血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發大血管病變中的診斷價值

劉志文，那日蘇，馬 聰

上海市徐匯區中心醫院內分泌科，上海 200031

2型糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅人類健康。2型糖尿病以糖代謝紊亂為主要特征，常常累積心臟、腎臟和四肢等部位，超過70%患者會出現大血管病變[1]。因此，早期發現大血管病變的高危人群，及時采取相應的干預措施是降低并發癥發生率，提高生活質量的關鍵[2]。目前，對大血管病變的具體發病機制仍不清楚，主要與血管動脈粥樣硬化具有一定的聯系。目前，大血管病變的診斷主要依靠動脈造影，但其價格昂貴，且對大血管病變的誤診率仍較高。近年來，血液標志物逐漸被應用于臨床，對大血管病變的診斷具有重要作用。轉化酶枯草溶菌素9(PCSK9)由肝臟合成，是一種絲氨酸激酶，通過減少低密度脂蛋白的分解，加重脂質代謝紊亂和血管內皮損傷[3]。血管性假血友病因子(vWF)是血管內皮細胞受損分泌的細胞因子，是內皮細胞功能紊亂和受損的重要標志物[4]。載脂蛋白M(apoM)對炎癥具有促進作用，參與了脂質的代謝過程[5]。本研究通過檢測2型糖尿病患者血清PCSK9、vWF和apoM水平，觀察3項指標在2型糖尿病患者并發大血管病變中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2021年6月在本院就診的210例2型糖尿病患者為2型糖尿病組，其中男124例，女86例；年齡45～79歲，平均(63.28±7.82)歲；體質量指數(BMI)為(23.84±1.54)kg/m2，糖尿病病程為(9.32±3.27)年。納入標準：所有患者均符合2型糖尿病的診斷標準；均采用口服降糖藥和運動療法進行治療，均未接受過胰島素治療。排除標準：患1型糖尿?。淮嬖谛?、肝、腎等器官功能嚴重障礙；合并急慢性感染疾??；合并酮癥酸中毒或者其他嚴重糖尿病并發癥；妊娠期和哺乳期女性；合并惡性腫瘤、血液性或者免疫性疾病。2型糖尿病的診斷標準為具有典型的糖尿病癥狀，并符合下列標準的任意一條：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L；任意時間血糖≥11.1 mmol/L。若患者符合以下標準中的任意1項即可診斷為合并大血管病變[6]：有腦血管意外病史或進行頭顱CT或MRI檢查發現有缺血灶；有心絞痛和心肌梗死的病史或者經冠狀動脈造影診斷為冠心??；彩色多普勒超聲檢查頸動脈內膜-中層厚度(IMT)≥1.0 mm；彩色多普勒超聲檢查下肢血管出現廣泛不規則狹窄(出現節段性閉塞或者管徑<3 mm)。選擇同期在本院進行健康體檢的健康者75例為健康對照組，其中男41例，女34例；年齡45～79歲，平均(62.93±8.28)歲；BMI為(23.18±1.63)kg/m2。兩組研究對象年齡、性別和BMI等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 2型糖尿病患者入院后予以運動療法、飲食控制和藥物治療，在進食時或者餐后服用二甲雙胍緩釋片0.5 g，每天兩次；磷酸西格列汀片每次100 mg，每天1次。根據血糖情況調整藥物，使血糖控制在目標范圍。所有糖尿病患者均連續治療，治療6個月后進行評價。

1.2.2實驗室指標檢測 糖尿病患者在入院時和治療6個月后，健康對照者在門診留取空腹肘靜脈血標本6 mL。將3 mL放置在抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min，取上清液放置在-70 ℃的冰箱中用于檢測血清PCSK9、vWF和apoM水平，避免反復凍融。另外3 mL血液標本用于生化指標的檢測：FPG和2 h PG采用葡萄糖氧化酶法進行檢測；采用糖化血紅蛋白(HbA1c)儀測定HbA1c；采用全自動生化分析儀檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清PCSK9、vWF和apoM水平，試劑盒購自上海聯邁生物工程有限公司。

1.2.3頸部IMT的檢測 采用彩色多普勒超聲(型號PHLIP-7500)檢測患者頸動脈，超聲探頭頻率為7.5～10.0 MHz。具體操作：頸后墊枕，頭后仰，且頭偏向一側，充分暴露頸部，用探頭探查雙側頸總動脈，在頸總動脈遠端分叉部位1 cm處檢測內膜內表面到中膜外表面的垂直距離，計算兩側動脈的平均值，即IMT。

1.3觀察指標 觀察兩組血清PCSK9、vWF和apoM水平變化，分析2型糖尿病并發大血管病變的影響因素，2型糖尿病患者治療前后血清PCSK9、vWF和apoM水平變化，以及其在2型糖尿病并發大血管病變中的診斷效能。

2 結 果

2.1兩組血清PCSK9、vWF和apoM水平比較 2型糖尿病組入院時血清PCSK9和vWF水平明顯高于健康對照組，而血清apoM水平明顯低于健康對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22型糖尿病患者治療前后血清PCSK9、vWF和apoM水平的變化 根據大血管病變的診斷標準將2型糖尿病患者分為單純糖尿病組(118例)和大血管病變組(92例)。治療前大血管病變組血清PCSK9和vWF水平明顯高于單純糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組血清PCSK9和vWF水平均較治療前明顯降低，但大血管病變組仍高于單純糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療前大血管病變組血清apoM水平明顯低于單純糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組血清apoM水平均較治療前明顯升高，但大血管病變組仍低于單純糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32型糖尿病并發大血管病變的單因素分析 大血管病變組年齡≥60歲及糖尿病病程≥10年比例、TG和LDL-C水平明顯高于單純糖尿病組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組性別、BMI≥23 kg/m2比例、FPG、2 h PG、HbA1c、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC和HDL-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組血清PCSK9、vWF和apoM水平比較

表2 2型糖尿病患者治療前后血清PCSK9、vWF和apoM水平的變化

2.42型糖尿病并發大血管病變的多因素分析 將大血管病變組與單純糖尿病組比較差異有統計學意義的指標(年齡、糖尿病病程、TG、LDL-C、PCSK9、vWF和apoM)作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，發現PCSK9、vWF水平升高是2型糖尿病并發大血管病變的獨立危險因素(P<0.05)，血清apoM水平升高是2型糖尿病并發大血管病變的保護因素(P<0.05)。見表4。

2.5血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發大血管病變中的診斷效能 血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發大血管病變中具有較高的診斷效能。根據2型糖尿病患者是否發生大血管病變，對血清PCSK9、vWF和apoM水平進行多因素Logistic回歸分析，并得方程Y=0.08XPCSK9+0.24XvWF-0.96XapoM-6.33為聯合檢測指標，聯合檢測的靈敏度為89.1%，特異度為90.7%，AUC為0.956，其AUC明顯高于單項指標PCSK9(Z=4.167，P<0.01)、vWF(Z=4.056，P<0.01)和apoM(Z=5.183，P<0.01)，而3項指標之間的AUC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 見表5和圖1。

表3 2型糖尿病并發大血管病變的單因素分析(n或

組別nFPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA1c(%)SBP(mmHg)DBP(mmHg)單純糖尿病組1188.44±2.3210.67±2.278.95±0.84133.44±15.1175.68±10.37大血管病變組928.74±1.4010.94±2.459.10±1.09137.76±16.6674.76±9.71χ2/t1.1660.8031.0791.9650.653P0.2720.4230.2820.0510.514

組別nTG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)單純糖尿病組1182.85±0.834.36±1.123.41±0.881.16±0.31大血管病變組923.12±1.054.53±0.993.92±0.931.18±0.33χ2/t2.1031.1824.0420.238P0.0370.238<0.0010.758

表4 2型糖尿病并發大血管病變的多因素分析

表5 血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發大血管病變中的診斷效能

圖1 血清PCSK9、vWF和apoM水平診斷2型糖尿病并發大血管病變的ROC曲線

3 討 論

糖尿病的最主要并發癥是大血管病變，主要包括外周血管病變、腦血管病變和心血管病變，也是患者致殘和致死的主要原因。而發生大血管病變的主要病理、生理改變是動脈粥樣硬化，糖代謝紊亂引起的炎癥反應是導致動脈粥樣硬化的重要原因[7]。PCSK9水平在體內具有較大的波動，餐后出現明顯升高，禁食后出現明顯降低，且其水平變化呈晝夜變化，與膽固醇的合成有關[8]。本研究結果表明，2型糖尿病組血清PCSK9水平明顯高于健康對照組，并且大血管病變組血清PCSK9水平明顯高于單純糖尿病組，治療后大血管病變組和單純糖尿病組的血清PCSK9水平出現明顯降低，但治療后大血管病變組血清PCSK9水平仍然高于單純糖尿病組，說明PCSK9水平與2型糖尿病和大血管病變形成具有密切關系?，F在已有基礎研究證實PCSK9能夠減少肝細胞表面LDL-C受體表達，從而減少人體對LDL-C的攝取，進而引起血清LDL-C水平升高[9]。另有研究證實，胰島β細胞瘤患者出現PCSK9水平明顯升高，并認為PCSK9參與了糖尿病的發生、發展過程，可以通過抑制PCSK9的表達激活葡萄糖激酶，從而降低血糖水平[10]。本研究還通過單因素分析發現，大血管病變組年齡≥60歲及糖尿病病程≥10年比例、TG和LDL-C水平明顯高于單純糖尿病組(P<0.05)，而兩組間性別、BMI≥23 kg/m2比例、FPG、2 h PG、HbA1c、SBP、DBP、TC和HDL-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。多因素分析發現PCSK9水平升高是2型糖尿病并發大血管病變的獨立危險因素，與文獻[11]報道的結果一致。故認為PCSK9水平的高低與大血管病變的發生、發展具有一定的聯系，其具體機制還需進一步研究。本研究還發現當血清PCSK9水平為112.71 ng/mL，其診斷大血管病變的靈敏度為72.8%，特異度為86.4%，AUC為0.857，具有較高的診斷效能，可為這部分患者是否需要進一步干預提供參考。

vWF主要通過誘導血小板的活性，促進微血栓的形成，以及血小板在血管內皮下黏附和聚集，從而導致血栓形成，以及大血管病變的發生、發展。當血管內皮細胞出現損傷時，促使Wei-Palade小體釋放大量的vWF，同時血管基底膜的暴露啟動內源性凝血機制，導致內皮細胞合成和釋放vWF[12]。同時，vWF可以與血小板膜受體結合，導致血小板與內皮細胞黏附，激活血小板，促進血栓的形成[13]。本研究結果顯示，2型糖尿病組血清vWF水平明顯高于健康對照組，并且發現大血管病變組治療前后血清vWF水平明顯高于單純糖尿病組，說明vWF與2型糖尿病和大血管病變形成具有密切聯系，與文獻[14]報道2型糖尿病并發大血管病變患者vWF水平明顯高于未合并大血管病變患者的結論一致。本研究結果顯示，血清vWF水平升高是大血管病變發生的獨立危險因素，在糖尿病的漫長病程中，多種因素導致血管內皮細胞損傷，促進機體的vWF水平升高，為血小板的黏附提供條件，促進血管病變的形成。本研究結果顯示糖尿病患者血清vWF為22.39 μmol/L時，其診斷大血管病變的靈敏度為71.7%，特異度為82.2%，AUC為0.821，說明血清vWF在預測2型糖尿病并發大血管病變中具有較高的診斷效能。

apoM是一種能夠與脂質結合的蛋白質，能夠激活多種脂蛋白代謝酶，對脂蛋白的代謝具有調節作用，并且能夠與脂蛋白受體結合，參與脂質代謝的調節[15]。基礎研究顯示apoM是HDL-C合成的重要前提物質，對HDL-C的合成具有調節作用，從而影響脂質代謝[16]。本研究結果顯示，2型糖尿病組血清apoM水平明顯低于健康對照組，并且發現大血管病變組血清apoM水平明顯低于單純糖尿病組，治療后兩組均出現血清apoM水平的升高，說明apoM參與糖尿病脂質代謝和血管病變形成過程。本研究結果顯示，血清apoM水平升高是2型糖尿病并發大血管病變的保護因素。文獻[17]報道，機體apoM降低是IMT增厚的危險因素，動物實驗證實具有apoM水平升高的小鼠可以避免動脈粥樣硬化的形成，并認為apoM對動脈粥樣硬化具有保護作用[18]。本研究結果顯示，大血管病變組血清apoM水平明顯低于單純糖尿病組，治療后兩組血清apoM水平較治療前明顯升高，大血管病變組血清apoM水平仍較單純糖尿病組低，說明apoM對脂質代謝紊亂和動脈粥樣硬化具有明顯調節作用，是2型糖尿病并發大血管病變的保護因子。本研究結果顯示，血清apoM為8.00 μg/mL預測2型糖尿病并發大血管病變的靈敏度為70.7%，特異度為83.1%，AUC為0.828，說明血清apoM是2型糖尿病并發大血管病變的預測指標。本研究結果顯示，聯合檢測血清PCSK9、vWF和apoM水平在2型糖尿病并發大血管病變中的診斷效能較單一指標明顯提高，其靈敏度為89.1%，特異度為90.7%，說明3項指標在預測大血管病變方面具有相互補充的作用，能夠提高診斷效能，其具體機制需要進一步研究。本研究結果提示當3項指標水平出現異常時，這些2型糖尿病患者發生大血管病變的概率很高，對于這類患者是否采取進一步的治療措施仍需進一步研究。

綜上所述，PCSK9、vWF和apoM參與了2型糖尿病并發大血管病變的過程，3項指標聯合檢測對診斷2型糖尿病并發大血管病變具有較高的診斷效能。