急性前壁ST 段抬高型心肌梗死患者急診PCI 后左室血栓形成的預測因素分析

張銘煬，顧怡鈺，王佐翔，蔣廷波

（蘇州大學附屬第一醫院心血管內科，江蘇 蘇州 215000）

左心室血栓（left ventricular thrombus，LVT）被認為是急性心肌梗死的嚴重并發癥之一。局部血栓破裂、脫落會引起全身系統的栓塞事件，其有著極高的致殘致死風險[1]。相關研究指出[2]，合并LVT 的急性心肌梗死患者，其出院后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發生率明顯高于無LVT 的患者。盡管隨著急診經皮冠脈介入（primary percutanceous coronary intervention，pPCI）的發展，心梗患者pPCI 后合并LVT 的概率已顯著下降。但在前壁ST 段抬高型心肌梗死（ST -segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中，由于其易出現心尖部活動異常，具有心肌壞死范圍廣和深度深的特點，造成此類患者容易出現左心室血栓[3，4]。因此，探究前壁ST 段抬高型心梗后LVT 形成的機制及其早期預測因子對于此類患者的危險分層和臨床決策管理是至關重要的，但現階段對于前壁STEMI 患者pPCI 后LVT 的形成研究相對較少，目前仍無較好的評判標準。本研究旨在探討此類患者發生LVT 的危險因素，以期為LVT 的早識別、早治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月-2020 年12 月因前壁STEMI 就診于蘇州大學附屬第一醫院的565 例患者臨床資料。根據患者pPCI 后是否合并LVT 分為病例組51 例和對照組514 例。納入標準：①患者符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019》中定義的前壁STEMI 患者；②入院行pPCI 治療；③患者資料完整。排除標準：①使用華法林等抗凝藥物治療的患者；②保守治療或溶栓患者；③嚴重瓣膜病、活動性感染、肝腎功能不全、確診凝血障礙、血小板增多癥、血液系統增殖性疾病、腫瘤性或炎癥性疾病；④既往存在左室血栓患者，既往因AMI 行PCI 或溶栓治療的患者。本研究得到蘇大附一院研究倫理委員會批準，所有患者及其家屬對研究知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均行pPCI 治療，且術后規律雙抗血小板。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往病史、總缺血時間（total ischemic time，TIT）即急性胸痛發作至犯罪血管開通的時間，白細胞計數、白蛋白、纖維蛋白原、肌酐、甘油三酯、膽固醇、谷丙轉氨酶、肌酸激酶同工酶、左心房內徑、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠脈造影的TIMI 血流、病變血管數目等。所有患者在入院24 h 內行經胸超聲心動圖檢查，并在1 周及1 個月后復查超聲心動圖。均由經驗豐富的超聲心動圖師使用相同的超聲設備對患者進行基線二維和多普勒超聲心動圖檢查，以評估心室大小、節段活動異常、左室射血分數及血栓的存在等。LVT 為鄰近運動或運動障礙心肌節段的回聲密集腫塊[5]。將兩組間有差異的指標進一步行多因素分析，然后構建預測LVT 形成的模型，并判斷其預測能力。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 進行統計學數據分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗；非正態分布的計量資料以[M（Q1，Q3）]表示，組間比較行非參數檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。運用多因素Logistic 分析前壁STEMI患者發生LVT 的獨立危險因素。使用R 語言（4.1.2）構建列線圖預測模型Nomogram，使用Bootstrap 法行內部驗證，繪制校正曲線。使用ROC 曲線下面積（AUC）判斷模型對于前壁STMEI 患者并發LVT 的預測準確度，同時采用Delong 法比較不同指標AUC的差異。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 565 例前壁STEMI 患者中LVT 者共51例，占比9.03%。病例組年齡、合并糖尿病比例、肌酐、纖維蛋白原、低密度脂蛋白膽固醇、左房內徑、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、總缺血時間、術后TIMI 血流≤Ⅱ級患者占比數均高于對照組（P＜0.05）；病例組白蛋白、LVEF 均低于對照組（P＜0.05）；兩組性別、心率、合并高血壓比例、吸煙史、白細胞數、血紅蛋白、紅細胞壓積、谷丙轉氨酶、甘油三酯、總膽固醇、凝血酶原時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較[n（%），M（Q1，Q3）]

2.2 前壁STEMI 患者pPCI 后并發LVT 的獨立危險因素及預測價值 將病例組及對照組之間存在統計學差異的相關指標進行單因素Logistic 回歸分析，結果提示患者的年齡、肌酐、白蛋白、左房內徑、左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑、LVEF、TIT、術后TIMI 血流≤Ⅱ級與前壁STEMI 患者pPCI 后并發LVT 相關（P＜0.05）；將上述指標根據約登指數轉換為二分類變量，納入多因素Logistic 回歸中，最終得出TIT＞7.4，LVEF＜0.39，術后TIMI 血流≤Ⅱ級和ALB＜38 是前壁STEMI 患者pPCI 后并發LVT 的獨立危險因素，繪制各自ROC 曲線，見表2、表3、圖1。

圖1 各危險因素的ROC 曲線

表2 前壁STEMI 患者急診PCI 后發生LVT 的單因素Logistic 回歸分析

表3 前壁STEMI 患者急診PCI 后發生LVT 的多因素Logistic 回歸分析

表3（續）

2.3 列線圖模型的構建及預測性能評估 在Logistic回歸基礎上，使用R 語言構建前壁STEMI 患者pPCI 后并發LVT 的Nomogram 模型，見圖2，繪制Calibration 曲線對模型進行內部驗證，見圖3，結果顯示模型的校正曲線與標準曲線接近。經過Hosmer-Lemeshow 檢驗，χ2=0.023，P=0.988，證實擬合結果良好。計算Nomogram 模型的C 指數，即AUC 為0.829（95%CI：0.767～0.891），繪制與Nomogram 模型的ROC 曲線，同時使用Delong 法比較曲線下面積大小差異，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

圖2 預測前壁STEMI 患者nPCI 后合并LVT 的列線圖模型

圖3 模型校正曲線

表4 前壁STEMI 患者急診PCI 后發生LVT 相關危險因素的AUC

3 討論

本研究主要闡明急性STEMI 患者急診PCI 后發生LVT 的獨立危險因素，結果顯示，TIT＞7.4，LVEF＜0.39，術后TIMI 血流≤Ⅱ級和ALB＜38 是此類患者pPCI 后發生LVT 的獨立危險因素。同時通過Logistic 回歸、R 語言等構建了預測前壁STEMI患者pPCI 后發生LVT 的Nomogram 評分模型。

在溶栓治療中，心梗患者發生左室血栓的概率高達17%，而在前壁心梗患者中，其發生率甚至達34%～57%[6]。目前隨著急診經皮冠脈介入和術后雙抗血小板的不斷發展，接受pPCI 治療的心梗患者LVT 的總發生率為2.7%，其中前壁心梗的患者發生LVT 的概率為9.1%[1]。本研究565 例患者中發生LVT 的患者共51例，占9.03%。根據Virchow 三角，LVT 的形成離不開血流瘀滯，內皮損傷和血液高凝狀態[7]。既往已有多項研究結果證實LVT 的形成與急性心梗患者較低的LVEF，更長的總缺血時間和前壁心梗相關[4，8]。LVEF 是心臟泵功能的有力指標之一，心肌梗死發生后，梗死區域的心肌壞死，逐漸被纖維瘢痕組織所替代，收縮能力下降的同時，心室壁病變區域出現節段性的運動異常，嚴重者部分室壁出現運動明顯減低、不運動或甚至可能出現反常運動[9]。處于室壁運動異常的血流瘀滯，性質發生改變，由層流轉變為渦流，進一步增加血液粘滯性，易形成附壁血栓。故心肌梗死患者入院時LVEF 降低是血栓形成的強有力指標[10，11]。研究發現[3]，胸痛癥狀超過12 h 為急性前壁心梗患者形成LVT 的危險因素。TIT 的延長，意味著心梗范圍面積大，同時急診開通犯罪血管后，其帶來的缺血再灌注損傷也較一般患者重，將造成血管內皮細胞的損傷，構成Virchow 三角中的一環[12]。故大范圍的心肌梗死面積加上嚴重的缺血再灌注損傷增加了前壁STEMI 患者術后發生LVT 的風險[13]。

本研究發現，術后TIMI 血流≤Ⅱ級亦是前壁心梗患者pPCI 后發生LVT 的危險因素，這與董淑娟等[14]的研究一致。急性心肌梗塞時再灌注的程度和速度與病死率顯著相關，TIMI 血流分級是造影時評價冠狀動脈再灌注情況的標準[15]，與冠狀動脈狹窄程度和冠狀動脈遠端血流情況密切相關，被廣泛用于冠狀動脈急性閉塞和（或）再灌注時的血流評價[16]。急診PCI后，梗死相關血管TIMI 血流未恢復至Ⅲ級，表明存在無復流現象[17]，提示血管病變重，狹窄嚴重及血流緩慢，易發生血栓再形成，影響心梗患者術后室壁運動協調性及心功能的恢復水平。此類患者相較于血流完全恢復者可能更容易發生LVT 等心梗后并發癥[18]。

除上述心超、造影相關因素外，本研究還發現低白蛋白亦是前壁STEMI 患者pPCI 后發生LVT 的危險因素。白蛋白作為一種負性炎癥蛋白和影響血液粘度的因素之一，其水平與心血管發病率和長期死亡率的增加有關[19，20]。有研究發現[8]，C 反應蛋白與白蛋白的比值（CAR）為前壁心梗患者術后LVT 形成的獨立危險因素，本研究由于部分患者C 反應蛋白具體數未獲取，故未使用CAR 進行研究。后期將進一步探索相關指標的價值。

綜上所述，TIT＞7.4，LVEF＜0.39，術后TIMI 血流≤Ⅱ級和ALB＜38 是前壁STEMI 患者pPCI 后發生LVT 的獨立危險因素；本次開發的Nomogram 列線圖評分模型能較準確的預測此類患者LVT 的發生概率。臨床醫生面對評分高的患者，需要警惕LVT 的發生，必要時可行超聲造影或心臟核磁檢查。