端貑枴れ`蘭秘典論》有言：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙臑樯衩鞯闹髟?，對于感覺的產生起著根源和本體的作用。肺主藏魄，主皮毛，開竅于鼻?！鹅`樞·本神》云：“并精而出入者謂之魄……肺藏氣，氣舍魄?！毙误w本能的感覺、行為等都屬于肺魄的作用[14]，正如《類經》[15]所言：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也?！逼⒅鬟\化，主肌肉，開竅于口。“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”脾胃容受、運化飲食精微，對于五臟有著充養作用，故稱“脾胃為后天之本”。脾胃所化生的精微是心神、肝魂、肺魄以及筋、脈、皮毛的感覺傳遞與分析的物質基礎。肝主藏魂，主筋，開竅于目。《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂……肝藏血，血舍魂?！薄额惤洝穂15]言：“魂之為言，如夢寐恍惚、變幻游行之境皆是也。”營血充沛，魂舍于肝，則神志安定。肝血濡養目竅，從而發揮正常的視覺功能。腎主藏精，主骨生髓，開竅于耳。腎精對于五臟六腑具有激發、濡養、推動的作用，在感覺的形成中體現了先天稟賦的地位。腎精化為腎氣，不斷促進感覺的發生和傳導，使神、魂、魄等各司其職。

2 從五臟-五官-五體分析感覺性抽動病機

《素問·脈要精微論》云：“五臟者，中之守也?！蔽迮K守藏于內，氣血周流，形神穩固。在飲食不節、勞逸過度、情志憂思的影響下，人體內陰陽失和，最終導致五臟神機的變動。因五臟神機變動而出現五官、五體的感覺性抽動后，患者便會產生運動性和發聲性抽動。

2.1 心神浮動，血脈痛癢，舌竅受灼 《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙膶倩?，心火平和則有溫煦血脈、振奮精神之用。心火亢盛或心陰虧虛，則心神不寧，而有心煩、躁擾之感?！爸T痛癢瘡，皆屬于心?！毙闹餮}，熱淫血脈可以出現膚熱、膚癢、膚痛等癥狀。舌為心之苗，為心之外候。心火上灼于舌可以導致口舌灼熱、痛癢，因而出現咧嘴、齜牙等癥狀。心與小腸相表里，心火下移小腸可出現尿頻、尿急、尿痛之癥。

2.2 肺魄不藏，邪湊皮毛，鼻竅失和 《醫貫·五行論》[16]言：“人之聲音，出自肺金……此一臟名曰嬌臟，畏熱畏寒。”肺為五臟六腑之華蓋，又屬嬌臟，其質清虛，肺主皮毛，作為人體的最外層易受到外邪侵襲。六淫邪氣閉郁肌腠，營衛不和便會出現皮膚的寒熱、痛癢等。肺開竅于鼻，“喉主天氣”而“天氣通于肺”，肺受邪侵則鼻、咽部不利，出現鼻癢、鼻干、咽癢、咽干、咽痛等癥狀。患兒為緩解不適，便會出現擤鼻、清嗓等發聲性抽動的表現。

2.3 脾意不定，濕阻肌肉，口竅不榮 脾喜燥而惡濕，冒雨涉水而外受濕邪，或是脾運失常而濕從內生，都會導致脾胃運化失司。“清陽實四肢，濁陰歸六腑”，脾主身之肌肉，精微不能布達于四肢肌肉，化為痰濕水飲，濁氣不化，清氣不揚，邪氣流竄四肢或精微不布肌肉，都會導致肌肉出現酸重、乏力的感覺。濕邪上蒙頭面或清氣不能升達，便會出現頭面的沉重、疲乏?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸捌⒉匾狻?，脾居中央，守意為真，滲灌四方，又脾開竅于口，若脾氣虧虛，脾意不定，運化不及，便會出現納食乏味，如口淡、挑食等，且出現注意力不集中，不能形成定見的情況。

2.4 肝魂不寧，筋脈失濡，目竅不利 肝體陰而用陽，小兒“肝常有余”，肝屬木，木生風，故肝主風、主動，大多數變動不居的癥狀都與肝有一定關系[17]。《素問·金匱真言論》云：“……肝，開竅于目?！备沃鹘?，開竅于目，肝陰不足，筋失濡養，則會有筋麻、酸軟等癥狀。目失濡養，可出現目癢、目痛、視物不清等癥狀，患兒因而會出現反復的抽動、眨眼、翻動眼瞼以緩解不適。肝主藏魂，肝血虧虛，血不養魂，可出現夜寐不寧，或有夜驚夜啼之癥。

2.5 腎志不固，骨髓失充，耳竅不聰 小兒“腎常虛”，小兒處于生長發育時期，腎氣本來相對不足，若再因先天稟賦怯弱，或后天失養、臟腑損傷，則腎陰、腎陽更顯虧虛。腎主骨生髓，主骨失常，可出現五遲五軟，關節運動不利。腎精不足，髓海不充，腦竅失養，便會出現神志不能收攝，神志浮越導致異常感覺。《靈樞·五閱五使》云：“耳者，腎之官也?！倍鸀槟I之外竅，耳竅失于腎精濡養，則會出現聽覺異?；蚨Q等癥狀。腎失封藏，導致二便失禁，出現遺尿、遺糞等癥狀。更有甚者，會并發注意缺陷與多動障礙或孤獨癥譜系障礙等疾病。

3 從調神以攝形論感覺性抽動的治療要點

生命整體觀下的形與神是對立統一的矛盾體。五官、五體的抽動最初可表現為五臟神機的異常，五臟神機的變動也會加重五官、五體的抽動，因此在治療過程中應重視“調神”以“攝形”。

3.1 養心安神，瀉熱除煩，養陰通脈 小兒“心常有余”，心火旺盛常導致心煩、躁擾及口舌灼熱、痛癢，心火下移小腸則有尿頻、尿急、尿痛。本證病位在心，治當清心瀉火。而《素問·六微旨大論》云：“君火之下，陰精承之”，故不應單瀉心火，還應涵養心陰。治療可選梔子豉湯合導赤散加減。梔子豉湯原為《傷寒論》治療“心中懊憹”之方，方中梔子苦寒清心除煩，淡豆豉散邪且能護胃，二味合用以達解散心中火郁之目的。單用梔子豉湯恐心火過亢力有不逮，或心陰受損未能滋養，故合用導赤散。方中木通、竹葉、甘草梢配合梔子清心瀉火，心火瀉則舌竅清、脈道利，心煩、舌痛、尿痛、灼熱等癥狀自除。妙在生地黃一味引動腎水以滋心陰，可達標本兼治之效。臨證可根據患兒的癥狀進行化裁：心火亢盛者可加黃連、蓮子心等，但不可過量，以防苦寒敗傷胃氣；心神浮越者可加龍骨、牡蠣、磁石、朱砂等以鎮心安神。

3.2 寧肺藏魄，達表散邪，開通肺竅 外邪侵襲，肺魄不寧，痛癢時作故抽動。《靈樞·百病始生》云：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！敝委熞造钚盀闃耍惺茱L寒者可用栝樓桂枝湯，感受風熱者可選用銀翹散。栝樓桂枝湯原為《金匱要略》治療柔痙而設，方中桂枝湯調和營衛、解肌發表，能夠疏散在表之風邪，解除皮毛痛癢之癥；小兒純陽之體，故加栝樓根一味清熱生津，防其熱化，又能生津濡養肌腠。銀翹散為辛涼平劑，可疏散太陰肺經風熱之邪，為治療風熱外襲之正方。風熱一散，肺所主皮毛之痛癢和鼻竅之塞滯自除。若肺系受邪，咽喉紅腫疼痛，可加射干、蟬蛻、羅漢果等清熱利咽；紅腫不甚而以泛腫為主，則屬痰濕，可加法半夏、厚樸、苦杏仁等化痰燥濕、宣肺利咽。

3.3 調脾定意，除濕消脹，納增運和 脾胃為后天之本，五臟六腑功能的正常運行依賴于脾胃所化生的水谷精微，故脾胃健運是治療感覺性抽動的核心。脾胃健運需要平調，使胃氣順承，脾運有權，治療可選用枳術湯加減。此方原為《金匱要略》中治療水氣病“心下堅”之方，“心下”即胃脘，此處“心下堅”即指胃中脹滿，乃因脾虛氣滯。方中枳實行氣除滿，白術健脾除濕，兼顧虛實兩端。若氣滯明顯有胃脹、胃痛者可加陳皮、厚樸，飲食積滯而有噯腐吞酸、大便酸臭者可加山楂、神曲，脾虛明顯有納呆、便溏者可加黨參、茯苓、山藥，等等。濕去氣行，脾運得健，中焦運化調和，精微四布，則意念自定，肌肉有力，納谷自增。

3.4 平肝寧魂，息風止搐，滋養目竅 抽動障礙的病位在肝，肝魂不寧，風從中生是抽動障礙的直接病機[18]。肝陰虧虛，不能涵陽，陽動風生，故有筋脈抽掣、筋麻酸軟、目癢目脹等癥。臨床可選用一貫煎加減。一貫煎中以大隊養肝之品如生地黃、沙參、當歸、枸杞子等柔肝息風，再少用川楝子行氣疏肝、調和肝用，以應肝臟“體陰用陽”之意。肝陰得養、肝氣得疏，則目竅、筋脈自然功能正常。若肝氣郁滯甚或出現肝郁化火之證者，可加柴胡、香附、牡丹皮、梔子疏肝行氣、清瀉郁熱；若血不養魂表現為夜寐不寧、夜啼者，可加酸棗仁、龍眼肉、丹參、龍骨、牡蠣養血平肝，肝血得養則魂自潛藏。

3.5 滋腎固志，壯骨生髓，聰利耳竅 《靈樞·本神》言：“腎藏精，精舍志?！薄鹅`樞·本臟》又言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。”腎精在小兒的生長發育過程中發揮著“固志”之用。治療應以填補腎精為主，以六味地黃丸、腎氣丸隨陰陽分治。精髓虧虛、先天不足、五遲五軟可選用鹿茸、龜甲、紫河車等血肉有情之品培補先天，以固腎志，從而達到壯骨生髓之效；腎虛耳竅失養出現耳鳴、聽覺異?？杉哟攀?、石菖蒲、遠志聰耳開竅；兼有下焦濕熱可選用黃柏、知母等清濕熱、苦寒堅陰。

4 驗案舉隅（楊江主診）

熊某某，男，9歲。2023年1月15日初診。

主訴：冬季眨眼反復間作2年。現病史：患兒2年前無明顯誘因出現冬季斜眼，畏光，易流淚，轉頭，家長未予重視，未規范治療?？淘\：偶有斜眼、轉頭，體形偏胖，胃納尚可，大便調，寐尚安，舌紅、苔白，左脈弦，右脈弦細。西醫診斷：抽動障礙；中醫診斷：小兒抽動癥（肝郁脾虛證）。治擬疏肝健脾，佐以滋腎。予一貫煎、枳術湯、六味地黃丸合方化裁。處方：

柴胡6 g，炒白芍10 g，天麻5 g，生地黃10 g，酒萸肉6 g，生山藥10 g，枸杞子6 g，茯苓10 g，鹽車前子10 g，牡丹皮6 g，姜厚樸10 g，焦山楂6 g，陳皮6 g，法半夏6 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2023年1月29日二診：服藥后眨眼癥狀改善，瀏覽電子產品后轉頭明顯，受涼后癥狀稍有反復，大便調，左脈弦細，右脈沉細。予初診方去柴胡、天麻、酒萸肉、枸杞子，加葛根10 g、當歸6 g、龍眼肉6 g、木香5 g，14劑。

2023年2月12日三診：服藥后轉頭癥狀好轉，夜寐汗出，左脈弦細，右脈略弦滑，予補中益氣湯合枳術湯化裁。處方：黃芪10 g，柴胡5 g，炒白芍10 g，生地黃10 g，生山藥10 g，茯苓10 g，姜厚樸10 g，焦山楂6 g，當歸6 g，陳皮6 g，法半夏6 g，麩炒枳實5 g，生白術10 g，炒酸棗仁6 g。14劑。

2023年3月5日四診：流感后眨眼增多，大便偏臭，左脈沉細，右脈小弦。予六味地黃丸合枳術湯化裁。處方：炒白芍10 g，生地黃10 g，酒萸肉10 g，茯苓10 g，百合10 g，陳皮6 g，姜半夏6 g，生白術10 g，太子參10 g，炒酸棗仁6 g，石膏10 g，六一散10 g（包煎），知母6 g。14劑。

后以四診方去石膏加減服用1個月，諸癥好轉，囑其停藥觀察。

按：本案患兒患病時間較長，且每于冬季發作，實因肝郁脾虛兼有腎虛。脾不主時，寄旺于四季，又兼腎虛，故癥狀出現于冬季。腎陰不能滋養肝陰，肝郁失于疏泄，目失所養，故出現畏光、易流淚、斜眼等癥狀。筋失濡養故生風，故見轉頭。初診治以疏肝健脾，佐以滋腎，以一貫煎、枳術湯、六味地黃丸合方化裁?；純簾o脅痛而有畏光、流淚，故去川楝子，稍佐柴胡疏達肝用，升達肝血至于目竅，加天麻、枸杞子、炒白芍養肝明目，六味地黃丸滋陰補腎。六味地黃丸中生山藥、茯苓再加陳皮、法半夏、焦山楂、姜厚樸，取“枳術湯”燮理中焦之意。諸藥合用，肝、脾、腎同調，獲得良效。二診受寒稍有反復，易柴胡為葛根解肌升津，以緩解轉頭癥狀，去天麻、酒萸肉、枸杞子恐其斂邪，加少量當歸、龍眼肉養血柔肝，木香調氣。三診脈象啟達，顯現滑象，以補中益氣湯合枳術湯化裁助中氣順應春時生發，不用人參、甘草以防壅滯氣機，去升麻乃恐升麻過于升散，加姜厚樸、焦山楂、法半夏、茯苓，是為行氣、利濕、消食，氣機流動更助脾運。患者夜寐汗出，故加生地黃、炒白芍、生山藥、炒酸棗仁滋養肝腎、斂汗安神。四診流感后耗氣傷陰，余熱未清，故用六味地黃丸化裁滋陰補腎，合枳術湯加太子參、陳皮、姜半夏益氣調中、燥濕化痰，加百合、炒白芍、炒酸棗仁養陰安神，暫用石膏、知母、六一散清熱生津。后去石膏加減調治1個月，終獲全功。

5 結語

感覺由五臟所主，五官、五體所生，陰陽失和導致感覺異常，神動則形搖，抽動障礙由此而作。臨證所見抽動障礙的運動性抽動和發聲性抽動癥狀明顯，易于觀察。但不應見動止動、聞聲止聲，當謹守病機、四診合參，觀其五體，聞其五音，問其五感，通過外候審查內證，辨別形體驗明神機。治療當以五臟為中心，采取平調臟腑、調神攝形的原則，并可采用針刺、導引等方法調攝形體從而安定神志，方可取得良好的療效。