西部地區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)藥事管理水平現(xiàn)況及影響因素分析

何成雪,李 璠,趙雪娟,周明旺,趙 銳

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院暨云南省天然藥物藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,云南 昆明 650500;2.云南省藥物政策研究中心,云南 昆明 650500;3.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京 100044;4.國(guó)家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)價(jià)中心,北京 100044)

城市醫(yī)療集團(tuán)作為醫(yī)聯(lián)體的重要形式,是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新[1]。 《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號(hào))提出要逐步推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一藥品耗材管理平臺(tái),實(shí)現(xiàn)用藥目錄銜接、采購(gòu)數(shù)據(jù)共享、處方自由流動(dòng)等藥事管理水平建設(shè)?！蛾P(guān)于開(kāi)展緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)政函〔2023〕27號(hào))也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一藥品采購(gòu)目錄,發(fā)揮牽頭醫(yī)院在基本藥物和醫(yī)保談判藥品優(yōu)先配備使用的引領(lǐng)作用。

相關(guān)研究顯示,我國(guó)醫(yī)聯(lián)體目前尚有藥品目錄存在差異[2]、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未有效發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)作用[3]及抗菌藥缺乏嚴(yán)格監(jiān)管[4]等問(wèn)題,尤其是西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源整合能力較弱,在藥事管理方面還有較大提升空間[5]。基于此,本研究以我國(guó)西部地區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)為研究對(duì)象,分析其藥事管理水平現(xiàn)況、藥學(xué)平臺(tái)建設(shè)和連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)提供力度對(duì)藥事管理水平的影響,為促進(jìn)集團(tuán)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化和藥事管理水平的提升提出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

定量資料來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)聯(lián)體建設(shè)信息上報(bào)平臺(tái)。填報(bào)主體為集團(tuán)牽頭醫(yī)院,由負(fù)責(zé)集團(tuán)工作專人匯總本院及成員單位數(shù)據(jù)上報(bào),所屬省級(jí)行政部門對(duì)數(shù)據(jù)初審,中心項(xiàng)目組成員二審,排除缺失、重復(fù)或有明顯錯(cuò)誤數(shù)據(jù),最終納入55家集團(tuán)作為研究對(duì)象。定性資料來(lái)源于西部地區(qū)部分城市醫(yī)療集團(tuán)牽頭醫(yī)院和成員單位訪談結(jié)果。

1.2 方法

以西部地區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)為研究對(duì)象,以集團(tuán)內(nèi)牽頭醫(yī)院與成員單位的藥事服務(wù)聯(lián)動(dòng)機(jī)制為自變量(7個(gè)指標(biāo)),包括:①藥品銜接情況(2個(gè)指標(biāo));②藥品耗材一體化管理情況(3個(gè)指標(biāo));③連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)提供現(xiàn)狀(2個(gè)指標(biāo))。參考《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2022版)的通知》藥事管理部分作為因變量(3個(gè)指標(biāo)),包括:①集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例;②集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)比例;③集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院住院患者基本藥物使用率。將以上變量納入模型研究,見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及賦值,采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)即M(P25,P75)描述非正態(tài)性資料。組間對(duì)比采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)。

2 結(jié)果

2.1 牽頭醫(yī)院基本建設(shè)情況

牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)集團(tuán)內(nèi)藥學(xué)及藥事資源的總統(tǒng)籌和總布局。調(diào)研顯示,55家醫(yī)療集團(tuán)的牽頭醫(yī)院均為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu);其中,政府辦52家(94.55%),社會(huì)辦3家(5.45%);三級(jí)甲等41家(74.54%),非三級(jí)甲等14家(25.45%);綜合醫(yī)院47家(85.45%),中醫(yī)醫(yī)院5家(9.09%),?？漆t(yī)院2家(3.64%),中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1家(1.82%)。

2.2 牽頭醫(yī)院與成員單位藥事管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制情況

納入分析的55家醫(yī)療集團(tuán)中,在藥品銜接方面,12家(21.82%)實(shí)現(xiàn)用藥目錄銜接,8家(14.54%)實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享;在藥品耗材一體化管理方面,10家(18.19%)建立了統(tǒng)一的藥品耗材編碼和藥品耗材管理平臺(tái),5家(9.09%)實(shí)現(xiàn)藥品耗材的一體化配送支付;在藥學(xué)連續(xù)性服務(wù)方面,32家(58.19%)為患者提供診療-康復(fù)-長(zhǎng)護(hù)連續(xù)性服務(wù),18家(32.72%)制訂慢病管理的一體化臨床路徑。

2.3 藥事管理情況

集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院采購(gòu)國(guó)家集采中標(biāo)藥品使用比例中位數(shù)為77.90%;集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)比例中位數(shù)為11.30%;集團(tuán)內(nèi)住院患者基本藥物使用率中位數(shù)為94.07%。

2.4 藥事管理水平的影響因素分析

Wilcoxon秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示,集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院采購(gòu)國(guó)家集采中標(biāo)藥品使用比例在是否建立統(tǒng)一的藥品耗材編碼、是否制定慢病管理的一體化臨床路徑上進(jìn)行比較,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例在是否制定慢病管理的一體化臨床路徑上進(jìn)行比較,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)住院患者基本藥物使用率在是否實(shí)現(xiàn)用藥目錄銜接、是否實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享、是否建立統(tǒng)一的藥品耗材管理平臺(tái)及是否為患者提供診療-康復(fù)-長(zhǎng)護(hù)連續(xù)性服務(wù)上進(jìn)行比較,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 我國(guó)西部地區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)藥事聯(lián)動(dòng)機(jī)制及藥事管理現(xiàn)狀分析

3.1.1 集團(tuán)內(nèi)藥事管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)尚需完善

結(jié)果顯示,僅8家(14.54%)集團(tuán)同時(shí)實(shí)現(xiàn)用藥目錄銜接和藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享,僅3家(5.45%)集團(tuán)建立統(tǒng)一藥品耗材管理平臺(tái)。調(diào)研得知,集團(tuán)藥耗平臺(tái)建設(shè)不健全會(huì)導(dǎo)致?tīng)款^醫(yī)院不能清晰掌控成員單位的藥耗配置,無(wú)法實(shí)現(xiàn)藥耗一體化縱向管理貫通,影響目錄上下銜接,阻滯基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥事管理水平提升。

3.1.2 牽頭醫(yī)院藥事管理水平仍需加強(qiáng)

牽頭醫(yī)院在基本藥物、國(guó)家集采中標(biāo)藥品采購(gòu)使用上的引領(lǐng)作用有所發(fā)揮,但藥事管理水平仍需加強(qiáng)。結(jié)果提示,集團(tuán)內(nèi)住院患者基本藥物使用率中位數(shù)為94.07%,集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院采購(gòu)國(guó)家集采中標(biāo)藥品使用比例中位數(shù)為77.90%,成效較好,有13家集團(tuán)的兩項(xiàng)指標(biāo)比例均達(dá)90%以上。但集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)比例中位數(shù)僅11.30%,最小值僅1.41%,提示集團(tuán)目前相關(guān)處方點(diǎn)評(píng)制度及標(biāo)準(zhǔn)需盡快建立完善。

3.2 集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院采購(gòu)國(guó)家集采中標(biāo)藥品比例的影響因素分析

3.2.1 統(tǒng)一藥品耗材編碼

結(jié)果顯示,集團(tuán)內(nèi)統(tǒng)一藥品耗材編碼在采購(gòu)國(guó)家集采中標(biāo)藥品使用比例高出其他未統(tǒng)一的集團(tuán)20.4%,提示統(tǒng)一藥品耗材編碼有助于提升集團(tuán)采購(gòu)國(guó)家集采中標(biāo)藥品使用比例?！蛾P(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》(國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號(hào))明確提出依托省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái),建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放的藥品公共采購(gòu)市場(chǎng),統(tǒng)一藥品編碼,并鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體等多方組織參與采購(gòu),提升了集團(tuán)對(duì)集采藥品采購(gòu)的積極性與規(guī)范性。此外,統(tǒng)一藥品耗材編碼能實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格的透明化,從而也能提升集團(tuán)對(duì)國(guó)家集采藥品的采購(gòu)力度[6]。

3.2.2 慢病臨床路徑管理

在集團(tuán)內(nèi)制定慢病管理一體化臨床路徑集團(tuán)的集采中標(biāo)藥品使用比例高出未制定集團(tuán)19.7%,提示制定慢病臨床路徑管理,規(guī)范臨床路徑各階段中涉及的慢病藥品,有助于推動(dòng)集團(tuán)積極可持續(xù)采購(gòu)國(guó)家集采慢病藥品。

3.3 集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院點(diǎn)評(píng)處方占總處方比例的影響因素分析

分析結(jié)果提示,制定慢病管理一體化臨床路徑的集團(tuán)在點(diǎn)評(píng)處方比例上高出其他未制定的4.9%。高血壓、糖尿病和冠心病在我國(guó)慢性疾病中高發(fā)靠前,慢病處方占大金額處方比例的大多數(shù),制定一體化的慢病臨床路徑有助于提高慢病處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范性,從而提升集團(tuán)整體點(diǎn)評(píng)處方占總處方比例[7]。制定臨床路徑能為住院醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)提供一套高質(zhì)量且可操作性強(qiáng)的工具,嵌入HIS可推動(dòng)處方點(diǎn)評(píng)的合理性[8],從而提升處方點(diǎn)評(píng)率和點(diǎn)評(píng)質(zhì)量。

3.4 集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院住院患者基本藥物使用率的影響因素分析

3.4.1 用藥目錄銜接

實(shí)現(xiàn)用藥目錄銜接的集團(tuán)在住院患者基本藥物使用率上高出未銜接的集團(tuán)5.8%,提示集團(tuán)內(nèi)基本藥物配備使用還需加強(qiáng)。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物配備種類較少且多為長(zhǎng)期用藥,患者在基層就診面臨無(wú)藥可用現(xiàn)象,因此導(dǎo)致住院患者基本藥物使用種類受限[9],需要進(jìn)一步加強(qiáng)目標(biāo)銜接。

3.4.2 藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享

實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享集團(tuán)的住院患者基本藥物使用率高出未銜接5.9%,建立統(tǒng)一藥品耗材管理平臺(tái)的集團(tuán)在住院患者基本藥物使用率上高出未統(tǒng)一的集團(tuán)5.8%,提示藥品數(shù)據(jù)共享和藥耗管理平臺(tái)的建立,有利于集團(tuán)內(nèi)采購(gòu)適宜的藥品,并對(duì)基藥的配備使用都有促進(jìn)作用。如山東省立第三醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體編制“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品采購(gòu)目錄”,優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物,基藥占比已達(dá)63%[10]。

3.4.3 診療-康復(fù)-長(zhǎng)護(hù)連續(xù)性服務(wù)

為患者提供診療-康復(fù)-長(zhǎng)護(hù)連續(xù)性服務(wù)集團(tuán)的住院患者基本藥物使用率高出未提供的其他集團(tuán)5.6%。結(jié)果提示,集團(tuán)為患者提供連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的全周期閉環(huán)管理,有助于牽頭醫(yī)院術(shù)后/康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)至成員單位,留住需住院患者在集團(tuán)內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥品大多以基藥為主,因此基層住院患者的基本藥物使用率得到提升,推動(dòng)集團(tuán)整體的住院患者的基藥使用比例提升。

4 建議

4.1 發(fā)揮集團(tuán)內(nèi)牽頭醫(yī)院的作用,促進(jìn)目錄上下銜接和藥事管理水平的提升

4.1.1 用藥目錄銜接

實(shí)現(xiàn)用藥目錄銜接,以滿足集團(tuán)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者國(guó)家基本藥物用藥需求。可參考廣東省的做法,明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本藥物占比為“654”,即基層、二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別不少于60%、50%和40%[11]。此外,可借助信息化手段實(shí)現(xiàn)藥品上下銜接,如被調(diào)研集團(tuán)的牽頭醫(yī)院和成員單位通過(guò)使用同一供應(yīng)商開(kāi)發(fā)的HIS系統(tǒng),成員單位醫(yī)師可在其為患者開(kāi)具牽頭醫(yī)院配備藥品,并打通第三方公司提供配送服務(wù),逐步滿足基層住院患者基藥用藥需求。

4.1.2 藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享

實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)共享,制定集團(tuán)內(nèi)藥品采購(gòu)目錄并優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物采購(gòu),有助于提升集團(tuán)住院患者基藥使用比例。如惠州市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體根據(jù)常見(jiàn)病和多發(fā)病等診療用藥需求,基于國(guó)家基本藥物制度對(duì)統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行藥品統(tǒng)一采購(gòu),很大程度推動(dòng)了集團(tuán)對(duì)基藥的采購(gòu)及使用[12]。

4.2 規(guī)范藥品耗材一體化管理,提升集團(tuán)對(duì)國(guó)家基本藥物和集采中標(biāo)藥品的采購(gòu)使用比例

4.2.1 統(tǒng)一集團(tuán)內(nèi)部藥品耗材編碼

統(tǒng)一集團(tuán)內(nèi)部藥品耗材編碼,有助于提升集團(tuán)采購(gòu)國(guó)家集采中標(biāo)藥品。可參考四川省做法,由政府主導(dǎo),組織省內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑、信息等領(lǐng)域?qū)＜揖幹贫?牽頭醫(yī)院探索制定一套內(nèi)部藥耗編碼,建立起由藥品分類(6位)+通用名(5位)+劑型(4位)+規(guī)格(5位)+生產(chǎn)廠家(5位)共計(jì)25位數(shù)字依次組成的藥品編碼,且已在全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到推廣應(yīng)用[13]。

4.2.2 建立統(tǒng)一的藥品耗材管理平臺(tái)

建立統(tǒng)一的藥品耗材管理平臺(tái)有助于提升住院患者基本藥物使用率,如西寧市第一城市醫(yī)療集團(tuán)通過(guò)組建集團(tuán)招標(biāo)管理委員會(huì)建立藥品耗材管理平臺(tái),以牽頭醫(yī)院為主體對(duì)集團(tuán)的藥品耗材實(shí)行集中競(jìng)價(jià)和統(tǒng)一配送機(jī)制,有助于控制藥品價(jià)格和降低醫(yī)療成本[14]。

4.3 建立連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)機(jī)制,促進(jìn)集團(tuán)內(nèi)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理機(jī)制有效聯(lián)動(dòng)

4.3.1 明確醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院功能定位

建立集團(tuán)內(nèi)診療-康復(fù)-長(zhǎng)護(hù)連續(xù)性服務(wù)機(jī)制以留住下轉(zhuǎn)住院患者,倒逼基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮下游的藥學(xué)連續(xù)性服務(wù)、提高基本藥物供應(yīng)保障能力,從而提升住院患者基本藥物使用率。

4.3.2 建立慢病一體化臨床管理路徑

集團(tuán)內(nèi)牽頭醫(yī)院牽頭組織建立慢病一體化臨床管理路徑,與藥品目錄相銜接,提高集團(tuán)采購(gòu)國(guó)家集采中標(biāo)藥品使用比例及點(diǎn)評(píng)處方占總處方比例?？捎膳R床藥師及臨床專家對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)常用臨床路徑用藥進(jìn)行共同審核,以統(tǒng)一對(duì)常見(jiàn)病的用藥治療方案,規(guī)范臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中各治療階段所用藥物的具體種類[10]。