早孕期絨毛膜區的超聲評估

劉 靜

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦產科,湖北 武漢 430030)

胚泡植入初期表面絨毛分布均勻,厚度一致,之后與底蛻膜相接觸的絨毛發育旺盛,成為葉狀絨毛膜,兩者一起形成胎盤。而包蛻膜處滋養層細胞逐漸稀疏變薄形成表面無絨毛的平滑絨毛膜[1-2]。經陰道超聲可以觀察到這一現象,即妊娠囊壁較厚的一側為葉狀絨毛膜,后續將發育成胎盤,囊壁較薄的一側為平滑絨毛膜。胚泡絨毛內的滋養層細胞侵入蛻膜化的子宮內膜是胎盤形成的重要步驟,胚泡的正常植入對于妊娠至關重要。研究發現妊娠早期反復發生的流產以及妊娠中晚期出現的合并癥包括子癇前期、早產似乎都與妊娠早期胚泡的異常植入相關[3]。而目前尚無關于這一時期絨毛的描述,本研究描述了妊娠早期絨毛膜的超聲影像學特征及隨著孕齡增加而發生的變化,為后續進一步研究病理狀態的絨毛膜超聲影像學特征提供了一種方法和研究基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2021年10月～2022年9月期間在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院分娩的孕婦,納入標準:足月分娩,單胎妊娠,胎盤附著于子宮前壁或者后壁。排除標準:早孕期未在我院進行超聲檢查,孕期發現胎兒異常(胎兒畸形、胎兒宮內生長受限等),胎盤異常(前置胎盤、胎盤植入、胎盤腫物等),胎盤附著于前、后壁之外的子宮壁,出現妊娠合并癥(妊娠期糖尿病、子癇前期等)。最終納入符合條件的孕婦126例?；仡櫺苑治銎淙焉镌缙诔晥D像。所有的圖像均于常規妊娠早期超聲檢查時使用經陰道超聲獲得,對母嬰無不良影響,經院理論委員會審批并通過。

1.2儀器與方法:使用GE VOLUSONE8或E10超聲診斷儀,調取入組孕婦妊娠早期超聲檢查圖像,記錄超聲檢查的孕齡(孕齡以胚胎的大小計算)、子宮的位置(前位或后位),取子宮矢狀面或橫切面上妊娠囊最大時的切面,放大圖像,分別測量妊娠囊環形高強回聲緊貼子宮前、后壁側的厚度(從內到外,即妊娠囊高回聲環的內邊緣到高回聲環外緣的垂直距離),各測量三次。所有的超聲檢查及測量工作都由我院2名具有5年以上婦產科超聲工作經驗的超聲醫師完成。最后的測量結果取所有6次測量結果的平均值。孕齡的估計以胚胎的大小計算,部分病例初次超聲檢查時未探及卵黃囊或胚胎,需要后續超聲檢查觀察到卵黃囊或胚胎以確診宮內早孕,其孕齡以后續超聲進行推算。以晚孕期超聲定位的胎盤位置為依據,選擇胎盤主要附著的位置為分類標準,如胎盤主要在前壁,側壁可見少部分胎盤,則認為胎盤在前壁。以此來推斷妊娠期底蛻膜所在位置。

2 結果

本研究共納入病例126例,其中42%(53/126)胎盤附著前壁,58%(73/126)胎盤附著子宮后壁。

底蛻膜側絨毛膜區厚度在妊娠第5～9周時分別為(2.19±0.69) mm、(3.60±0.99) mm,(4.70±0.74) mm、(6.10±1.51) mm、(6.89±1.55) mm。底蛻膜側絨毛膜區厚度隨妊娠進展逐漸增加,顯著性差異出現在孕婦妊娠第6周中的妊娠第44天。

壁蛻膜側絨毛膜區厚度在妊娠第5～9周時分別為(1.86±0.69) mm、(2.12±0.62) mm,(2.32±0.62) mm、(2.14±1.02) mm、(2.12±0.98) mm。壁蛻膜側絨毛膜區厚度無明顯變化。

上述測量結果經Kendall協調系數檢驗呈現顯著性(P<0.01),說明測量結果具有一致性。

3 討論

輸卵管的蠕動及其內膜纖毛的擺動使得受精卵在有絲分裂的同時,于受精后第6～7天進入宮腔著床,內細胞群側的滋養細胞與子宮內膜接觸并分泌蛋白酶,將內膜溶解并在缺口處植入胚泡,此為著床過程。胚泡著床始于受精后第6～7天,受精后第2周,胚泡完全進入內膜層,完成植入,此時約為月經周期的第28天。經陰道超聲最早可在妊娠第4～5周觀察到宮腔內的妊娠囊[4]。本研究最早在孕34 d觀察到圍繞妊娠囊周邊的高回聲的絨毛膜區。此時胚泡的著床過程已經完成,因此我們可以認為早孕期超聲觀察到的妊娠囊的位置與著床的位置甚至后續形成胎盤的位置密切相關。胚泡植入初期,表面絨毛分布均勻,厚度一致,之后與底蛻膜相接觸的絨毛發育旺盛,成為葉狀絨毛膜,兩者一起形成胎盤。而包蛻膜處滋養層細胞逐漸稀疏變薄形成表面無絨毛的平滑絨毛膜。經陰道超聲可以觀察到這一現象,即妊娠囊壁較厚的一側為葉狀絨毛膜,后續將發育成胎盤,囊壁較薄的一側為平滑絨毛膜。本研究觀察現象與胚胎組織學發育一致。胚泡絨毛內的滋養層細胞侵入蛻膜化的子宮內膜是胎盤形成的重要步驟,胚泡的正常植入對于妊娠至關重要。而目前尚無關于這一時期絨毛的描述,研究發現妊娠早期反復發生的流產以及妊娠中晚期出現的合并癥包括子癇前期、早產似乎都于妊娠早期胚泡的異常植入相關[5]。本研究描述了妊娠早期絨毛膜的超聲影像學特征及隨著孕齡增加而發生的變化,為后續進一步研究病理狀態的絨毛膜超聲影像學特征提供了一種方法和研究基礎。本研究僅使用二維超聲觀察妊娠早期絨毛膜區的變化,缺乏對該區域血流的評估。相關研究利用超聲HD-Flow模式探查妊娠早期絨毛膜區的血流,發現妊娠早期絨毛膜區存在優勢血流,且可能與自然流產密切相關[6-7]。隨著對胚胎理論研究的不斷深入和理解、其他方法學研究的跟進,妊娠早期絨毛膜區的研究有望為胚胎學理論基礎、母胎界面的分子生物學研究開拓新角度并奠定影像學基礎。

在實際臨床工作中往往使用孕囊周圍高回聲的厚度及宮腔線在妊娠早期判斷其著床位置,目前尚無相關研究證實這種理論。在實際操作中發現這一評估指標具有很高的主觀性,一位超聲醫生認為宮腔線位于妊娠囊偏前壁,而另一位超聲醫生則可能認為那并不是宮腔線。即便經驗豐富的超聲專家,他們的判斷之間可會存在這種差異[8]。從研究結果看來,絨毛膜區的厚度在妊娠7 w之內變化并不明顯,此時判斷孕囊的著床的部位可能會存在主觀方面的誤差。尤其在診斷剖宮產切口妊娠時需謹慎,必要時短期內復查超聲。同時需要更多的研究來制定更加嚴格的標準和規范。