胸部CT值在胸腔積液鑒別診斷的價值

呂 晉 張 棪 莫澤珣 孫 誠 郭偉鴻 黃曉梅 魏樹全,3 趙子文,3 陳立鵬,3 李裕軍,3

1 廣州市第一人民醫院/華南理工大學附屬第二醫院放射科(廣州 510180)

2 廣州市第一人民醫院/華南理工大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科(廣州 510180)

3 廣州市第一人民醫院胸腔積液和胸膜疾病規范化診治多學科團隊(MDT) (廣州 510180)

胸腔積液是一種常見的臨床并發癥，指胸膜腔內液體積聚過多，繼發于多種疾病，如充血性心力衰竭、胸膜炎癥、腫瘤及低蛋白血癥等[1- 3]。胸腔積液的鑒別診斷，需要區分滲出液或者漏出液，進一步明確病因，需行胸腔穿刺術，必要時借助胸腔鏡技術。其操作存在一定創傷，且病情危重患者不容易耐受[4]。多層螺旋CT已在國內各級醫院普遍應用，且本身具有無創性等優點。國內外學者既往嘗試探索CT的在胸腔積液鑒別診斷的價值，但相關研究仍少且存在爭議。如馮倩等[1]發現多層螺旋CT的CT值在鑒別胸腔積液性質中有一定的價值。胸腔積液平均CT值≥8.62 Hu，提示為滲出液的可能性較大。Xirong Zhang等[4]發現胸部CT的CT值能應用于良惡性胸腔積液的鑒別診斷。王洪升[5]發現胸部CT檢查在良惡性胸腔積液臨床診斷中具有重要價值。然而馬鳳等[6]發現CT值等指標不能用于鑒別診斷結核性胸腔積液和癌性胸腔積液。因而，有必要進一步開展相關研究探索胸部CT值在胸腔積液鑒別診斷的價值。本文回顧2021年1月—2022年1月間，已確定胸腔積液性質的患者資料，探討CT值在胸腔積液鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

對2021年1月—2022年1月間我院收治的81例胸腔積液患者進行回顧性研究。其中男56例，女25例，平均年齡(67.73±16.79)歲。所有患者均行胸腔穿刺術取胸水生化及病理學確定胸腔積液性質。分成2組：①根據Light’s的標準，分為滲出液及漏出液；②根據病理及臨床隨訪，分為惡性胸腔積液及良性胸腔積液，分別進行CT值的統計。胸腔穿刺術及胸腔鏡檢查均在接受CT檢查后進行，患者簽署知情同意書。胸部CT檢查前已行胸腔穿刺術、CT圖像質量不佳、胸腔積液原因不明、胸腔積液太少影響測量的患者均排除在外。

1.2 方法

1.2.1 胸水CT值的測量 據既往文獻報道[1]的測量方法，所有病例均用120 kV，自動毫安，5 mm層厚條件行CT胸部檢查。選取胸腔積液前后徑最大的3個層面，每層選取一個感興趣區，避開靠近肋骨、肺實質、胸膜增厚鈣化的區域，避免容積效應，計算其3個區域的CT值，取平均值。

1.2.2 滲出液、漏出液的判斷 患者均完善胸腔積液的總蛋白(total protein，TP)、胸腔積液的乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)，血清TP及血清LDH。根據Light’s標準[7]：(1)胸水TP/血清TP比值>0.5；(2)胸水LDH/血清LDH比值>0.6；(3)胸水LDH>正常血清LDH值上限的三分之二。滿足以上1項或1項以上者，同時結合患者的診治及隨訪結果綜合判斷為滲出液，否則為漏出液。

1.2.3 良惡性胸腔積液的判斷 惡性胸腔積液的判斷標準：(1)胸腔積液找到癌細胞；(2)閉式胸膜活檢、胸膜穿刺活檢或者胸腔鏡活檢證實為腫瘤；(3)鎖骨上淋巴結或其它部位活檢證實為轉移癌。良性胸腔積液的判斷標準：(1)患者無上述惡性胸腔積液的證據；(2)患者胸腔積液病因診斷為肺炎、結核、結締組織病、心力衰竭、腎衰竭、肝性胸腔積液及低蛋白血癥，且經過不少于6個月的隨訪綜合判斷為良性胸腔積液。

1.2.4 統計 采用GraphPad Prism 8軟件進行統計及勾畫ROC曲線，計量資料選擇t檢驗，計數資料選擇卡方檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的一般資料的比較

81例患者中，根據Light’s標準，患者分為滲出液59例(惡性胸腔積液32例，肺炎13例，結核性胸膜炎13例，結締組織病1例)，漏出液22例(心力衰竭12例，低蛋白血癥6例，肝性胸腔積液2例，腎功能不全1例，惡性胸腔積液1例)，2組性別無差異(P>0.05)，但漏出液組的患者年齡更大(P<0.05)。滲出液組的胸水蛋白、LDH的水平高于漏出液組(P<0.05)。見表1。

81例患者進一步分為惡性胸腔積液33例，良性胸腔積液48例(肺炎13例，結核性胸膜炎13例，心力衰竭12例，低蛋白血癥6例，肝性胸腔積液2例，結締組織病1例，腎功能不全1例)。2組患者在性別、年齡、WBC、胸水蛋白及LDH無顯著差異(P>0.05)，但惡性胸腔積液組的胸水CEA高于良性組(P<0.05)。見表2。

2.2 不同分組CT值的比較及ROC分析

滲出液組平均CT值(16.68±6.76)Hu高于漏出液組(5.50±3.42)Hu(P<0.000 1)。其中滲出液組最小平均CT值為2.33 Hu，漏出液組最大平均CT值為13.07 Hu，2組平均CT值2.33～13.07 Hu范圍內重疊，見表1。ROC曲線分析結果顯示，平均CT值對區分滲出液和漏出液具有較高的準確性(曲線下面積為0.944 5)。當最佳界值設為≥9.99 Hu時，其敏感度為88.14%，特異度為90.91%，見圖1；惡性胸腔積液組平均CT值(15.38±7.29)Hu與良性胸腔積液組平均CT值(12.45±8.03)Hu沒有差異(P=0.0981)，見表2。

表1 滲出液與漏出液的比較

表2 惡性胸腔積液與良性胸腔積液的比較

圖1 CT值鑒別滲出液與漏出液的ROC曲線

3 討 論

胸腔積液是臨床醫師經常遇到的臨床綜合征，病因復雜。一般來說，胸腔積液的鑒別診斷可分為三個步驟，首先確定患者存在胸腔積液，其次根據Light’s標準[7]對積液性質區分為滲出液或者漏出液，由于滲出液及漏出液的疾病譜不同，再進一步確定胸腔積液的病因[2]。胸腔積液病因的鑒別診斷有時充滿挑戰，特別是需要借助胸腔穿刺、甚至胸腔鏡等侵入性操作，存在一定的并發癥，譬如出血、氣胸、胸膜反應、復張性肺水腫等[1]，同時基層單位也經常受制于內鏡技術的限制。因而探索替代的鑒別診斷方法有現實意義。

此外，由腫瘤導致的惡性胸腔積液中位生存期3～12個月，預后差[8- 9]，早期診斷是關鍵，臨床迫切需要一種簡便、無創、快捷的方法對此類患者的胸腔積液進行提示性的定性診斷。多層螺旋CT在我國各級醫院已普遍使用，有研究顯示，不同性質的胸腔積液的CT值有差異[10]。究其原因，馮倩[1]等給出了解釋，即胸水平均CT值與胸水TP和LDH成正相關，而后兩者在滲出液比漏出液明顯升高，該研究為CT值在鑒別胸水性質方面提供了理論依據。本研究也發現滲出液組平均CT值(16.68±6.76)Hu高于漏出液組(5.50±3.42)Hu(P<0.000 1)，且當最佳界值為≥9.99 Hu時，其敏感度為88.14%，特異度為90.91%。進一步證實了CT值在鑒別漏出液及滲出液的價值。

然而，本研究發現胸水平均CT值在惡性胸腔積液組與良性胸腔積液組間沒有顯著差異(P=0.098 1)。我們發現，惡性胸腔積液TP和LDH明顯升高，而在良性胸腔積液組，肺炎及結核也比較常見，而根據Light’s標準這兩類胸腔積液的TP和LDH也是升高的。另外，本研究惡性胸腔積液組里也可見到漏出液，其它研究也證實部分惡性胸腔積液是漏出液[9]，后者的CT值偏低。因此，良性及惡性胸腔積液組間的CT值存在較大范圍的重疊，限制其在鑒別兩類胸腔積液的應用。本研究同時也發現，惡性胸腔積液的胸水CEA(200.20±348.50)ng/mL顯著高于良性胸腔積液組(3.29±3.38)ng/mL(P=0.000 2)，其它研究也發現胸水CEA在惡性胸腔積液的診斷價值[11-12]，但其需要進行胸腔穿刺等有創操作且最佳診斷界值仍需進一步探索。

本研究的不足在于，首先樣本量較小，結果存在偏倚；其次回顧性研究混雜因素較多，可能對結果有影響；再者CT值只是胸部CT提供的眾多信息中的一種，如何結合其它影像信息提高臨床診斷準確率需進一步探索。

綜上所述，多層螺旋CT的CT值在鑒別漏出液及滲出液中有一定的價值，當平均CT值≥9.99 Hu提示為滲出液，但尚不能用于鑒別良惡性胸腔積液。