低強度體外沖擊波聯合本體感覺訓練治療雙側顳下頜關節紊亂病

林少平 王世雄 瞿代虎

廣州市第一人民醫院康復醫學科(廣州 510180)

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是指累及顳下頜關節和(或)咀嚼肌系統,以顳下頜關節區疼痛、彈響以及下頜運動障礙三大癥狀為主要表現的綜合征，可伴有耳鳴、耳部疼痛、頭頸部疼痛等癥狀[1]。在各個年齡段均可發病，青壯年更多見，其疼痛為主要就診原因。

體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)最早用于體外碎石，在康復門診用于各類肌腱病急慢性損傷的治療以及改善股骨頭壞死。體外沖擊波通過產生高能量的波，對人體內部組織、細胞產生一系列的生物學作用，達到促進局部微循環，松解深部組織，提高痛閾，加快機體修復的治療作用[2]。

本體感覺訓練主要采用本體感覺神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)[3]，通過閉鏈運動增強本體感覺刺激，加上一系列調動主動肌與拮抗肌協調運動的特殊技術，用于提高肌肉收縮性能，增加主、被動關節活動度，增強靶肌的肌力，提高神經肌肉控制效率，成熟運用于各種神經和肌肉骨骼的疾病[4- 5]。

目前TMD的治療包括病因治療和對癥治療兩大類。主要臨床治療方法包括：咬合治療、藥物治療、物理因子治療、手法治療和手術治療[6]。普遍被臨床醫生推薦和患者接受的是以超聲波、超短波、熱療和離子導入為主的物理因子治療，中醫針灸治療以及以松弛肌肉、加強神經肌肉控制協調為主的手法治療。單側顳下頜關節紊亂發病較為常見，雙側病情往往較反復且遷延。目前體外沖擊波和本體感覺訓練用于該病的治療研究較少，該個案通過常規保守治療無效后采用低強度體外沖擊波和本體感覺訓練得到明顯改善。

1 資料與方法

1.1 患者基本信息

何某，女，47歲，主訴：雙側顳下頜關節開口時疼痛伴彈響半年余。現病史：患者半年前于口腔科行正畸矯正術后出現雙側顳下頜關節開口時疼痛，后到外院行中醫針灸治療，情況好轉后自停治療，但偶有反復。1月前出現疼痛加重，并有右側顳下頜關節開口彈響，行包括超短波、超聲波、中頻電療以及針灸在內多種保守聯合治療均不見效果，遂入我院門診就診。

1.2 評估與檢查

1.2.1 體查：雙側咬肌、右側翼外肌(上頭)體表區壓痛，頜內翼外肌(下頭)觸診明顯疼痛，右側為甚。上下切牙基本對齊，開口時下頜向右側傾斜，閉口時右側顳下頜關節有關節盤彈響。

1.2.2 最大張口度(maximal interincisal opening，MIO)[7]：采用塑料直尺測量患者最大主動張口時上下切牙之間的距離，單位為mm。

1.2.3 疼痛壓力閾值(pain pressure thresholds，PPT)[8]：采用機械壓力彈簧測力器型號為韋度NK- 50，取雙側咬肌肌腹和翼外肌體表重疊放射區，位于顴弓下，將壓力測痛儀的觸頭垂直施加壓力于測痛點，當“壓力”感覺變為“疼痛”時停止并記錄數值。每個部位測量3次，中間間隔1分鐘，并計算平均值。

1.2.4 Fricton顳下頜關節紊亂指數量表 (craniomandibular index，CMI)[9]：包含顳下頜關節功能障礙指數 (dysfunction index，DI) 和肌肉壓痛指數(palpation index，PI),DI和PI的平均為Fricton顳下頜關節紊亂指數(見表1)。各分項分數、指數得分越高表示癥狀越嚴重。

表1 Fricton’s CMI

1.2.5 X線檢查：雙側顳下頜關節欠對稱，下頜骨髁突及顳骨下頜關節凹密度增高，關節面欠光滑，關節間隙變窄，開閉口顯示右側顳下頜關節活動度受限。擬雙側側顳頜關節功能紊亂(見圖1)。

圖1 雙側顳下頜關節X線片

1.3 治療方法

1.3.1 沖擊波治療：患者側臥位或坐位，在患者雙側的咬肌和翼外肌體表區域涂耦合劑，采用瑞士EMS Swiss Clast體外沖擊波疼痛治療系統，選用治療小探頭直徑10 mm，沖擊壓力強度1.0～1.5 bar，沖擊的頻率6～8 Hz，沖擊的次數1 000次，每周2次，連續2周。

1.3.2 PNF技術操作：給予患者下頜前伸的收縮—保持、收縮—放松技術，雙側顳下頜關節前伸—后縮，雙側側移和張口—閉口的動態反轉技術，各3組，每組10次，組間休息30 s。引導患者完成下頜骨前伸—開口—左側移，前伸—開口—右側移的交叉動作，各3組，每組10次，組間休息30 s。

1.3.3 健康宣教：禁食堅硬食物，減少偏側咀嚼，避免長時間頭前傾的不良姿勢，日常保持顳下頜關節處于休息位，避免頭面部著涼和張口過大。

2 結 果

經過2周的治療(見圖2)，MIO從開始的26 mm增加到45 mm，2個月后隨訪效果持續，達到48 mm；雙側PPT均表現出顯著改善，左側從16.6 N/cm2增加到24.1 N/cm2，右側從13.8 N/cm2增加到23.6 N/cm2，2個月后隨訪左右側分別增加到25.6 N/cm2和26.4 N/cm2；CMI從之前的0.615下降到0.165，2個月后隨訪下降到0.099，各分項分值均出現改善，其中關節活動和口腔頜外肌肉觸診顯著改善(見圖3)。

圖3 Fricton’s CMI治療前后變化

3 討 論

TMD是口腔科和康復科門診的常見病，咬合、咀嚼肌群和顳下頜關節三者是一個功能單位，咬合異常通過牙周膜的感受器傳入神經，引起頭面部肌肉筋膜的張力改變，這種張力的變化可以引起肌群的肌肉不協調，甚至痙攣，導致下頜位置的輕微變化，從而發生TMD[10]。大量研究指出神經肌肉功能失調是誘發TMD的主要因素[11-12]。

本病例患者雙側咬肌和側翼外肌壓痛明顯，并有右側顳下頜關節閉口時出現彈響，考慮為翼外肌痙攣導致右側顳下頜關節出現盤前可復性移位，并出現痙攣性疼痛。翼外肌有上、下兩頭，上頭起于蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴，下頭起于翼外板外側，止于髁突頸部前內側的翼肌凹、關節囊和關節盤，是髁狀突運動的唯一肌肉，兩側翼外肌同時收縮，使下頜骨向前，并參與張口；一側翼外肌收縮，則使下頜骨轉向對側[13]。翼外肌與髁突、關節盤存在特殊的解剖學關系，因此解決翼外肌的異常是治療的關鍵之一。陳志曄[14]在對TMD患者進行MRI評估時發現，TMD患者的翼外肌普遍出現萎縮、脂肪浸潤、假性肥大，甚至纖維化。

PNF技術通過閉鏈練習加強本體感覺輸入，強化神經肌肉控制。運用在本病例中的下頜前伸的收縮—保持、收縮—放松技術，通過利用人體肌肉的反牽張反射現象[3]，即當肌肉的收縮達到一定強度時，張力會傳到腱器官使之興奮，興奮信號通過Ib類傳入神經纖維反射性抑制同一肌肉，抑制肌肉收縮，使翼外肌放松。雙側顳下頜關節的動態反轉技術引導患者完成正確的下頜前伸—后縮，雙側側移和張口—閉口動作。個案通過2周的本體感覺訓練，有效降低翼外肌的張力，并增強翼外肌的張口控制能力，MIO從開始的26 mm進步到45 mm，CMI的關節活動陽性項目數從12分降到4分。加上引導患者日常完成下頜骨前伸—開口—左側移，前伸—開口—右側移的交叉動作，可以有效協調張口—閉口、下頜前伸—后縮以及雙頜骨左右側移運動，加快正常閉口功能恢復，使顳下頜關節活動正常化。2個月后隨訪MIO維持在48 mm，CMI的關節活動陽性項目數降到3分。

體外沖擊波治療在各類肌腱病、骨關節疾病上的臨床療效都得到了很好的佐證[15]。本研究使用瑞士EMS Swiss DolorClast體外沖擊波治療雙側TMD，有效促進該部肌肉的修復，降低張力和提高痛閾。個案通過2周4次的體外沖擊波治療，咬肌和翼外肌體表重疊位置的PPT從治療前的16.6 N/cm2和13.8 N/cm2，分別提高到24.1 N/cm2和23.6 N/cm2。2個月后隨訪PPT提高到25.6 N/cm2和26.4 N/cm2，效果改善明顯且持續。CMI的口腔頜外肌肉觸診(EM)分數從治療前的12分，2周后降到2分。體外沖擊波短促的深沉沖擊作用，可以讓沖擊部位瞬時達到空化，加速毛細血管破裂與再生，刺激沖擊部位的微循環，從而達到促進軟組織修復的目的[16]。研究表明[17-18]，采用體外沖擊波治療肌肉痙攣，張力明顯下降，疼痛減輕，并有效改善肌肉的營養情況。此外，TMD的發生和發展過程中，細胞因子如IL-1，IL- 6，TNF-α 也參與了滑膜的炎癥反應引起關節軟骨破壞，導致疼痛加劇[19]。體外沖擊波能降低關節液NO的水平，促進關節軟骨的增殖，加快軟骨缺損修復，抑制炎性物質的分泌[20- 21]，減少炎性疼痛。因此相比其他保守理療治療，體外沖擊波的鎮痛效果更加明顯。

常規的顳下頜關節紊亂病治療方法包括超短波、超聲波、熱療、關節松動術和筋膜松解手法，聯合2～3種方法治療往往可以取得效果，療程依病情而異。宣教的內容包括減少偏側咀嚼，適當的運動療法。雙側發病患者往往由單側發病開始，發展為雙側，關節很難保證得到較好的休息，因此病情往往遷延反復。本個案結果顯示，經過2周的低強度體外沖擊波聯合本體感覺訓練，MIO、PPT和CMI均表現出顯著改善。一方面通過體外沖擊波改善翼外肌的痙攣，促進關節、肌肉局部炎癥的消散和痛閾值提高；另一方面通過本體感覺訓練拮抗翼外肌的痙攣，增強本體感覺刺激，強化下頜關節周圍肌肉的神經控制，改善張口閉口協調動作，使關節活動趨向正常化。2個月后隨訪結果表明疼痛已經基本消失，各項指標均持續改善，且沒有出現反彈，生活已經回歸正常。

本研究采用的Fricton顳下頜關節紊亂指數量表被證實具有良好的信度及效度[22]，是方便且有效的客觀定量指標。因此，低強度體外沖擊波聯合本體感覺訓練治療顳下頜關節功能紊亂病值得借鑒。