某院5年內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率變化特征及抗菌藥物應(yīng)用情況

金秀秀，邵靖懿，柯雅妮，蔡淑梅，陳 娟，劉伊楚

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建福州 350025

鮑曼不動(dòng)桿菌(ABA)是不動(dòng)桿菌類(lèi)的代表菌，屬于非發(fā)酵、無(wú)動(dòng)力且需氧的革蘭陰性桿菌。ABA廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、胃腸道、生殖道等部位[1]。隨著高效廣譜抗菌藥物、激素、免疫抑制劑及侵入性治療手段的應(yīng)用，ABA的檢出率明顯上升，現(xiàn)已成為醫(yī)院感染中較為重要的致病菌[2]。有研究報(bào)道顯示，ABA在非發(fā)酵菌中的檢出率僅次于銅綠假單胞菌，且該菌容易引發(fā)多重交叉感染[3]，同時(shí)對(duì)常用抗菌藥物耐藥，給臨床預(yù)防及抗感染治療帶來(lái)了極大的困難[4-5]。因此，如何對(duì)臨床ABA引發(fā)的感染予以預(yù)防與治療，是臨床研究的重點(diǎn)。基于此，本研究回顧性分析本院2017-2021年住院患者分離的ABA耐藥性變化特征及抗菌藥物使用情況，旨在為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源 收集本院2017-2021年住院患者送檢的各類(lèi)臨床標(biāo)本分離的ABA，臨床標(biāo)本包括痰液、膿液、分泌物、尿液、血液等，同一患者多次送檢的標(biāo)本只標(biāo)記一次，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》[6]培養(yǎng)分離菌株，采用MALDI-TOF MS微生物鑒定系統(tǒng)(上海納全生物科技有限公司)或MicroScan WalkAway 微生物分析系統(tǒng)(美國(guó)德林靈公司)進(jìn)行鑒定。

1.2藥敏試驗(yàn) 2017年1月至2021年8月采用紙片擴(kuò)散(K-B)法進(jìn)行藥敏分析，將臨床送檢標(biāo)本于35 ℃環(huán)境下孵育，藥敏培養(yǎng)基解酪蛋白瓊脂為英國(guó)Oxiod公司產(chǎn)品，瓊脂(M-H)培養(yǎng)基由鄭州安圖有限公司提供，操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S20標(biāo)準(zhǔn)判讀[7]。從2021年9月開(kāi)始采用VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行藥敏分析。質(zhì)控均株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、 ATCC19606，均購(gòu)于國(guó)家臨床檢驗(yàn)中心。

1.3抗菌藥物使用強(qiáng)度分析 根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的藥物限定日劑量(DDD)法分析各種抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)。DDDs=某藥物的總用量(g)/DDD，通過(guò)比較DDDs可獲知藥物使用結(jié)構(gòu)和用藥動(dòng)態(tài)變化。ABA構(gòu)成比=ABA菌株分離數(shù)/致病菌菌株分離總數(shù) ×100%，泛耐藥菌株構(gòu)成比=ABA耐藥菌株數(shù)/ABA菌株分離數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

2.12017—2021年ABA及泛耐藥菌株檢出情況 2017—2021年臨床送檢各類(lèi)標(biāo)本中共檢出ABA 5 171株，2017—2021檢出的ABA占病原菌總數(shù)的構(gòu)成比分別為11.17%、11.00%、10.80%、11.42%、13.10%，從5 171株ABA中分離出泛耐藥菌1 973株，2017—2021年泛耐藥菌占ABA構(gòu)成比分別為30.90%、31.97%、38.10%、41.65%、43.07%，呈逐年上升趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

2.22017—2021年ABA檢出科室分布情況 ABA臨床分布主要集中在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和呼吸內(nèi)科，5年ABA檢出科室所占構(gòu)成比排名由高到低依次均為ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、心外科、燒傷科、感染科、泌尿科、普外科。見(jiàn)表2。

2.32017-2021年ABA對(duì)抗菌藥物的耐藥率 2017-2021年ABA對(duì)9種抗菌藥物存在不同程度的耐藥性，其中耐藥率波動(dòng)范圍最大的美羅培南、左氧氟沙星、舒巴坦、慶大霉素、頭孢曲松，ABA對(duì)米諾環(huán)素耐藥率最低，增長(zhǎng)幅度趨于穩(wěn)定，同時(shí)至2021年，ABA對(duì)常用抗菌藥物(舒巴坦、慶大霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星)的耐藥率均>50%，見(jiàn)表3。

2.42017—2021年本院常用抗菌藥物的DDDs 2017—2021年，本院9種常用抗菌藥物的DDDs均呈上升趨勢(shì)，其中舒巴坦、慶大霉素、頭孢曲松的DDDs均居前3位，舒巴坦的DDDs均居第1位，環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素整體DDDs上升幅度較小，見(jiàn)表4。

表1 2017—2021年ABA及泛耐藥菌株檢出情況[n(%)]

表2 2017—2021年ABA檢出科室分布情況[n(%)]

表3 2017—2021年ABA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 2017—2021年本院常用抗菌藥物的DDDs

3 討 論

ABA可在醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)期廣泛存在，極易引起危重患者感染，也是引起醫(yī)院感染最常見(jiàn)的條件致病菌之一[8]。近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，其耐藥性日趨嚴(yán)重，臨床分離的多重耐藥菌株甚至泛耐藥菌株是臨床抗感染治療的又一大難題[9]。因此，了解ABA的分布及耐藥性變化，對(duì)指導(dǎo)臨床治療，降低耐藥率顯得尤為重要。

為了解ABA的耐藥率變化特征及抗菌藥物應(yīng)用情況，本研究對(duì)本院2017-2021年住院患者送檢的各類(lèi)臨床標(biāo)本分離出的ABA及泛耐藥菌株檢出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，5年內(nèi)共分離病原菌44 530株，檢出ABA 5 171株，2017—2021年檢出ABA占病原菌總數(shù)的構(gòu)成比分別為11.17%、11.00%、10.80%、11.42%、13.10%，呈逐年上升趨勢(shì)，這與丁麗麗等[10]的報(bào)道結(jié)果相似。5年來(lái)本院ABA分離出泛耐藥菌1 973株，2017—2021年檢出泛耐藥菌占ARA構(gòu)成比分別為30.90%、31.97%、38.10%、41.65%、43.07%，呈逐年上升趨勢(shì)，這是由于ABA是非發(fā)酵的革蘭陰性菌，具有很強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和獲得外源性耐藥基因的能力，而臨床大量使用高效廣譜抗菌藥物導(dǎo)致的抗菌藥物選擇壓力加快了耐藥菌株產(chǎn)生，誘導(dǎo)ABA產(chǎn)生多種復(fù)雜的耐藥機(jī)制[11-12]。ABA在本院的科室分布較為廣泛，主要集中在ICU和呼吸內(nèi)科，5年ABA檢出的科室排名由高到低均為ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、心外科、燒傷科、感染科、泌尿科、普外科，主要原因?yàn)檫@些科室中存在多種感染的危險(xiǎn)因素，如ICU中多為重癥患者，大多數(shù)患者處于昏迷狀態(tài)，身體基礎(chǔ)條件差，而呼吸內(nèi)科患者主要是呼吸道及肺部發(fā)生感染，需多種廣譜抗菌藥物聯(lián)合使用[13]。研究顯示，昏迷、侵入性操作、肺部疾病、應(yīng)用抑酸劑、抗菌藥物使用時(shí)間>10 d為院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[14]。因此，在相應(yīng)科室中，加強(qiáng)病區(qū)消毒隔離、注意衛(wèi)生、嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用原則，是減少ABA傳播及感染的有效方法。

根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2017-2021年ABA對(duì)9種抗菌藥物存在不同程度的耐藥性，ABA對(duì)常用抗菌藥物(舒巴坦、慶大霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星)的耐藥率均>50%，耐藥情況嚴(yán)峻，美羅培南的耐藥率增長(zhǎng)幅度也已超過(guò)20%，提示此類(lèi)藥物不適合作為ABA感染的經(jīng)驗(yàn)首選藥物，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的藥物。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物因抗菌譜廣、抗菌性強(qiáng)，為ABA抗感染的首選藥物，但由于臨床對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的泛經(jīng)驗(yàn)性使用，使其耐藥性普遍較高，因此，在高度耐藥的情況下不建議單獨(dú)應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物[15]。舒巴坦、頭孢曲松是ABA次敏感的藥物，舒巴坦含 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢曲松需通過(guò)抑制細(xì)胞壁的合成而起殺菌作用[16-17]。有研究顯示，ABA耐藥率的升高與抗菌藥物的使用劑量、頻率和療程等呈正相關(guān)[18]。米諾環(huán)素由于主要是口服給藥方式，且不良反應(yīng)較多，在臨床上未廣泛使用，因此其耐藥性變化不大。喹諾酮類(lèi)抗菌藥物抗菌活性強(qiáng)，也是治療ABA的經(jīng)驗(yàn)選擇用藥之一，本研究結(jié)果顯示喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率較高，可能與住院患者長(zhǎng)期使用有關(guān)。

本研究針對(duì)抗菌藥物的使用強(qiáng)度進(jìn)行分析，2017—2021年，本院9種常用抗菌藥物的DDDs均呈上升趨勢(shì)，其中舒巴坦、慶大霉素、頭孢曲松的DDDs均居前3位，舒巴坦的DDDs居第1位，環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素的DDDs整體上升幅度較小，提示常用抗菌藥物DDDs的變化對(duì)耐藥率的波動(dòng)存在影響，而在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制廣譜抗菌藥物的DDDs。且隨著常用抗菌藥物DDDs的逐漸增加，耐多藥ABA檢出率呈上升趨勢(shì)，提示減少超廣譜、高效抗菌藥物的使用，有助于降低ABA耐藥率，對(duì)細(xì)菌耐藥譜的改變具有重要意義。

綜上所述，2017-2021年，ABA在臨床標(biāo)本中檢出率越來(lái)越高，ABA對(duì)常用抗菌藥物存在一定程度的耐藥性，醫(yī)院應(yīng)合理使用抗菌藥物，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥，以有效減少相關(guān)抗菌藥物的使用量。