ICP監測聯合浮動骨瓣減壓術治療顱腦損傷的臨床療效

孫 向 劉永生 李 想 郭士琨

商丘市第一人民醫院神經外科(商丘 476000)

顱腦損傷是臨床常見的由外力導致的神經外科疾病，具有病情進展快、致殘、致死率高等特點。顱腦損傷患者多伴隨不同程度持續性顱內高壓，嚴重威脅患者生命安全[1- 2]。現階段，臨床治療顱腦損傷的關鍵仍是顱內降壓。傳統去除骨瓣減壓術(decompressed craniectomy，DC)雖能有效清除血腫及腦挫傷病灶，促進腦血流灌注，但顱骨缺損、高并發癥發生風險仍是臨床急需克服的難題[3]。隨著醫療技術發展，浮動骨瓣減壓術逐漸應用于治療顱腦損傷，該治療方法采用游離骨瓣，骨瓣呈活瓣狀，隨者顱內壓升高向外擴張，對顳肌下起到減壓作用，利于患者恢復[4]。有研究表明，患者術后實施顱內壓(intracranial pressure，ICP)監測，利于精準減壓[5]。目前，國內尚缺乏針對ICP監測聯合浮動骨瓣減壓術應用的研究。為此本研究選取106例顱腦損傷患者，旨在分析ICP監測聯合浮動骨瓣減壓術的應用效果及優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年3月—2021年3月收治的擬行骨瓣減壓術的顱腦損傷患者106例作為研究對象，按照手術方法不同分為對照組(n=53)、觀察組(n=53)。觀察組男27例，女26例；年齡39～62歲，平均年齡(50.73±4.69)歲；受傷位置：顳部15例，額部12例，頂枕部11例，枕部15例；致傷原因：交通19例，打擊傷16例，墜落傷14例，其它4例。對照組男25例，女28例；年齡40～63歲，平均年齡(51.37±4.58)歲；受傷位置：顳部14例，額部13例，頂枕部12例，枕部14例；致傷原因：交通18例，打擊傷14例，墜落傷16例，其它5例。對比2組性別、年齡、受傷部位、致傷原因等基礎資料，無顯著差異(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：受傷至入院<2 h；經腦顱CT檢查確診；手術指征穩定患者；無手術禁忌癥患者；患者或家屬知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：術前生命體征異常患者；精神異常或智力障礙患者；凝血功能異常患者；麻醉藥物過敏患者；嚴重臟器功能異常患者；既往腦血管疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：均行常規檢測。

1.3.2 對照組 采用DC治療；具體方法：患者取平臥位，消毒鋪巾，實施全麻；頭部朝未傷側偏轉，于顴弓上耳屏行切口，游離骨瓣；清除骨瓣旁開正中線蝶骨嵴，擴大骨窗；清除壞死組織及血腫，止血減壓縫合，置入引流管，關閉顱骨縫合切口。

1.3.3 觀察組 對照組基礎上采用ICP監測治療；具體方法：患者平臥位，消毒鋪巾，實施全麻；受傷側顳頂行切口，大骨瓣方法游離骨瓣，確保骨瓣邊緣呈斜形；保留骨膜，以備修復硬腦膜，顳肌下減壓，清洗積血，以鈦橋固定骨瓣外板邊緣，游離緣超出骨緣，骨瓣制作完成，清除壞死組織及血腫；置入美國強生公司生產的Codman型ICP監測探頭，皮下引出固定，腹膜回覆，采用明膠海綿覆蓋顯露部分，分離硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合；清除骨瓣積血，以醫用鈦橋固定骨瓣外板邊緣，確保游離緣距離；復位骨瓣，超出骨緣置于骨窗外板，以防骨瓣內陷，鉆孔絲線連接，預留2 cm，利于骨瓣浮動；頭皮下層網狀切開，深度<頭皮1/2，創面止血，縫合頭皮。

1.3.4 術后處理 (1)保護探頭，避免滑落；(2)給予抗感染、止血、維持電解質平衡、營養支持等藥物治療；應激性潰瘍給予常規治療。

1.4 觀察指標

(1)采用美國強生公司生產的ICP監測系統對2組術前、術后1 d、3 d、7 d顱內壓進行監測并記錄數據。(2)采用經顱多普勒血流分析儀(廠家：以色列Rimed公司，型號：Digi-Lite)對2組術前、術后1 d、3 d、7 d平均流速(mean flow velocity，Vm)、收縮期血流速度(systolic flow velocity，Vs)、血管搏動指數(pulsatility index，PI)進行檢測。(3)對比2組術后并發癥發生情況，包括電解質紊亂、肺部感染、腎功能異常、切口疝等。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 2組ICP比較

術前2組ICP比較，無差異(P>0.05)；術后1、3、7 d 2組ICP均低于術前，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組不同時間顱內壓比較

2.2 2組腦血流指標比較

術前Vm、Vs、PI比較，無差異(P>0.05)；術后1、3、7 d 2組Vm、Vs高于術前，PI低于術前，且觀察組Vm、Vs高于對照組，PI低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組不同時間點腦血流指標比較

2.3 2組術后并發癥比較

術后觀察組并發癥總發生率9.43%低于對照組37.74%(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后并發癥總發生率比較 n=53，n(%)

3 討 論

隨著交通事故頻發，體育事業及建筑行業發展，顱腦損傷發病率隨之增加，以顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷等為主要表現，多伴有腦水腫、血腫等病變，顱內壓升高是其主要病理變化，有較高發生率[6- 7]。若未及時接受有效治療，可導致患者腦部血液循環異常，可加重腦水腫，甚至可導致腦梗死發生，嚴重影響患者生活質量。現階段，臨床往往采取手術實施降壓治療。DC是臨床常用的顱內降壓手段，雖能有效降低顱內壓，但手術可導致永久性創傷，需再次實施手術進行修復，不僅增加術后并發癥風險，給患者心理與經濟也帶來沉重負擔[8]。

近年來，隨著研究不斷深入，醫療技術的快速發展，ICP監測輔助浮動骨瓣減壓術逐漸應用于顱腦損傷的治療，以其漂浮可修復性骨瓣實施減壓，備受醫患青睞[9]。與傳統DC相比具有以下優勢：顱內壓實施監測，可及時調整減壓方案，能有效解決顱內壓增高問題；浮動骨瓣可確保顱骨完整，有效保護顱腦功能，且能避免再次開顱修復骨瓣，有助于降低手術風險，減輕患者心理與經濟負擔；隨著腦水腫被代謝，顱內壓逐漸恢復，浮動骨瓣逐漸復位，能與顱骨同步生長，可有效滿足顱骨生理外形[10-11]。本研究顯示，觀察組術后各時間點顱內壓水平均低于對照組(P<0.05)，提示ICP監測聯合浮動骨瓣減壓術控制ICP效果優于傳統DC；而在手術安全性研究中顯示，觀察組并發癥總發生率9.43%顯著低于對照組37.74%(P<0.05)，與歐陽一彬等[12]研究的研究組并發癥總發生率9.38%顯著低于對照組40.63%基本一致(P<0.05)，提示ICP監測聯合浮動骨瓣減壓術安全可靠，能減少術后并發癥發生，有助于改善預后，究其原因可能是實施ICP監測可通過ICP變化了解顱腔情況，指導脫水劑使用，減少脫水劑使用能減輕腎臟負荷，有助于改善腎功能，且能避免過度脫水造成機體電解質紊亂；抑制高滲透壓損傷內皮細胞，緩解機體炎癥反應，從而降低肺部感染風險[11、13]。

顱腦損傷患者由于受腦組織重力、瘢痕組織增生及ICP影響，血液處于高凝狀態，血液黏度升高，影響患者血液循環，機體處于缺血缺氧狀態，腦部組織代謝紊亂，加劇病情進展，甚至導致患者死亡。于永太等[14]研究顯示顱腦損傷患者患側動脈Vm降低，健側顱內動脈Vm正常，雙側動脈Vm狀態有顯著差異。也有研究指出，ICP監測能及時實施顱內減壓，避免血管壓迫，改善腦組織供血量，促進神經功能恢復，有助于修復病變組織及腦循環重建[9]。本研究顯示，術后1、3、7 d觀察組Vm、Vs高于對照組，PI低于對照組(P<0.05)，提示浮動骨瓣減壓術中予以ICP實施監測能改善血流動力學，改善腦組織缺血、缺氧狀態，促進損傷腦組織修復，有助于改善治療結局。此外，為確保手術療效實施手術時應注意以下幾點：頭皮下層間隔切開深度<頭皮厚度50%，避免減張失效；可復位骨瓣邊緣應>固定骨瓣邊緣5 mm左右，避免骨瓣內陷[15]。

綜上可知，對顱腦損傷患者實施浮動骨瓣減壓術結合顱內壓檢測治療可明顯降低顱內壓，能避免二次手術，降低并發癥發生風險，且能改善腦血流動力學，利于病情恢復，臨床有較高應用價值。