冰凍血漿在ICU膿毒癥中的療效分析

段 莉,王遠(yuǎn)杰，劉方久

遂寧市中心醫(yī)院輸血科，四川遂寧 629000

膿毒癥是由感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致的全身性疾病，是危急重癥中常見的并發(fā)癥之一，全球每年新發(fā)膿毒癥患者人數(shù)超過1 900萬，其中病死率超過1/4[1]。有研究發(fā)現(xiàn)接受住院治療的膿毒癥成人患者病死率為26.7%，而在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院治療的膿毒癥患者病死率為41.9%[2]。膿毒癥的病情復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后不佳，目前主要采用控制感染、器官功能支持等綜合治療。關(guān)于膿毒癥患者是否應(yīng)該使用冰凍血漿，目前并無相關(guān)指南，《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[3]中僅提到對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。世界各地區(qū)對(duì)于冰凍血漿的使用建議中均未涉及膿毒癥，也無新鮮冰凍血漿在感染、休克情況下的使用原則。而近年來，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，輸注冰凍血漿有助于恢復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞糖萼，還可以降低內(nèi)皮細(xì)胞的通透性[4]。然而，目前還不清楚究竟是血漿的哪些成分起作用，需要進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的論證[5]。本研究通過分析本院ICU收治的226例成人膿毒癥患者冰凍血漿的使用情況、病情危重程度、預(yù)后情況，探討冰凍血漿在成人膿毒癥中的療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年12月本院ICU收治的成人膿毒癥患者226例為研究對(duì)象，入選患者均符合膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重肝臟疾病者；(2)連續(xù)性腎臟替代治療和血漿置換者；(3)ICU住院時(shí)間<24 h或超過30 d者。所有患者家屬均簽署治療知情同意書，本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2觀察指標(biāo) 收集入組患者的年齡、性別，入住ICU時(shí)(抗菌藥物使用前)靜脈血降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)檢測(cè)結(jié)果及24 h內(nèi)序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)，并記錄ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和死亡患者人數(shù)等資料。

1.3分組 入選的226例研究對(duì)象，根據(jù)治療過程中是否輸注冰凍血漿將其分為未輸注血漿組96例，輸注血漿組130例。根據(jù)患者入住ICU 24 h內(nèi)SOFA評(píng)分分為2～<6、6～<10、10～<14、≥14分。根據(jù)患者在ICU治療期間是否死亡分為生存與死亡患者，生存患者根據(jù)輸注血漿、清蛋白情況分為對(duì)照組(未輸注血漿/清蛋白)、清蛋白組、血漿組、清蛋白+血漿組。

1.4治療方法 所有患者確診后均執(zhí)行膿毒癥1 h集束化治療，具體內(nèi)容：(1)廣譜抗菌藥物使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；(2)1 h內(nèi)開始應(yīng)用廣譜抗菌藥物；(3)若有低血壓立即給予液體復(fù)蘇，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物。

2 結(jié) 果

2.1未輸注血漿組與輸注血漿組臨床資料、病情恢復(fù)情況比較 未輸注血漿組與輸注血漿組性別、年齡、PCT、WBC、CRP、PLT、ICU住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輸注血漿組的SOFA評(píng)分、APTT、PT較未輸注血漿組高，有凝血障礙患者比例較未輸注血漿組高，輸注血漿組機(jī)械通氣時(shí)間較未輸注血漿組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 未輸注血漿組與輸注血漿組臨床資料、病情恢復(fù)情況比較[n/n或M(P25,P75)或或n(%)]

組別nPCT(μg/L)CRP(mg/L)PLT(×109/L)APTT(s)PT(s)凝血障礙未輸注血漿組9616.6(3.3,53.3)126.29±86.68150(102,250)39.4(36.5,43.9)14.1(13.7,16.2)7(7.3)輸注血漿組13022.5(5.1,59.7)146.08±73.89134(73,196)50.1(41.2,58.9)16.9(15.3,19.5)33(25.4)t/χ2/Z1.3052.7521.53417.94215.81512.410P0.2920.2340.205<0.001<0.0010.001

2.2分層比較未輸注血漿組與輸注血漿組患者結(jié)局 按照SOFA評(píng)分2～<6、6～<10、10～<14、≥14分將患者分層，未輸注血漿組與輸注血漿組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 分層比較輸注血漿組與未注輸注血漿組患者結(jié)局(n)

2.3分層比較生存患者中未輸注血漿組與輸注血漿組的預(yù)后指標(biāo) SOFA評(píng)分2～<6、6～<10分生存患者中，輸注血漿組的ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均比未輸注血漿組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SOFA評(píng)分10～<14、≥14分生存患者中，輸注血漿組與未輸注血漿組的ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4分層比較SOFA評(píng)分≥2分輸注血漿、清蛋白的生存患者的預(yù)后指標(biāo) SOFA評(píng)分2～<6分生存患者中ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間從高到低依次為對(duì)照組、清蛋白、血漿組、清蛋白組+血漿組；SOFA評(píng)分6～<10分生存患者中ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間從高到低依次為對(duì)照組、清蛋白組、血漿組、清蛋白+血漿組；SOFA評(píng)分10～<14分生存患者中ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間從高到低依次為對(duì)照組、血漿組、清蛋白組、清蛋白+血漿組；SOFA評(píng)分≥14分生存患者中ICU住院時(shí)間清蛋白+血漿組高于清蛋白組與血漿組，機(jī)械通氣時(shí)間從高到低依次為清蛋白+血漿組、清蛋白組、血漿組。見表4。

表3 分層比較生存患者中未輸注血漿組與輸注血漿組的預(yù)后指標(biāo)

表4 分層比較SOFA評(píng)分≥2分輸注血漿、清蛋白的生存患者的預(yù)后指標(biāo)

續(xù)表4 分層比較SOFA評(píng)分≥2分輸注血漿、清蛋白的生存患者的預(yù)后指標(biāo)

3 討 論

膿毒癥是一種預(yù)后較差的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，若治療不及時(shí)極易導(dǎo)致其他臟器功能障礙，甚至多臟器衰竭或休克，成為危重癥患者死亡的主要因素[7]。對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)SOFA評(píng)分較基線上升≥2分則可診斷為膿毒癥。SOFA評(píng)分涉及呼吸、凝血、中樞神經(jīng)、循環(huán)、肝臟、腎臟共6個(gè)系統(tǒng)，因此，SOFA評(píng)分越高則受累的臟器越多，臟器受累程度越嚴(yán)重，病死率越高。

膿毒癥的治療目前尚無特效藥，主要是從控制感染、器官功能的支持等多方面進(jìn)行綜合治療。本研究中ICU醫(yī)生并未遵循輸血指南對(duì)冰凍血漿的使用建議，不以凝血試驗(yàn)為參考，為沒有出血的膿毒癥患者輸注冰凍血漿。那么輸注冰凍血漿在膿毒癥救治中是否具有治療作用？近年許多基礎(chǔ)研究表明，血漿對(duì)于膿毒癥中降解脫落、受損的糖萼和內(nèi)皮細(xì)胞可能具有保護(hù)和促進(jìn)其再生的作用。在膿毒癥初期，血液中的促炎細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β)激活乙酰酶和金屬蛋白酶等脫落酶[8]，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮糖萼(VEG)降解，導(dǎo)致血管通透性增加和組織水腫、白細(xì)胞黏附和血小板聚集、微血管血栓形成、微循環(huán)障礙等，因此，膿毒癥的發(fā)生與VEG的降解有關(guān)[9-12]。在膿毒癥的治療中保護(hù)VEG不被降解，修復(fù)降解的VEG成為其潛在的治療目標(biāo)。治療膿毒癥和感染性休克的一線方法中，復(fù)蘇液類型及復(fù)蘇量都會(huì)影響VEG的完整性。蛋白質(zhì)含量低的液體似乎會(huì)加劇VEG的脫落[13]，而富含蛋白質(zhì)的液體(如血漿)在保護(hù)VEG和內(nèi)皮屏障功能方面優(yōu)于生理鹽水[14]，這一觀點(diǎn)在嚙齒動(dòng)物膿毒癥模型中得到證實(shí)[15]。STRAAT等[16]研究了非出血性危重患者(33例，45%為膿毒癥)輸注新鮮冰凍血漿后血漿蛋白聚糖-1(反映糖萼脫落最常用的生物標(biāo)志，與膿毒癥的存在和嚴(yán)重程度呈正相關(guān))的中位數(shù)明顯低于輸注新鮮冰凍血漿前，而晶體液沒有這種改變。IBA等[17]報(bào)道抗凝血酶可通過保護(hù)VEG來達(dá)到抗血栓和抗炎作用，DENG等[18]發(fā)現(xiàn)血漿中的脂聯(lián)素具有抗炎特性，在膿毒癥中也可抑制細(xì)胞因子來保護(hù)血管，這些研究表明血漿中的某些特定物質(zhì)，如清蛋白、抗凝血酶Ⅲ、脂聯(lián)素等參與VEG的保護(hù)。但它僅對(duì)使用冰凍血漿治療膿毒癥具有啟發(fā)性，尚未成為指導(dǎo)管理和治療膿毒癥患者的方法。目前，對(duì)冰凍血漿在膿毒癥中的作用機(jī)制尚無研究，僅能通過上述研究推測(cè)膿毒癥患者輸注冰凍血漿有利于病情恢復(fù)，其恢復(fù)機(jī)制如下：(1)維持血管內(nèi)膠體滲透壓，改善微循環(huán)；(2)冰凍血漿內(nèi)某些物質(zhì)能保護(hù)VEG不被降解，保持內(nèi)皮完整性；(3)冰凍血漿內(nèi)含有多種生物活性物質(zhì)，具有抗炎活性。

本研究所選取的226例膿毒癥患者，通過分析發(fā)現(xiàn)：(1)輸注血漿不能改善膿毒癥患者的病死率；(2)SOFA評(píng)分為2～<10分的患者，輸注血漿可以縮短ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，SOFA評(píng)分≥10分的患者，輸注血漿并未縮短膿毒癥患者病程；(3)血漿與清蛋白聯(lián)合使用在縮短膿毒癥病程上效果更佳。由于選取的樣本量小，該結(jié)果可能存在偏差。未來還需更多研究來探索冰凍血漿在膿毒癥治療中的價(jià)值。