彩色多普勒超聲評(píng)估自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)瘺成熟情況的價(jià)值

李元春，常俊昭

（成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，四川 成都 610000）

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)（autologous arteriovenous internal fistula plasty）是長期血液透析患者的首選血管通路，也是確保血液透析效果的重要條件[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)通常會(huì)選擇手腕橈動(dòng)脈附近的前臂和相鄰的頭靜脈吻合，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈血流在靜脈中吻合，從而形成動(dòng)脈內(nèi)瘺，以便于長期穿刺使用[2，3]。但是動(dòng)脈成熟的時(shí)間因個(gè)體而異，一般會(huì)在2 個(gè)月內(nèi)成熟[4]。研究顯示[5]，如果過早使用未成熟的內(nèi)瘺，可能會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄、血管內(nèi)壁纖維化等。因此，有效、準(zhǔn)確的評(píng)估自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟具有至關(guān)重要的作用。彩色多普勒超聲可評(píng)估血管解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)變化，但是對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)瘺成熟情況的評(píng)估價(jià)值尚未完全明確，需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)[6]。本研究選擇2019 年1 月-2021 年12 月在我院行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)的80 例患者，觀察彩色多普勒超聲對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)瘺成熟情況的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年12 月在成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)的80 例患者為研究對(duì)象，其中男48例，女32 例；年齡39～73歲，平均年齡（62.19±5.20）歲；合并糖尿病10例，高血壓8 例。術(shù)后2 個(gè)月，依據(jù)內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)，將其分為成熟組（59 例）和未成熟組（21 例）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)指征[7]；②均經(jīng)超聲選擇血管口徑合適的前臂淺靜脈及橈動(dòng)脈[8]；③均為首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②合并惡性腫瘤，耐受性較差；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者；⑤合并側(cè)橈動(dòng)脈閉塞或狹窄。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 采用全數(shù)字彩色多普勒超聲儀（美國GE，型號(hào)logiq s8）行多普勒超聲檢查，血管超聲探頭L9～3，探頭頻率5～17 Hz?；颊呷⊙雠P位，上肢充分暴露，適用二維超聲對(duì)尺骨、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、橈動(dòng)脈最小直徑、動(dòng)脈狹窄或閉塞進(jìn)行檢測，并測量最小頭靜脈內(nèi)徑。然后開啟彩色多普勒血流顯像。將取樣容積調(diào)至1 mm 置于動(dòng)脈管腔中央，保持聲速與血流之間的夾角小于60°。

1.3.2 術(shù)后評(píng)估 從吻合到頭靜脈進(jìn)行二維超聲評(píng)估，清除明顯的狹窄或較大的分支分流靜脈，選擇相對(duì)非彎曲或湍流頭靜脈記錄光譜形態(tài)和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，所有指標(biāo)均連續(xù)測量3次，取平均值為最后測量值。

1.4 觀察指標(biāo) 比較所有患者手術(shù)前后橈動(dòng)脈[收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）、血管阻力指數(shù)（RI）、血流量、直徑]和頭靜脈（血流量、直徑）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、內(nèi)瘺成熟組和未成熟組橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（血管直徑、血流速度、PSV、EDV、RI）及超聲征象特點(diǎn)。內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)[9，10]：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后4～8周，內(nèi)瘺血流量可以滿足透析需求，在靜脈段可以進(jìn)行反復(fù)穿刺，即判定為內(nèi)瘺成熟。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后7、30、60 d 橈動(dòng)脈PSV、EDV 均高于術(shù)前，RI 均低于術(shù)前（P＜0.05）；但術(shù)后7、30、60 d PSV 和EDV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者術(shù)后7、30、60 d RI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 手術(shù)前后橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；術(shù)后7、30、60 d 比較，△P＜0.05

2.2 手術(shù)前后橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、血流量比較 術(shù)后7、30、60 d 橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、血流量均大于術(shù)前（P＜0.05），但是術(shù)后橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、血流量比較（）

表2 手術(shù)前后橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、血流量比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；術(shù)后7、30、60 d 比較，△P＞0.05

2.3 成熟組與未成熟組橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后60 d，成熟組橈動(dòng)脈血管直徑、血流速度、PSV、EDV 均大于未成熟組，RI 小于未成熟（P＜0.05），見表3。

表3 成熟組與未成熟組橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 成熟組與未成熟組橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.4 成熟組與未成熟組超聲征象特點(diǎn)比較 自體動(dòng)動(dòng)靜脈成熟患者與未成熟患者的超聲征象存在一定差異，見表4。

表4 成熟組與未成熟組超聲征象特點(diǎn)比較

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在臨床終末期腎病患者維持性血液透析治療中廣泛應(yīng)用[11]。該血管通路操作相對(duì)簡單，且使用時(shí)間長，感染率低，在臨床應(yīng)用具有良好的效果[12]。但是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在部分不成熟、失敗情況。因此，臨床需要評(píng)估和判斷動(dòng)脈內(nèi)瘺成熟情況[13]。彩色多普勒超聲技術(shù)可通過顯像、多普勒成像清晰地顯示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，明確橈動(dòng)脈、近端動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，觀察有無血栓、血腫、狹窄等情況，進(jìn)一步為判斷內(nèi)瘺成熟提供可靠參考依據(jù)[14]。同時(shí)彩色多普勒超聲可有效區(qū)分低速血流信號(hào)和組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的信號(hào)，從而準(zhǔn)確的評(píng)估血流量[15]。但是目前，關(guān)于多久自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟尚無明確定義[16]。因此，采用彩色多普勒超聲檢測內(nèi)瘺相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)變化，明確相關(guān)并發(fā)癥，從而及時(shí)治療并發(fā)癥，可有效改善內(nèi)瘺管的使用，延長內(nèi)瘺管使用時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7、30、60 d 橈動(dòng)脈PSV、EDV 均高于術(shù)前，RI 低于術(shù)前（P＜0.05）；但術(shù)后7、30、60 d PSV 和EDV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7、30、60 d RI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明內(nèi)瘺術(shù)后橈動(dòng)脈PSV 和EDV 與術(shù)前對(duì)比呈升高趨勢，但是隨著時(shí)間的推移PSV 和EDV 升高逐漸減緩。而RI 術(shù)后不斷減小，并且隨時(shí)間的延長下降更為突出。分析認(rèn)為可能是由于部分患者內(nèi)瘺不成熟，出現(xiàn)血腫、血腫等并發(fā)癥，從而影響了PSV 和EDV 水平，但是對(duì)血管阻力下降無顯著影響。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7、30、60 d 橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、血流量均大于術(shù)前（P＜0.05），但是術(shù)后橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、血流量基本一致（P＞0.05），表明自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、血流量均升高，但是在術(shù)后30 d 和60 d 趨于穩(wěn)定，與術(shù)后7 d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，成熟組橈動(dòng)脈血管直徑、血流速度、PSV、EDV 均大于未成熟組，RI 小于未成熟（P＜0.05），與彭鑫等[16]的報(bào)道相似。提示術(shù)后60 d 內(nèi)瘺成熟和未成熟患者血管直徑、血流速度、PSV、EDV、RI 各指標(biāo)存在差異，未成熟患者血管直徑、血流速度、PSV、EDV 相對(duì)較低，RI 相對(duì)較大。分析認(rèn)為，可能是未成熟患者因手術(shù)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流動(dòng)力學(xué)的改變?cè)斐伞６g(shù)后60 d 成熟患者各指標(biāo)改善優(yōu)于未成熟患者，進(jìn)一步反映可通過血管直徑、血流速度、PSV、EDV 以及RI 指標(biāo)評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟與否。本研究還發(fā)現(xiàn)，成熟患者與未成熟患者超聲征象存在差異，可通過超聲征象判斷血栓、血腫、狹窄等情況，為臨床針對(duì)性治療提供可靠的參考依據(jù)，進(jìn)一步提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率，為血液透析患者提供可靠的治療保障。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢測相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能夠有效評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟程度，并明確不成熟原因，進(jìn)一步給予針對(duì)性的處理。但本研究樣本量有限，研究結(jié)果具有一定的局限性，其價(jià)值還需要今后不斷的探索證實(shí)。