《成人重癥監護病房口腔護理專家共識》解讀

龔思媛，廖春蓮，劉繼紅，李佳，唐榮珠

·指南與共識·

《成人重癥監護病房口腔護理專家共識》解讀

龔思媛，廖春蓮*，劉繼紅，李佳，唐榮珠

重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400000

對英國危重病學護士協會發布的《成人重癥監護病房口腔護理專家共識》進行詳細解讀，以期為我國危重病人的口腔護理臨床實踐提供參考，提高重癥監護病房的口腔護理質量，降低危重病人醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎的發生率。

重癥.監護病房；危重病人；口腔護理；共識；循證護理

呼吸機相關性肺炎(VAP)和醫院獲得性肺炎（HAP）是危重病人臨床常見的并發癥，會引起一系列嚴重問題，如增加機械通氣時間、住院時間和死亡率[1?3]。相關研究證實，口腔衛生狀況與HAP和VAP的發生密切相關，有效的口腔護理可降低HAP和VAP的發生率[4?5]。目前，國內尚無統一的針對成人危重病人的口腔護理方案和指南，各個醫療單位重癥監護病房的口腔護理存在一定的差異[6?7]。2020年，英國危重病學護士協會（British Association of Critical Care Nurses,BACCN）發布《成人重癥監護病房口腔護理專家共識》[8]，旨在提高危重病人的舒適度，降低HAP和VAP的發生率。該共識由英國危重癥護理知名專家組成的共識小組基于名義群體法(NGT)提出相關建議，并根據推薦意見分級評估、制定和評價系統由高至低確定3個推薦等級（強、中等和弱推薦）和4個證據等級(1～4級)。本研究擬對該共識中口腔護理的評估和頻率、刷牙、口腔護理技術和器材、口腔護理液以及義齒清潔技術5個部分進行詳細解讀，以期為國內危重病人的口腔護理臨床實踐提供參考，提高重癥監護病房的口腔護理質量，降低危重病人HAP和VAP的發生率。

1 口腔護理的評估和頻率

1.1評估內容和頻率機械通氣和非機械通氣病人應在入院6 h內使用標準化口腔評估工具完成首次口腔評估（強推薦；4級）。此后，非機械通氣病人建議12 h評估1次；機械通氣病人建議4 h評估1次，如有必要可增加評估頻率；所有口腔評估結果都應被記錄（強推薦；4級）。口腔評估內容包括舌頭、嘴唇、牙齒、牙齦、唾液、硬腭、黏膜和義齒[9]。

1.2評估工具的選擇和培訓目前，有許多口腔評估工具，但多數評估工具尚未得到驗證。雖然危重病人最佳的口腔評估工具尚未達成共識，但重癥監護病房須選擇和使用一種口腔評估工具對危重病人進行口腔評估，同時應對重癥監護病房的所有醫務人員進行標準化培訓以熟悉該工具的使用方法（中等推薦；4級）。推薦的口腔評估工具包括英國國家衛生局健康教育處的口腔護理事項（MCM）、貝克口腔評估量表（Beck Oral Assessment Scale，BOAS）、安大略省注冊護士協會《最佳護理實踐指南》中提及的口腔評估工具、衛生部《護理臨床實踐指南》和床邊口腔檢查（Bedside Oral Exam，BOE）。用于機械通氣病人的口腔評估工具也同樣適用于非機械通氣病人（強推薦；4級）。

2 刷牙

機械通氣和非機械通氣病人建議每日刷牙2次，每次至少2 min；此外，建議2～4 h進行1次口腔清潔，包括使用棉簽清潔、沖洗和濕潤口腔（強推薦；1級）。對于非機械通氣病人，還需根據病人的病情、偏好和睡眠模式調整口腔清潔時間（強推薦；1級）。

3 口腔護理技術和器材

牙菌斑是呼吸道病原體的重要儲存庫，口腔護理可通過減少牙菌斑數量來降低VAP的發生率。共識小組建議使用兒童牙刷或小頭軟毛牙刷清除牙菌斑；若條件允許，建議使用抽吸式牙刷，可以在刷牙的同時清除口腔分泌物和碎屑（強推薦；1級）。由于口腔護理用物可能會被口腔中的病原體污染，建議選擇一次性牙刷；刷牙后應及時使用負壓吸引裝置清除口腔分泌物和碎屑（強推薦；1級）。此外，保持口腔清潔可減少口腔內的細菌滋生，對預防VAP發揮著重要作用。共識小組建議在兩次刷牙間隔期間使用棉簽清潔口腔和牙齒；若條件允許可使用吸引綿刷在清潔口腔的同時清除口腔分泌物和碎屑（強推薦；3級）。若選擇泡沫棉簽清潔口腔，須按照說明書使用，應在使用前立即潤濕泡沫棉簽的棉頭，檢查棉頭與棉桿的連接情況，泡沫棉簽不可浸泡在液體中，這可能會影響棉頭與棉桿的附著強度，增加棉頭脫落的可能性，增加病人窒息的風險（強推薦；4級）。若病人有咬掉棉頭的風險，可用小頭軟毛牙刷代替[10]。此外，使用可放于床旁的口腔護理器材和用物，有利于口腔護理人員遵循口腔護理協議、執行規范的口腔護理流程（中等推薦；4級）。口腔護理程序及原理見表1。

表1　口腔護理程序及原理

4 口腔護理液

刷牙后使用氯己定或氯化十六烷基吡啶等口腔護理液或結合全面的口腔護理可降低VAP的發生風險，尤其是成人心胸外科重癥監護室病人（中等推薦；1級）。然而，一項Meta分析結果表明，在心胸外科重癥監護室以外的病人中使用氯己定進行口腔護理可能會增加病人的死亡風險（OR=1.25）[12]，死亡率增加的原因目前尚不清楚，推測可能與病人誤吸氯己定引發急性呼吸窘迫綜合征有關，但這一結論尚未得到證實[13?14]。因此，共識小組認為使用氯己定可能會增加危重病人的死亡風險，尤其是在非手術病人中，需謹慎使用氯己定進行口腔護理（中等推薦；1級）。若特殊情況需口服氯己定，應由多學科團隊協商并達成一致后，在符合醫療政策的情況下使用，如開具氯己定處方（中等推薦；1級）。使用氯己定預防VAP的效果與其濃度、制劑和使用頻率有關[13,15]。目前沒有證據表明使用氯己定可縮短機械通氣時間或減少重癥監護室病人住院時間[4,13,15?17]。未來有必要開展更多高質量研究探討使用氯己定進行口腔護理的潛在風險和益處，進一步探究其最佳濃度和使用頻率以及在除心胸外科重癥監護室以外病人中的應用效果。

5 義齒清潔技術

定期清潔和維護義齒對義齒佩戴者的口腔護理至關重要。共識小組建議采用機械清潔法：使用牙刷或義齒刷子和非研磨性的義齒清潔劑對義齒進行日常清潔(強推薦；3級)。根據病人需要，可以增加清潔義齒的頻率。每日將義齒取出浸泡在義齒清潔劑中可以減少殘余的牙菌斑數量，有效消毒義齒(中等推薦；3級)。使用義齒清潔劑時需根據說明書使用，并且只能在病人的口腔外使用；若無特殊原因，建議夜間取出義齒(中等推薦；4級)，有助于降低真菌感染的風險，利于口腔組織愈合。目前，有關清潔義齒的流程和護理實踐的相關證據較少，義齒護理的循證建議缺乏高質量的證據支持。有關義齒的詳細護理可參閱口腔健康基金會2018年發布的指南。

6 小結

口腔的清潔衛生與肺部感染密切相關，有效的口腔護理可降低危重病人醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎的發生率，增加病人舒適度，提高護理質量。英國危重病學護士協會發布的《成人重癥監護病房口腔護理專家共識》為未來開展危重病人口腔護理相關研究和臨床實踐提供了循證參考。護理管理者可參考國外重癥監護病房的口腔護理研究成果，制訂危重病人口腔護理指南，為我國危重病人的口腔護理實踐提供指導。該共識中多數推薦意見的推薦強度較高，但部分證據水平處于較低質量水平。今后仍需開展更多高質量、大樣本量的前瞻性研究，進一步提高證據強度。此外，還需對護理人員進行口腔護理教育和培訓，確保護理人員遵守口腔護理協議。

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Interpretation of "Evidence?based consensus paper for oral care within adult critical care units" by the British Association of Critical Care Nurses

GONGSiyuan, LIAOChunlian, LIUJihong, LIJia, TANGRongzhu

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400000 China

intensive care unit； critically ill patients； oral care；consensus； evidence?based nursing

LIAO Chunlian, E?mail: 300259@hospital.cqmu.edu.cn

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.003

重慶醫科大學附屬第二醫院護理骨干科研資助計劃項目，編號：202008

龔思媛，護師，碩士研究生在讀

廖春蓮，E?mail：300259@hospital.cqmu.edu.cn

龔思媛,廖春蓮,劉繼紅,等.《成人重癥監護病房口腔護理專家共識》解讀[J].護理研究,2023,37(3):388?391.

（收稿日期：2022-06-16；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）