2012-2021年中國省級醫療衛生機構資源配置效率評價
——基于超效率DEA-Malmquist模型

趙宏揚,鄭秋瑩

(北京中醫藥大學管理學院,北京 100029)

隨著新醫改推進,中國居民健康指標不斷優化、就醫負擔逐步減輕,“看病難,看病貴”的問題得到了明顯改善,人民對于醫療服務質量的要求也越來越高。2019年以來,新冠疫情使我國醫療系統承擔了巨大壓力,同時也帶來了對醫療服務質量的挑戰。《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》提出要“推進醫藥衛生高質量發展”,而醫療衛生機構資源配置的優劣則直接決定了醫療衛生服務質量的高低。

目前,國內學者積極探索醫療衛生領域服務效率、資源配置效率的測算及提升路徑[1,2],研究對象涵蓋公立醫院[3]、鄉鎮衛生院[4]、社區衛生服務機構[5]、綜合醫院、中醫醫院等多種醫療衛生機構[6]。但近年來,多數研究主要聚焦于對某個地區或機構的服務能力評價[7],總體而言缺少從全國層面進行的宏觀評估分析[8],而對于效率的測算也多采用單一、傳統的DEA模型[9-12]。

基于此,本文綜合使用多種DEA模型,對中國醫療衛生機構資源配置效率進行科學測算,并在省級維度進行橫向與縱向的分析評價,直觀反映目前我國醫療質量和醫療衛生機構工作效率情況,為提升醫療衛生服務質量提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據源于2012-2021年的公開相關統計數據。

1.2 方法

數據包絡分析[13](DEA)是基于運籌學和經濟學,用于分析和評價具有多個輸入和輸出的決策單元(DMU)間的相對有效性的方法。近些年來,DEA已被廣泛應用于包括醫療衛生在內的各領域效率評價研究中。

1.2.1 BCC-DEA模型與超效率DEA模型

本研究使用了投入導向的BCC-DEA模型,并考慮了規模報酬可變(VRS)。其效率得分如等于1,表示該決策單元DEA有效。其他效率較低的決策單元,則根據它們到達有效邊界的距離給出從0到1(不包括1)的分數。

同時,為了解決達到效率邊界(即DEA效率得分為1)的決策單元之間的比較問題,本研究還引入了基于松弛的非徑向超效率DEA模型,使得DEA有效的決策單元的效率得分可以大于1,進而進行比較,從而得到更加準確的結論[14]。

1.2.2 DEA-Malmquist指數模型

為進一步分析醫療衛生機構資源配置效率的動態變化,本研究還使用了DEA-Malmquist指數模型。這些指數如果大于1則說明較上期有所提高,等于1則說明無變化,小于1說明有所下降[15]。

1.2.3 指標選擇

在文獻回顧中發現前人選擇醫療資源配置的投入指標主要集中在機構設置、人員配置、床位配置等方面,產出指標則主要為診療人數、住院人數、手術次數等醫療服務產出結果[16,17]。

考慮本研究的研究目的,最終選取了3個投入指標和4個產出指標。投入指標為:醫療衛生機構的數量、醫療衛生機構的床位數、醫療衛生機構的專業人員數量。產出指標為:每年進行手術的次數、每年接受治療的住院病人數、每年接受門診治療的病人數和每年進行的健康檢查次數。選取的指標符合系統性、可操作性、可比性的原則要求[18]。

1.2.4 數據統計方法

本研究使用Excel軟件處理面板數據,使用DEAP 2.1軟件計算BCC-DEA模型與DEA-Malmquist指數模型結果,使用Matlab軟件計算超效率DEA模型結果[19]。

2 結果

2.1 2021年中國省級醫療衛生機構資源配置效率橫向分析

2.1.1 BCC-DEA模型與超效率DEA模型分析結果

總體來看,2021年我國多數省份醫療衛生機構資源配置效率無效,未達到最優生產規模。具體來看,上海、浙江、廣東、湖南、廣西、重慶6個省份的醫療衛生機構資源配置效率為相對有效,表明這些省份醫療衛生機構資源配置合理,且管理水平較好。其中,上海超效率DEA得分最高,為1.662;第二名為廣西,得分1.172;第三名為浙江,得分1.112;其余依次為重慶(1.067)、廣東(1.044)、湖南(1.029),見表1。

表1 2021年全國31個省份醫療衛生機構資源配置效率

江蘇、北京等10個省份為弱有效,這些省份雖然綜合效率低于1,但松弛變量均為0,表明這些地區雖然總體效率還有待提高,但其合理利用了技術要素,或規模效益達到了最優狀態。其中北京、天津、青海、寧夏、西藏5個省份規模報酬遞增,可以進一步加大投入以增加規模,見表1。

資源配置無效的有15個省份,這些省份醫療衛生機構的資源配置效率低下,技術要素以及規模效益均未達到有效狀態。其中內蒙古的綜合效率最低,僅為0.59,同時,內蒙古的純技術效率也是2021年最低的,表明該省醫療衛生機構存在技術水平不足。海南省的規模效率最低,但規模報酬遞增,表明海南省的醫療衛生機構存在衛生資源的浪費,但調整投入結構后再適當擴大規模仍能獲得可觀的產出收益,見表1。

2.1.2 2021年非DEA有效省份醫療衛生機構資源投入冗余與產出不足分析

對DEA相對無效的15個省份進行投入冗余與產出不足分析,在當前產出不變的情況下,河北、遼寧、福建等11個省份在醫療衛生機構的數量方面投入相對過剩,專業人員方面僅有山東1個省份投入相對過剩,遼寧、海南、黑龍江、安徽等7個省份在醫療衛生機構的病床數方面投入相對過剩。而在保持當前投入不變的情況下,河北、福建、山東等10個省份在每年進行的手術次數方面存在產出不足,遼寧、山西、黑龍江等6個省份在門診治療人數方面產出不足,河北、福建、山東、海南等8個省份在健康檢查次數方面產出不足,見表2。

2.2 2012-2021年中國省級醫療衛生機構資源配置效率縱向分析

2.2.1 變化趨勢分析

2012-2021年我國總體醫療衛生機構資源配置效率變化趨勢見圖1。觀察各省DEA效率變化趨勢可以發現2012-2021年我國醫療衛生機構資源配置效率變化分為3個階段:

圖1 2012-2021年中國總體醫療衛生機構資源配置效率變化趨勢

2.2.1.1 2012-2015年的平穩上升期

2012-2015年我國總體醫療衛生機構資源配置效率呈現穩步上升態勢。自2009年深化醫改開始后,我國醫療衛生體制改革取得了重大進展和明顯成效。由表1和表2可以看出,在這一階段絕大多數省份的DEA效率得分都有了明顯提高,這也從醫療資源配置效率的角度表明隨著醫改深入進行,公立醫療機構的管理體制和運行機制不斷完善,效率不斷提升。

2.2.1.2 2016-2018年的公立醫院綜合改革適應期

與2015年相比,2016年我國總體醫療衛生機構資源配置效率有所降低,而在2017年、2018年則呈現出上升趨勢。2016年是“十三五”規劃的第一年,也是全面深化公立醫院改革的一年,各大政策規定相繼出臺。一系列政策提出要破除以藥養醫,推行“兩票制”并推動取消藥品加成,這些政策對醫療衛生機構的收支結構以及醫療服務價格體系的變化產生了極大影響。這一階段DEA效率得分的變化趨勢反映了我國公立醫療衛生機構改革踏入深水區后的陣痛期以及適應改善過程,表明在深化醫改的過程中,對醫療衛生機構投入的增加到完全轉化為實際醫療服務產出的過程存在一定滯后性。

2.2.1.3 2019-2021年的新冠疫情流行期

2019-2021年我國總體醫療衛生機構資源配置效率呈現出總體下降的趨勢。我國從2019年12月開始出現新冠疫情,2020年新冠疫情在全國范圍內流行,對患者就醫需求和醫療服務的提供均產生了非常顯著的影響。在新冠疫情這一“黑天鵝事件”的影響下,大部分醫療衛生機構的線下業務受到了極大限制,大量衛生專業人員和床位投入到核酸檢測、隔離治療等疫情防控工作中,常規醫療衛生服務受到極大影響。雖然出于平戰結合的考量,高級別醫院有了新一輪的院區與床位的增長,但仍無法彌補疫情帶來的影響。

2.2.2 DEA-Malmquist分析

使用DEA-Malmquist模型對2012-2021年中國省級醫療衛生機構資源配置效率進行動態評價,結果見表3。從時間序列角度看,2013年、2016年、2019年、2021年全要素生產率變化指數大于1,提示這些年份的全要素生產效率較前一年有所提高;而2014年、2015年、2017年、2018年、2020年的全要素生產率變化指數小于1,提示這些年份的全要素生產效率較前一年降低了,這與上述變化趨勢分析的結果基本吻合。值得注意的是,處于新冠流行期的2019-2021年,技術效率變化指數和純技術效率變化指數均小于1,2020-2021年的規模效率變化指數也均小于1,提示疫情流行的3年間,醫療衛生機構的技術效率有所衰退,且綜合管理能力、技術水平提升與規模配置均對生產效率起到抑制作用,表明疫情對醫療衛生機構的資源配置以及運營管理產生了較大影響。

表3 2012-2021年各年度全國醫療衛生機構資源配置效率

3 討論與建議

近10年,中國醫療衛生機構的服務能力逐年提高,人民健康獲得感也在顯著提升。隨著醫療衛生資源投入的不斷加大,衛生資源配置是否科學有效、投入能否達到預期產出效果、是否存在資源的冗余和浪費等成了當前必須關注的問題。本文通過數據包絡分析方法對近10年中國醫療衛生機構資源配置效率進行評價,發現以下幾點問題,并嘗試給出對應建議。

3.1 整體醫療資源未實現有效配置,亟待優化資源配置規模結構

研究發現,2021年全國醫療衛生機構資源配置效率僅6個省份達到DEA相對有效,近半數省份處于DEA無效狀態,資源配置低效問題嚴重。此外,在2012-2021年全國醫療衛生機構資源配置效率動態分析中發現,全要素生產率均值為0.992,小于1,提示醫療衛生機構資源配置效率整體處于降低態勢,可以認為目前全國醫療衛生機構資源配置效率整體水平不高,規模和結構均有待優化。

基于此問題,政府有關部門應充分發揮資源配置方面的統籌調控作用。中央政府應根據各地經濟水平、社會環境、人口條件及其他相關因素科學規劃資源配置,并制定針對性政策,優化資源投入模式,將粗放的衛生資源投入轉化為精細化的衛生資源管理。完善資源統籌管理制度體系,結合不同省市、地區的經濟、人口、健康情況、衛生需求等特點,針對性投入衛生資源,從而滿足不同地區人民的醫療衛生需求[20]。對于資源配置效率低的欠發達地區,要給予政策傾斜,提升優質資源配給,實現欠發達地區衛生資源提質擴容,提升醫療衛生機構的服務能力,提高當地居民醫療可及性,滿足當地居民多層次的健康需求,從而實現效率的提升;對于經濟發展水平較高但資源配置效率較低的地區,則應進一步提升資源利用與管理能力,變存量為增量,將閑置或冗余的衛生資源轉化為健康產出效益。地方政府也應根據當地實際情況,以提質增效為目標,對本地區醫療衛生機構資源配置進行合理的調整與規劃,提高區域醫療衛生機構資源配置效率,進而促進全國整體水平的提升。

3.2 資源配置效率區域差異明顯,需要各方加強協調統籌

研究發現,我國醫療衛生機構衛生資源配置效率存在較大的區域間差異。在2021年醫療衛生機構資源配置效率靜態分析中發現,上海、浙江、廣東等經濟較發達地區的資源配置效率普遍較高,而甘肅、寧夏、新疆、西藏等西部欠發達地區的資源配置效率則普遍較低。在2012-2021年醫療衛生機構資源配置效率動態分析中發現,東部地區與中部地區均實現了整體效率水平的提升,而西部地區整體全要素生產率變化指數則小于1,效率下降。提示當前我國醫療衛生機構資源配置效率省域間、區域間差異明顯,失衡現象較為嚴重。

從資源投入方面看,發達地區比欠發達地區經濟發展水平更高,財政對醫療衛生領域的支持力度更大,同時具備更加優質的衛生資源,組織管理能力也更強。從產出方面看,發達地區的優質醫療衛生資源對其他地區的居民具有較大吸引力,這使得發達地區的醫療服務機構在服務能力允許的范圍內實現了更多的產出,從而實現了發達地區效率的提升;同時這也導致欠發達地區所投入的資源難以實現預期的產出進而降低資源配置效率。

針對這一問題,應加強相關地區的統籌協作,結合當地實際情況,制定資源配置效率協同改進目標。一方面,醫療衛生發展水平較高地區應當發揮引領幫扶作用,采取交換學習、專家指導和管理經驗分享等方式帶動其他地區共同發展;另一方面要充分發揮市場作用,放寬社會辦醫限制,鼓勵社會力量與民間醫學力量融入,緩解當地醫療服務布局薄弱與財政負擔較重的問題。大力推動互聯網醫療和健康信息化發展,推動人工智能、大數據、物聯網等新興信息技術與醫療服務深度融合,通過遠程醫療合作、線上問診教學等信息化技術,促進區域間衛生資源有效流通和合理利用,擴大優質醫療資源覆蓋范圍。多區域、多角度協同合作,改善當前區域間醫療衛生資源配置失衡問題。

3.3 資源配置效率水平不穩定,受外部環境影響較大

在2012-2021年全國醫療衛生機構資源配置效率動態分析中發現,資源配置效率水平波動較為明顯,容易受到政策環境與社會環境以及突發事件的影響。2020年新冠疫情在全國范圍內流行,對患者就醫需求和醫療服務的提供均產生了非常顯著的影響;此外,2016年、2017年的一系列醫改政策同樣也對醫療服務體系產生了較大影響,這些影響也都體現在數據結果當中。

針對這一問題,一方面,我國醫療衛生體系改革和公立醫院改革仍在持續推進,醫療衛生機構收支結構與醫療服務供需系統會隨改革政策而調整,同時因推進改革而增加的投入在完全轉化為產出時存在滯后性,進而導致資源配置效率受到影響。這就要求中央政府和地方政府針對醫療衛生資源配置效率制定長期、科學的規劃,制定各階段目標并設立相關監測機制,適時調整資源配置。進一步完善分級診療與三醫聯動制度,提高醫療衛生機構整體運轉效率。另一方面,當前新冠疫情已進入常態化管理,更需要充分吸取經驗教訓,提高風險意識,完善應急反應機制,真正做到平戰結合。避免在突發事件下的資源粗放式分配和無序式管理。提高醫療衛生機構現代化管理水平,充分發揮智能化、信息化手段在應急管理、統籌安排、調配資源等工作中的作用[21],以信息化、數字化、智能化助力醫療衛生機構應急反應能力提升,進而提高應急時期醫療衛生資源配置能力,提升資源配置效率。

3.4 衛生資源投入冗余問題明顯,亟需調整資源投入規模

在投入冗余分析中發現,資源配置效率低的地區并非投入不足,而是由于投入資源配置不當導致的整體效率不高,即投入過多資源而產出沒有達到預期水平,從而造成了衛生資源的浪費。以山東為例,2021年的醫療衛生機構數與專業人員數均存在投入冗余,而相關產出卻仍存在不足,這是由于在現有的技術及管理水平下,投入資源未能得到最大限度的利用。觀察其他DEA無效省份可以發現,醫療衛生資源的快速擴張導致投入冗余,衛生資源未能得到充分利用的問題,是醫療衛生機構資源配置效率低的主要原因。

針對這一問題,需要明確醫療服務資源重數量更重質量。在“健康中國”戰略的背景下,各地區都加大了對醫療衛生的投入力度,體現了政府對醫療衛生發展的重視。而這恰恰容易出現投入與產出脫鉤,資源無效投入而效益無法匹配的問題。在制定各地醫療衛生發展計劃之前,要展開充分的供需關系調研,明確供需關系現狀,充分了解醫療服務利用與居民的實際醫療服務需求之間的差距,進而調整資源投入規模,避免無序投入。此外,還需要進一步推動醫療衛生機構管理的科學化、規范化轉型,優化資源配置結構,充分利用資源存量,科學規劃衛生機構規模,避免投入冗余造成的資源浪費。進一步深化醫療服務價格體系改革,推進醫療機構管理制度的改革創新,加強醫療質量和成本把控,充分利用醫療衛生資源,提高醫療衛生機構工作效率[22]。