顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)后患者聲音嘶啞原因分析

韓 賀 范 昕 王德錢 黃文康 葛彥鋒 王 瑩

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 (鎮(zhèn)江212000)

甲狀腺相關(guān)疾病的發(fā)病率不斷增高[1- 2]，其中相當(dāng)部分需要手術(shù)治療，手術(shù)后聲音嘶啞是常見的手術(shù)并發(fā)癥。自1938年Lahey等[3]首次提出甲狀腺手術(shù)應(yīng)該常規(guī)暴露喉返神經(jīng)后，喉返神經(jīng)的暴露成為臨床手術(shù)常規(guī)。與不顯露喉返神經(jīng)者相比，術(shù)中常規(guī)此神經(jīng)后，手術(shù)后聲嘶的發(fā)生率明顯下降[4]，但仍有少部分患者出現(xiàn)術(shù)后聲嘶。我們觀察了從2019年1月—2020年12月期間在我院接受甲狀腺手術(shù)且術(shù)中暴露喉返神經(jīng)的患者的臨床資料，對其中出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞的19例患者進(jìn)行為期12個月的臨床隨訪，觀察研究對象術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生特點、持續(xù)時間并予以直接喉鏡及頸部超聲檢查，以了解暴露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的原因。

1 資料與方法

本研究共納入的607例患者中，男119例，女488例，年齡12～84歲，平均年齡50.8歲。其中左側(cè)甲狀腺病變患者189例，右側(cè)病變254例，峽部病變12例，雙側(cè)病變152例。根據(jù)術(shù)后病理，甲狀腺癌患者103例，甲狀腺良性病變504例。發(fā)生聲音嘶啞的19例患者中，男6例，女13例，年齡15～75歲，平均年齡45.3歲。其中左側(cè)甲狀腺病變患者4例，右側(cè)病變11例，峽部病變1例，雙側(cè)病變3例；術(shù)后病理示甲狀腺癌患者13例，甲狀腺良性病變6例。所有患者術(shù)前常規(guī)行直接喉鏡檢查，均表現(xiàn)為正常聲帶；手術(shù)均采用全身麻醉，氣管插管，術(shù)中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，所有患者術(shù)后均放置甲狀腺引流管，一般2～3天后拔除，平均拔管時間3.4天；初次手術(shù)患者14例，二次手術(shù)患者5例。

2 結(jié) 果

所有回顧性分析的臨床資料中，隨訪期間，共有19例患者發(fā)生術(shù)后聲音嘶啞，其中5例術(shù)中發(fā)生單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者麻醉清醒后即發(fā)生聲音嘶啞，其余14例患者術(shù)后麻醉清醒后均未立即出現(xiàn)聲音嘶啞，由于喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲音嘶啞占26.32%。該14例患者中，有8例患者聲音嘶啞發(fā)生于術(shù)后第2天，4例患者發(fā)生于術(shù)后第3天,2例患者聲音嘶啞發(fā)生于術(shù)后第6天；發(fā)生聲音嘶啞的患者包括男6例、女13例，男女性別無差別(P>0.05)；喉鏡檢查顯示15例患者有一側(cè)聲帶麻痹(右側(cè)12例，左側(cè)3例)，聲帶麻痹的發(fā)生率雙側(cè)差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；甲狀腺癌有13例，甲狀腺良性病變有6例(乳頭狀癌10例，濾泡細(xì)胞癌2例，未分化癌1例，單純甲狀腺腫5例，甲狀腺腺瘤1例)，甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞的概率高于甲狀腺良性病變(P<0.05)；初次手術(shù)患者發(fā)生聲音嘶啞14例，二次手術(shù)發(fā)生聲音嘶啞者5例，二次手術(shù)發(fā)生聲音嘶啞的概率高于初次手術(shù)患者(P<0.05)(見表1)；超聲檢查7例有不同程度的手術(shù)創(chuàng)腔內(nèi)積液(見圖1),喉鏡檢查有4例患者發(fā)生聲帶水腫，1例患者發(fā)生勺狀軟骨半脫位(見圖2)；19例患者中，10例患者術(shù)后1～2月內(nèi)聲嘶癥狀完全消失，5例患者術(shù)后4～12月后聲嘶癥狀部分緩解，7例患者至隨訪期結(jié)束聲嘶癥狀仍未見改善。本組臨床資料發(fā)生聲音嘶啞概率為3.13%，永久性聲音嘶啞概率為1.15%。

表1 607例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料

圖1 聲音嘶啞患者超聲顯示雙側(cè)創(chuàng)腔積液

圖2 聲音嘶啞患者喉鏡檢查提示聲帶情況

3 討 論

聲音嘶啞是甲狀腺手術(shù)后一種常見的并發(fā)癥[4- 5]。以往認(rèn)為術(shù)后聲音嘶啞主要是術(shù)中處理甲狀腺下極或在喉返神經(jīng)入喉水平時損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致[6]，原因包括暴露神經(jīng)時手法粗暴、未正確暴露喉返神經(jīng)、誤扎、誤切、吸引器吸力過大、腫瘤侵襲、解剖變異，這種情況一般于麻醉清醒后即出現(xiàn)聲音嘶啞。自Lahey等[7- 8]提出甲狀腺手術(shù)應(yīng)該常規(guī)暴露喉返神經(jīng)后，臨床上相繼報道了多種喉返神經(jīng)保護(hù)的方法,術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率已降低至0.4%～5%，相應(yīng)的術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率也顯著降低，但并未完全杜絕術(shù)后聲嘶的發(fā)生。這一臨床現(xiàn)象提示，除在暴露過程中導(dǎo)致的醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷因素以外，患者術(shù)后出現(xiàn)的聲嘶現(xiàn)象還有其他原因存在。例如，有學(xué)者對發(fā)生遲發(fā)性聲音嘶啞的患者行二次手術(shù)探查時，可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)因粘連明顯扭曲，松解粘連后第7天發(fā)聲恢復(fù)正常[9-10]。關(guān)于這些遲發(fā)性聲嘶的解釋很多，包括手術(shù)中能量器械熱損傷[11]、術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血[12]、引流管拔除過早造成創(chuàng)腔積液、組織(炎性)水腫，壓迫喉返神經(jīng)[13]；或者術(shù)中牽拉、術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的滋養(yǎng)血管、術(shù)后組織粘連、疤痕收縮等等。

我們觀察的19例術(shù)后出現(xiàn)聲嘶的患者，除5例術(shù)中單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者手術(shù)后即刻發(fā)生聲音嘶啞外，其余14例患者術(shù)中均無喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲嘶發(fā)生在2～6天，觀察其術(shù)后超聲的表現(xiàn)，創(chuàng)腔積液的發(fā)生率很高。管小青等[14]人報道發(fā)生聲音嘶啞的患者中約36.36%是由于術(shù)中喉返神經(jīng)損傷引起，和我們的研究符合。術(shù)后喉鏡檢查顯示15例患者均有一側(cè)聲帶麻痹(右側(cè)12例，左側(cè)3例)，右側(cè)多于左側(cè)，差別有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能和右側(cè)喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)系， 即右側(cè)喉返神經(jīng)由迷走神經(jīng)發(fā)出, 溝繞鎖骨下動脈斜行向上,它埋于腺體后的位置較高, 并多是斜于動脈前方, 在環(huán)甲軟骨平面進(jìn)入咽喉部,位置相對表淺, 損傷機(jī)會較多。再次手術(shù)患者發(fā)生聲音嘶啞的概率也比初次手術(shù)明顯增加，由于甲狀腺疾病和首次手術(shù)瘢痕的影響，使得再次手術(shù)時神經(jīng)難于解剖，具有更高的損傷風(fēng)險，這與Hayward等[15-16]的研究相符合。甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生聲音嘶啞的概率也高于良性疾病，一方面是腫瘤具有侵入周圍軟組織的特性，有報道可達(dá)20%，另一方面，甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)時粘連比良性疾病嚴(yán)重，造成組織游離更加困難，更易造成聲音嘶啞。根據(jù)Chiang等[17]報道，甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生暫時性聲音嘶啞的概率為1.52%，而良性疾病低于0.05%(P<0.05)。我們也試圖利用超聲等影像學(xué)方法直接觀察這些患者喉返神經(jīng)受壓或扭曲等情況，但由于解剖等原因，神經(jīng)的直接顯露有困難。由于作為一項回顧性分析和檢查條件的限制，并未對發(fā)生聲音嘶啞的患者進(jìn)行電生理檢查。這些在回顧性資料中發(fā)生的創(chuàng)腔積液的現(xiàn)象，只能作為上述遲發(fā)性聲嘶原因解釋的間接證據(jù)，目前未見創(chuàng)腔積液與術(shù)后遲發(fā)性聲嘶相關(guān)性的大樣本研究，僅見少量病例報道。

有研究提示麻醉插管可導(dǎo)致聲帶直接損傷，引起患者術(shù)后聲音嘶啞。有報道稱，麻醉插管手術(shù)后聲音嘶啞的與氣管插管帶管時間、插管條件、手術(shù)類型及是否使用肌松藥等也有一定關(guān)系[18-19]。由于甲狀腺手術(shù)現(xiàn)普遍使用全身麻醉，因此，麻醉插管等因素造成的手術(shù)后聲嘶的應(yīng)當(dāng)引起臨床關(guān)注。本組臨床資料聲帶水腫患者4例，勺狀軟骨半脫位患者1例，均與氣管插管有直接關(guān)系。由于麻醉插管因素造成的手術(shù)后聲嘶大部分能夠自行緩解，或誤認(rèn)為是喉返神經(jīng)挫傷、水腫等原因造成，在使用激素等藥物后可得到緩解，因此常為臨床所忽視，但其中聲帶出血、勺狀軟骨半脫位等嚴(yán)重病例可能因治療延誤造成患者手術(shù)后發(fā)生永久性聲嘶。

總之，由于手術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生因素多且復(fù)雜，相當(dāng)部分術(shù)后聲嘶患者并非喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致。因此，暴露喉返神經(jīng)并不能解決所有手術(shù)后聲音嘶啞的問題。我們建議在術(shù)后聲嘶發(fā)生以后，應(yīng)立即常規(guī)行直接喉鏡檢查以區(qū)分聲嘶發(fā)生原因。對于其中出現(xiàn)一側(cè)聲帶麻痹、疑有神經(jīng)損傷或粘連的，應(yīng)進(jìn)一步行神經(jīng)電生理檢查，其中經(jīng)積極藥物治療后癥狀改善不佳的，可在術(shù)后4～6個月左右進(jìn)行神經(jīng)探查[15,20]，神經(jīng)探查手術(shù)可對部分病例的神經(jīng)功能恢復(fù)起良好作用[15,20]；對其中由于氣管插管等非喉返神經(jīng)損傷等造成的手術(shù)后聲嘶，應(yīng)及時取得專科治療方案，以減少這些因素造成的術(shù)后永久性聲音嘶啞。規(guī)范使用能量器械[21]，同時，可以把術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測作為定位和識別喉返神經(jīng)[22]，尤其對于神經(jīng)變異患者和年輕醫(yī)師幫助巨大，作為減少術(shù)后患者發(fā)生聲音嘶啞的重要手段。