《中西醫結合防治小兒腹瀉病專家共識》解讀

楊兵賓 郭 凱 王紅娟

(中國中醫科學院望京醫院兒科,北京,100102)

小兒腹瀉病是引起5歲以下嬰兒死亡的第2大原因,每年造成約76萬嬰兒死亡,也是造成嬰兒營養不良的主要原因[1]。國內外相繼推出多個嬰兒腹瀉臨床實踐指南,尤其是低滲補液鹽和鋅劑的推廣應用,極大縮短了小兒腹瀉病病程,改善了臨床預后[2];2008年中華中醫藥學會編寫《小兒泄瀉中醫診療指南》,為小兒腹瀉病的中醫藥規范診治提供了依據。但隨著衛生環境的變化,小兒腹瀉病的病原譜、致病因素和疾病特點發生了巨大變化,小兒腹瀉病的臨床診治面臨新的挑戰。中西醫在腹瀉診療中展現出各自的優勢和不足,如何中西醫優勢互補,提高臨床療效是當今面臨的重要課題。為進一步規范小兒腹瀉病的診療流程,改善疾病預后,中國中西醫結合學會兒科專業委員會制定了《中西醫結合防治小兒腹瀉病專家共識》(以下簡稱《共識》)[3]。為方便中西醫兒科同仁更好更快地了解本《共識》,我們就《共識》內容進行了解讀。

1 發病機制:中西醫認識角度不同,卻殊途同歸

腹瀉的發病與腸黏膜吸收及分泌障礙導致的水、電解質代謝異常有關,按發病機制可分為分泌性腹瀉、滲出性腹瀉、滲透性腹瀉、動力性腹瀉和吸收不良性腹瀉。中醫認為“無濕不成瀉,濕盛則濡瀉”,濕邪引起的水液代謝功能障礙,是導致腹瀉的主要病機。研究顯示,高濕環境中病毒、細菌等微生物的致病性增強,而大鼠免疫功能降低;外感濕邪可以引起腸道菌群失調、腸道炎癥反應、組織結構紊亂、水液代謝障礙等病理變化[4]。濕性黏滯,可阻遏氣機,損傷陽氣,導致疾病纏綿難愈,于斌等[5]認為濕性黏滯機制與腸道微生物以及T細胞平衡相關,中醫的濕邪與西醫的水、電解質代謝異常有關,中西醫認識腹瀉的角度不同,卻殊途同歸。

2 腹瀉分類與中醫證型關系

中醫根據病因病機不同,將腹瀉分為風寒瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉5個常證和氣陰兩虛、陰竭陽脫2個變證;西醫根據病因、病程和病情輕重的不同將腹瀉分為多個類型,對臨床診治均有一定的指導意義。不同類型的腹瀉與中醫證型密切關聯,如何把西醫的疾病分類和中醫的證型有機結合起來,真正做到中西醫結合,對兒科同仁提高小兒腹瀉的中西醫臨床診治水平至關重要,因此《共識》詳細闡述了西醫腹瀉分類和中醫病證的相關性。

西醫將本病按病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉2類[6]。感染性腹瀉以病毒感染最為常見,常見的致病病毒包括輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒等[7]。其中A組輪狀病毒是全球5歲以下嬰兒重度胃腸炎和死亡的主要病毒,幾乎每名嬰兒在5歲之前至少感染過1次輪狀病毒,輪狀病毒腸炎患兒見水樣、蛋花湯樣便等濕熱證表現者占95.0%[8-9]。中醫認為外感風、寒、暑、熱之邪與濕邪相合導致腹瀉,其中又以濕熱致瀉最為多見,感染性腹瀉多為風寒瀉及濕熱瀉。小兒免疫系統發育尚未完善,生長發育快,腸胃負擔重,易受各種因素影響而發生腹瀉,非感染性腹瀉的因素包括喂養不當、食物過敏、氣候突變和抗生素濫用等,與中醫的飲食失宜、感受外邪、脾胃本虛、脾腎虛弱關系密切,多屬于中醫學“傷食瀉”“脾虛瀉”“脾腎陽虛瀉”范疇[10-11]。

小兒腹瀉病按病程可分為急性腹瀉、遷延性腹瀉和慢性腹瀉。急性腹瀉患兒病原微生物感染檢出率可達61.11%,且以病毒感染占比最高[12]。遷延性、慢性腹瀉多與食物過敏、乳糖不耐受、急性期腹瀉未治愈、免疫功能低下等因素有關[13]。中醫辨證為風寒瀉、濕熱瀉及傷食瀉者,多屬于急性腹瀉;遷延性、慢性腹瀉屬于中醫“久泄”范疇,脾腎虧虛是其根本,中醫脾虛瀉及脾腎陽虛瀉多屬于遷延性、慢性腹瀉[14-15]。

小兒腹瀉病按病情分類可分為輕型、中型和重型;重型腹瀉的發病與患兒所處環境的衛生條件、生活習慣、尋醫行為等相關,非發病當天就診導致重型腹瀉的發生是發病當天就診的2.61倍[16]。輕型多屬于中醫泄瀉常證;若出現中、重度脫水和并發癥者,多屬于中醫泄瀉變證,預后較差。

3 診斷:重視營養、生長發育指標監測和非感染因素篩查

本病的致病因素復雜多樣,非感染性腹瀉發病率有增加趨勢,遷延性、慢性腹瀉的發病率也逐年增加[17];腹瀉病是造成小兒營養不良和生長發育障礙的主要原因,因此除了腹瀉癥狀外,還應重視慢性腹瀉患兒是否有消瘦、乏力、水腫等營養不良或生長發育遲緩的表現。

一項跨度5年,輻射17省的腹瀉調查研究顯示,病毒檢測陽性率為36.6%,細菌性病原體的總體分離率為15.8%[18],因此感染性腹瀉仍占重要地位,病原體篩查依然要放在首要位置。在發達國家中對牛奶蛋白過敏的嬰幼兒發病率為2%～3%,我國的發病率也逐年升高,牛奶蛋白過敏可導致腸黏膜充血水腫、基底膜炎癥細胞數量增多,甚至腸黏膜糜爛滲血、慢性出血[19];我國近10年嬰幼兒乳糖不耐受的發病率為46.9%～70.0%[20]。因此除了病原體篩查外,必要時還應篩查變應原、乳糖氫呼氣試驗、尿半乳糖檢測、電子結腸鏡、小腸鏡等以排查非感染因素所致腹瀉。

4 治療:重視飲食管理和預防調護,西醫對因、對癥支持治療與中醫辨證論治優勢互補

西醫治療小兒腹瀉病主要是對因和對癥支持治療,包括預防和糾正脫水、維持水電解質平衡、控制感染、回避變應原、補鋅、微生態制劑、胃腸黏膜保護劑等[21]。既往指南尤為重視補液和補鋅的作用,《共識》在此基礎上強調了飲食管理和預防調護的重要性;感染性腹瀉以病毒感染最為常見,常為自限性,因此《共識》弱化了抗感染治療的地位,將其置于其他治療方案之后[22]。中醫治療小兒腹瀉病的基本思路是辨證論治,包括中藥湯劑、中成藥等內治法以及推拿、中藥貼敷、針灸等外治法。西醫的精準對因治療可迅速緩解病情,中醫的辨證論治可在具體病因不明或無特效藥物情況下指導患兒的臨床救治,有效緩解病情;西醫的對癥支持治療可有效減少急危重癥的死亡率,中醫的扶正治療可有效防止病情遷延及并發癥的發生,中西醫結合可以優勢互補,標本兼治、提高療效,縮短病程,減少并發癥。

4.1 補液 重視低滲口服補液鹽和簡易米汁補液鹽的推廣應用。糾正脫水和電解質紊亂是治療小兒腹瀉病的首要原則[6,23]。口服補液是預防和治療輕、中度脫水的首選方法,口服補液鹽(Oral Rehydration Salt,ORS)Ⅲ是世界衛生組織(World Health Organization,WHO)推薦的低滲ORS,不僅能預防和治療輕、中度脫水,還能減少20%的糞便量,減少30%的嘔吐率,減少33%的靜脈補液率,WHO要求90%以上的腹瀉嬰兒應使用ORSⅢ[24]。低滲ORS在全球的普及率約為55%,在歐美國家的使用率高達80%,在我國的使用率卻低于20%,距WHO制定的90%目標相差甚遠,因此《共識》依然強調低滲ORS的推廣應用[25]。另外考慮到我國幅員遼闊,各地醫療水平不平衡等因素,特別強調了米湯加鹽溶液(每500 mL大米湯加細鹽1.75 g)的補液方法,這種快速簡易的ORS制備方法可以使補液變得更為及時,口感也更易接受,但對大米過敏者禁用此法。重度脫水及不能耐受口服補液的中度脫水患兒可選用靜脈補液;對于無靜脈輸液條件、無嚴重嘔吐的脫水患兒,可考慮鼻飼補液。

4.2 飲食管理 隨著衛生條件改善,食餌性腹瀉、過敏性腹瀉、食物不耐受、乳糖不耐受等非感染腹瀉病例逐年增加,除了腹瀉癥狀之外,因腹瀉導致的營養不良和生長發育問題日益受到人們的關注,因此《共識》特別強調了飲食管理的重要性,既有助于緩解腹瀉癥狀,又能保證患兒生長發育所需的充足營養。

1)對伴有嘔吐的患兒,輕者不禁食,重者可短暫禁食,一般不超過8 h,嘔吐好轉時,可由少到多,由稀到稠,逐步恢復到正常飲食[26]。嬰兒可將牛奶稀釋后喂養,通常可以先將牛奶和大米汁按1∶1的比例進行稀釋喂養,若無不適可逐步改成2∶1、3∶1,進而過渡到正常喂養;母乳喂養者縮短喂奶時間,延長間隔時間;減少不易消化食物的攝入[6]。急性腹瀉患兒無論感染性或非感染性,無論年齡大小、有無營養不良、有無脫水,去乳糖制劑均可縮短腹瀉病程;過敏性腹瀉應進行嚴格飲食管理,避免攝入過敏食物[27-28]。2)對于不能耐受口服營養物質伴有重度營養不良及低蛋白血癥的重癥腹瀉患兒可采用靜脈營養,好轉后改用口服[6]。

4.3 補鋅 無論急慢性腹瀉均推薦補鋅治療。嬰幼兒對鋅的每日需求量高于成人,腹瀉時內源性鋅元素經腸道丟失顯著增加,缺鋅進一步導致機體對病原體更加易感,易形成鋅缺乏和腹瀉的惡性循環[29]。鋅缺失可引起腸絨毛輕度萎縮,腸黏膜刷狀緣中的酶活性下降,補鋅可以改善腸黏膜對水和鈉的重吸收,加速腸黏膜細胞的再生,修復腸黏膜,減少水和電解質的分泌,從而有效緩解腹瀉癥狀,同時提高抗病能力[30]。無論急、慢性腹瀉,使用鋅劑均可縮短腹瀉病程、減輕病情、改善臨床預后,減少疾病復發[23]。

4.4 中醫辨證治療 病證結合,中西互參,增效防變。辨證論治是中醫藥治病的特色和優勢,其核心和難點在于證型的識別,證是疾病某一階段病機的反應,《共識》基于病、證、癥的相關性,在既往指南的基礎上,重點優化了病證識別,為西醫同道辨證使用中藥奠定基礎。

1)濕熱瀉:濕熱瀉中頻率占70%以上的證候有大便如水樣、蛋花樣、夾黏液,穢臭,口渴喜飲,小便短赤等[31];致病性大腸桿菌感染及輪狀病毒感染患兒水樣、蛋花湯樣便占比分別為55.0%和95.0%,因此濕熱瀉是小兒急性感染性腹瀉中最常見的證型[10];治療可選用葛根黃芩黃連湯以清腸解熱,化濕止瀉。2)風寒瀉:辨證要點為大便次數多,便質稀、有泡沫,無明顯臭味,或伴有流清涕、咳嗽、痰液清稀等呼吸道癥狀者,適用于急性腹瀉兼有外感癥狀者,或胃腸型感冒者;治療可選用藿香正氣散以疏風散寒,化濕和中。3)傷食瀉:多見于食餌性腹瀉或飲食不當引起的非感染性腹瀉,便中帶有不消化食物殘渣,同時伴大便酸臭、腹脹、口中異味等消化不良癥狀者;治療可選用保和丸以運脾和胃,消食化滯。4)脾虛瀉:多見于遷延性、慢性腹瀉或出生后、病后伴發的腹瀉,癥見大便稀、無明顯臭味,排便時間常在進食后不久者,同時伴有不同程度的消瘦、乏力、面無光澤等慢性消耗或營養不良表現者;治療可選用參苓白術散以健脾益氣,滲濕止瀉。5)脾腎陽虛瀉:多見于小兒慢性腹瀉或難治性腹瀉,癥見大便質地清稀,或伴有不消化食物殘渣但無明顯酸臭味,同時伴有怕冷、四肢涼、精神不振或營養不良等表現者;治療可選用附子理中湯合四神丸以溫補脾腎,固澀止瀉。6)氣陰兩傷瀉:多見于小兒急慢性腹瀉出現中、重度脫水,但末梢循環尚可者,須中西醫結合治療;中藥處方可選用人參烏梅湯以健脾益氣,酸甘斂陰。7)陰竭陽脫瀉:多見于小兒急慢性腹瀉出現重度脫水表現者,在補液等對癥支持治療基礎上可配合應用此證治療方法進行輔助治療,處方可選用生脈散合參附龍牡救逆湯以挽陰回陽,救逆固脫[3]。

4.5 中成藥 中成藥具有服用方便、利于攜帶、口感更佳的優勢,其用藥基礎亦是辨證,目前中成藥臨床使用不合理情況主要包括超說明書用藥、違反配伍禁忌、聯合用藥不適宜、重復用藥等,臨證應嚴格把握藥物的適應證,在辨病辨證基礎上,規范使用中成藥[32];《共識》對常用中成藥進行分類推薦,濕熱瀉可選用蒼苓止瀉口服液、兒瀉停顆粒、葛根芩連丸,風寒瀉可選用藿香正氣口服液、小兒廣樸止瀉口服液,傷食瀉可選用胃腸安丸、神曲消食口服液,脾虛瀉可選用健脾止瀉寧顆粒、嬰兒健脾顆粒、小兒腹瀉寧、潞黨參口服液等。

4.6 中醫外治療法(推拿、穴位貼敷、針灸等) 推拿作為一種綠色的外治療法已經廣泛用于小兒腹瀉疾病的治療中,有效彌補了輸液、服藥依從性較差的不足;推拿能夠增強脾胃的運化功能,促進胃酸和消化酶的分泌,提高機體免疫力和消化功能,恢復脾胃功能,但存在流派眾多,選穴和操作手法各異,缺乏循證依據等問題[33]。因此,《共識》基于文獻和專家經驗,僅對常用穴位及手法進行推薦,具體操作時可結合不同證型辨證使用。

小兒腹瀉病是穴位貼敷臨床治療的優勢病種之一,《理瀹駢文》提出“外治之理,即內治之理;外治之藥,即內治之藥,所異者法耳”。因此,《共識》強調了基于中醫辨證論治原則的中藥貼敷法,即開具中藥處方,將中藥粉碎或搗爛取汁或提取,加入賦形劑,制成一定的劑型,或取中藥顆粒劑適量,用黃酒調制成膏狀,貼于相應穴位的治療方法。穴位貼敷借助中藥的作用、穴位的刺激,調節經絡,恢復機體功能,通過調節皮膚上神經-內分泌-免疫網絡,發揮療效,且小兒的皮膚對藥物透皮吸收較好,藥物能很快進入血液循環,起效迅速[34]。

針灸是腹瀉病的適宜病證之一。一項基于文獻計量的針灸病譜與適宜病證研究顯示,針灸治療腹瀉病文獻數可占針灸總文獻數的1.5%～2%[35]。因此,《共識》將針灸作為小兒腹瀉病的常用治療手段并予以推薦。

5 預防

治未病是中醫藥的優勢及重要治病理念,因此《共識》在既往指南基礎上增加了中醫體質調理的內容,改善脾胃功能,減少小兒腹瀉病的發病率。預防為主,防治結合是國家一貫堅持的重大疾病防控策略,我國輪狀病毒疫苗接種比例較低,且接種月齡較晚,接種模式與WHO建議的免疫程序差異較大,因此《共識》強調了疫苗接種的重要性[36]。

6 討論

小兒腹瀉病發病率高,病因復雜,危害性大,根據近些年小兒腹瀉病的發病情況、病原譜、疾病類型變化,《共識》在現有指南和證據基礎上,將中西醫如何優勢互補作為主要思路,將西醫的水、電解質代謝異常與中醫的“濕邪”聯系起來,把西醫的病和中醫的證有機結合起來,將西醫的對因、對癥支持治療與中醫的辨證論治和豐富的中醫外治手段結合起來,為中西醫規范化診治小兒腹瀉病奠定基礎。

利益沖突聲明:無。