S-ChE聯合T細胞表面PD-1水平對膿毒癥患者病情預后狀況評估的價值

唐蘇予 陳光輝 王真珍

鄭州市第七人民醫院GICU(鄭州 450000)

膿毒癥是臨床常見的危重疾病之一，總體死亡率超過30%，主要是由于感染造成的全身炎癥反應綜合征，膿毒癥屬于異質性綜合征，包括動態混合和高度多樣化的高炎癥和補償性抗炎免疫反應，對患者的生命安全和生存質量產生嚴重的影響[1]。目前如何快速評價膿毒癥患者病情以及判斷預后具有重要的意義，膽堿酯酶屬于肝臟合成的酶，可以水解乙酰膽堿，膽堿酯酶水平越低提示患者死亡風險越高，但是在膿毒癥領域研究較少；程序性死亡受體參與人體免疫反應，是嚴重感染以及膿毒癥和膿毒癥休克兔疫抑制狀態的重要介導因子；C反應蛋白、降鈣素原則是臨床常用的炎癥因子標記物，反應人體內炎癥反應程度[2]。本研究分析了膿毒癥患者血清膽堿酯酶(serum cholinesterase，S-ChE)和T細胞程序性死亡分子-1(programmed death 1，PD-1)以及炎癥因子變化，探討了同患者預后的關系，以期為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2021年5月在我院接受治療的膿毒癥患者為膿毒癥組。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)符合膿毒癥的診斷標準；(3)無其他心、肝、肺嚴重疾病者；排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)近期接受相關藥物治療者；(3)合并其他免疫系統疾病者。根據標準共納入病例數70例，男38例，女32例，年齡34～68歲，平均(42.41±3.28)歲。選取同期來體檢的健康人士為對照組，納入標準：年齡≥18周歲；無感染性疾病者。根據標準共納入70例，男41例，女29例，年齡35～65歲，平均(42.35±3.45)歲。2組一般資料對比無顯著差異，P>0.05。本項研究經醫院理論委員會評審通過，且研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法

在患者入院后3 d抽取患者空腹靜脈血3 mL，以2 000 r/min離心30 min，不能立即進行檢測的標本在- 20 ℃冰箱保存待檢。采用日立公司提供的7600i全自動生化分析儀測定，采用酶聯免疫吸附試驗測定患者S-ChE、PD-1、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procaicltonin，PCT)濃度，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供，采用流式細胞術檢測CD3+T、CD3+CD4+T和CD4+CD8+T水平。

1.3 評價指標

比較膿毒癥組和對照組、膿毒癥存活組和死亡組患者S-ChE、PD-1水平和炎癥因子水平的差異。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件分析。計數資料n表示，計量資料均數±標準差表示t檢驗，相關性采用Pearson相關分析法分析。診斷價值采用ROC曲線分析，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者S-ChE、PD-1水平的比較

膿毒癥患者的S-ChE水平為(2.67±0.45)kU/L，低于對照組；PD-1水平為(22.05±4.21)ng/mL，高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 膿毒癥和對照組S-ChE、PD-1水平的比較

2.2 2組患者炎癥因子和淋巴細胞亞群水平的比較

膿毒癥患者的CRP、PCT水平高于對照組，CD3+T、CD3+CD4+T和CD4+CD8+T水平低于對照組(P<0.05)，CD3+CD8+T/2組相比較，差異無統計學意義(P>0.05)見表2。

表2 2組患者炎癥因子水平的比較

2.3 不同預后患者S-ChE、PD-1水平的比較

膿毒癥組按治療28天預后分為存活組(41例)、死亡組(29例)。死亡組患者的S-ChE水平低于存活組，PD-1水平高于存活組(P<0.05)，見表3。

表3 不同預后患者S-ChE、PD-1水平的比較

2.4 不同預后患者炎癥因子和淋巴細胞亞群水平的比較

死亡組患者的CRP、PCT水平高于存活組，CD3+CD4+T和CD4+CD8+T水平低于存活組(P<0.05)，CD3+存活組高于死亡組(P<0.05)，CD3+CD8+T/2組相比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 不同預后患者炎癥因子水平的比較

2.5 膿毒癥患者S-ChE、PD-1水平于炎癥因子和T淋巴細胞亞群水平的相關性

膿毒癥患者S-ChE、PD-1水平呈負相關，(r=-0.338，P=0.016)。

膿毒癥患者的S-ChE與 CRP、PCT水平負相關，與CD3+T、CD3+CD4+T、CD4+CD8+T水平正相關；膿毒癥患者的PD-1與 CRP、PCT水平正相關，與CD3+T、CD3+CD4+T、CD4+CD8+T水平負相關(P<0.05)，見表5。

表5 膿毒癥患者S-ChE、PD-1水平與炎癥因子和T淋巴細胞亞群水平的相關性

2.6 S-ChE、PD-1水平預測膿毒癥患者預后的ROC曲線分析

S-ChE、PD-1預測膿毒癥患者預后的AUC值為0.725(95%CI：0.605～0.825)、0.706(95%CI：0.585～0.809)，P<0.05。

聯合檢測AUC值為0.797(95%CI：0.684～0.888)，P<0.05。但與S-ChE、PD-1單獨檢測對比差異不具有統計學意義，P>0.05。見表6、圖1。

表6 S-ChE、PD-1水平預測膿毒癥患者預后的ROC曲線分析

圖1 S-ChE、PD-1水平預測膿毒癥患者預后的ROC曲線分析

3 討 論

膿毒癥屬于感染引發的全身炎癥反應性疾病，也是導致重癥監護病房死亡率升高的主要因素，患者表現為微血管功能障礙，凝血功能異常，最終形成多臟器功能障礙，在疾病發生發展過程中凝血、炎癥反應激活是導致病情惡化的重要因素[3]。膿毒癥患者通過血培養尋找致病菌是診斷膿毒癥較為可靠的指標，但耗時長，陽性率偏低，而且結果易受多種因素的影響，可能會造成血培養陽性率偏低甚至假陰性結果[4]。近年來臨床發現與膿毒癥相關的生物標志物較多，其中多數標志物為炎癥反應過程的中間產物，部分是膿毒癥過程中的促炎因子，但是尚無統一的特定生物標志物用于膿毒癥的診斷，因此多種生物標志物在膿毒癥中聯合使用越來越引起關注[5]。

膽堿酯酶屬于具有水解能力的酶，可以分解乙酰膽堿為膽堿和乙酸，早期一般可以協助診斷有機磷酸酯和氨基甲酸酯中毒，近年來研究顯示在膿毒癥患者中膽堿酯酶活性明顯下降，因此可以作為判斷膿毒癥患者病情變化的指標之一[6]。膽堿酯酶產生于肝臟，其水平通常能反映肝臟的合成功能，嚴重肝損傷可降低其血清濃度[7]。有學者報道膿毒癥患者體內細菌及其毒素激活中性粒細胞釋放各種蛋白酶、脂類代謝產物，特異性抑制肝臟合成膽堿酯酶，同時缺氧或二氧化碳潴留導致中樞神經系統產生膽堿酯酶受到抑制[8]。機體發生過度炎癥反應，炎癥因子大量釋放導致毛細血管通透性增加，膽堿酯酶滲出血管外而消耗，機體由于應激處于高分解代謝狀態、酶蛋白消耗增多等均造成了膽堿酯酶活性減低[9]。有學者報道通過測定腦脊液活性來觀察不同類型腦膜炎的活性變化，發現細菌性感染、病毒感染性腦膜炎患者因血腦屏障破壞、通透性增強，腦脊液膽堿酯酶都出現不同程度的增加，尤以細菌性感染患者增加為甚[10]。

程序性死亡受體及配體是參與免疫反應、嚴重感染過程中重要的介導因子，而且該信號通路在細胞增殖、淋巴細胞凋亡和T細胞共刺激信號調控方面發揮著關鍵作用，研究發現膿毒癥患者機體發生免疫反應失調，同時影響固有免疫系統和獲得性免疫系統，主要是淋巴細胞減少速度加快和淋巴細胞功能受損，程序性死亡受體主要存在于活化的淋巴細胞、單核細胞、自然殺傷T細胞中[11]。PD-1屬于T細胞表面重要的共抑制分子，受到刺激時表達上調，以防止T細胞過度活化，膿毒癥患者的淋巴細胞體外實驗發現使用抗體阻斷PD-1或其配體，減少淋巴細胞的加速凋亡，恢復部分免疫細胞的效應功能[12]。T細胞同時參與細胞免疫和體液免疫，T細胞增殖及抗炎細胞因子的分泌在機體對抗感染的過程中起重要作用，膿毒癥患者T細胞表面PD-1過度表達可引起淋巴細胞數量減少，淋巴細胞功能障礙及細胞因子分泌障礙[13]。

CRP、PCT屬于臨床常用的炎癥反應因子，CRP在各種急慢性感染或組織損傷時可顯著升高，但是目前認為CRP在多種重癥疾病中也會出現大幅度升高，只能體現患者體內炎癥反應程度，但是在評價濃度患者預后判斷方面并不具備特殊意義[14]。PCT發現與感染的嚴重程度和疾病的預后存在著密切關系，人體遭受細菌入侵并致病時會在2～4 h顯著升高，靈敏度和特異度相比較于傳統的血常規診斷，但是也有研究發現在術后、發熱導致休克、心源性原因以及多種惡性腫瘤中也會升高，因此單一的PCT升高對于膿毒癥患者預后進行判斷缺乏一定說服力，還是需要結合多種因素進行綜合判斷[15]。

本研究結果表明，膿毒癥患者體內S-ChE水平降低，免疫功能受到抑制，PD-1水平升高，且炎癥反應劇烈。相關性分析提示濃度患者S-ChE、PD-1變化同體內炎癥反應程度、免疫功能變化、及兩者之間具有一定關聯。ROC曲線分析可知，S-ChE、PD-1對膿毒癥患者預后均具有較好的預測價值。本研究證實了S-ChE、PD-1在膿毒癥患者中存在變化，而且同患者預后存在聯系，可以為臨床尋找更為可靠、便捷、簡單血清學指標評價患者預后提供依據，但是入組患者數量少，未能指標動態變化情況，而且膿毒癥患者預后影響因素眾多，可能導致結果存在偏倚，還需進一步論證分析。

綜上述所，膿毒癥患者的S-ChE水平較低，PD-1水平較高，且與炎癥因子水平和患者的預后相關。