髖部骨折與疾病因果關系的法醫學鑒定

劉京平 于凱麗 劉曉丹

1.濰坊龍城司法鑒定所，山東 濰坊 262200；2.博興縣中醫醫院法醫司法鑒定所，山東 濱州 256600

交通事故中，髖部骨折在老年人群較為常見，成傷機制一般為低能量間接暴力，這與老年人自身骨疾病或既往損傷有明確關系。中國社會目前老齡化嚴重，從而髖部骨折的發生率呈不斷上升趨勢［1］。髖部骨折分類中股骨頸骨折、股骨轉子間骨折都比較普遍，有資料證實股骨頸骨折約為全部骨折的3.5%［2］。髖部骨折是對髖部傷殘認定的主要傷害依據，即《人體損傷致殘程度分級》中的多處規定的損傷基礎。另外，在《人體損傷致殘程度分級》第4.3條“傷病關系”中，根據傷害在結果中的作用力程度可以分成完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用［3］。此外，于2021年11月17日由我國司法部頒布的《人身損害與疾病因果關系判定指南》正式發布并實施，也標志著人身損害與疾病因果關系判定有了更明確的系統規定，使司法鑒定人在進行該項鑒定時更加規范。

一、髖部解剖

（一）臨床解剖

髖關節是單一的球窩關節，具有定向和支撐功能。髖關節因負重通常對抗生理壓應力。髖關節活動分為三個活動軸和三個方向自由度，即冠狀面橫軸的屈曲和伸展、矢狀面矢狀軸的外展和內收以及垂直軸的外旋和內旋。髖關節的活動與肩關節復合體不同，沒有柯德曼反常活動。股骨頭是由三分之二的球組成，被髖關節的三個軸貫穿其中心。股骨頭由股骨頸支撐，并與股骨干相連。髖臼是半球形，位于髂骨、恥骨、坐骨相交處。人體站立時，股骨頭沒有被髖臼完全覆蓋，前上部分仍暴露在外。髖關節囊是呈圓柱形套筒狀，起于髖骨，止于股骨上端，由縱向纖維、斜行纖維、弓狀纖維、環形纖維組成。髖關節囊前后方被髂股韌帶和恥股韌帶加強穩定。

致密纖維組織所構成的髖關節囊包繞著股骨頭和一部分股骨頸。關節囊內的股骨頸骨折符合關節內骨折愈合過程，這是由于此處骨膜沒有覆蓋，故無法形成外骨痂，而是骨內愈合。股骨頭頸血運由關節囊外動脈環、圓韌帶動脈、骨內動脈系統三組動脈系統供血。股骨近端骨骼內骨小梁的分布和走行與股骨近端所承受的日常生物應力相吻合，從而構成“Ward三角”的薄弱區域，即由主要壓力骨小梁、主要張力骨小梁和次要壓力骨小梁所構成。

（二）成傷機制

股骨頸骨折發生率老年人比年輕人高，男性發生率較女性低。有調查結果指出有84%的股骨頸骨折病人患有不同的骨質疏松。大多數老年人的股骨頸骨折所受的外力較輕。股骨頸骨折可以由下肢的外旋形成，也可以由髖部遭受到外界暴力直接撞擊作用股骨大粗隆形成。當下肢向外旋轉時，由于股骨頭的生理解剖位置，轉子線遠離髖臼緣，導致所有髖關節前方的韌帶都繃緊，特別是水平走向的髂股韌帶上束和恥股韌帶上束，此時坐股韌帶松弛，髂股韌帶、恥股韌帶和前關節囊限制其活動，股骨頭朝后方旋轉，此時股骨頭背側皮質與髖臼相撞擊，從而發生股骨頸骨折。

（三）人工髖關節

人工髖關節置換術開創了關節假體的全新時代，并使骨科學產生了革命性變化。在股骨頸骨折的手術診療方面，人工髖關節置換術被廣泛應用于老年人錯位明顯的該部位骨折。應用人工髖關節置換術治療老年人股骨頸骨折有兩個基礎，一個是術后病人可以短時間內進行肢體活動及部分負重，以利于迅速恢復髖部功能，防止骨折合并癥，尤其是全身合并癥的發生，降低老年人股骨頸骨折的死亡率；另外一個是人工髖關節置換術對于股骨頸骨折后的骨折不愈合和晚期股骨頭缺血性壞死，是一次性治療。髖假體的表面近似球形，因此是力學上最容易建模的關節。但仍然存在許多明顯的問題，如假體頭部的適當尺寸，接觸表面的摩擦系數，假體的耐磨性以及磨損顆粒的潛在毒性。最重要的是假體與骨組織連接方式的問題，也就是說，無論是否使用骨水泥，當假體表面能被活細胞覆蓋時假體就能與骨組織產生繼發性融合。

二、因果關系原則

（一）因果關系標準的統一

我國法醫學界自1986年引入日本昭和大學法醫學教授渡邊富雄提出的“事故寄予度”概念，即將交通事故中原有的疾病與交通事故的損傷，分別對受害者的死亡或殘疾的影響比例關系按照百分比劃分11個等級，稱為“渡邊方式”。此后，1994年日本法醫學教授若杉長英教授在“渡邊方式”的基礎上提出了外因相關判斷標準，即“五等級外圍的相關判定標準”［4］。國內對“外傷參與度”“傷病關系”“因果關系”的研究不斷地發展。1998年江蘇省高級人民法院審判委員會在《人體損傷致殘程度鑒定標準（試行）》中注明了“傷病（殘）比”，這是首次將“因果關系”應用于司法鑒定法律文件實踐中。2009年司法部司法鑒定科學技術研究所（現改名為司法鑒定科學研究院）主編的《損傷與疾病法醫學鑒定規范》，將損傷分為四類因果關系和六個原因力等級。其中的因果關系類型分為直接因果關系（完全作用、主要作用）、相當因果關系（相等作用）、間接因果關系（次要作用、輕微作用）、無因果關系（沒有作用）。2015年實施的《人身損害護理依賴程度評定》首次將損傷參與度百分比表示明確納入國家標準，即分為100%、75%、50%、25%、0%。但《人體損傷程度鑒定標準》和《人體損傷致殘程度分級》兩個標準中將傷病關系表述僅為六個原因力等級。而2021年最新的《人身損害與疾病因果關系判定指南》則是將六個原因力等級和參與程度分級做了詳細的說明。

（二）評定傷殘等級的情況

髖部骨折的傷殘等級鑒定可大致分為以下兩種情況：一是髖部骨折引起髖關節活動受限，通過測量髖關節活動度，進行計算髖關節功能喪失百分比，根據計算結果依據相應的功能喪失具體條款評定傷殘等級；二是股骨頸骨折后若行人工髖關節置換術，若對關節活動影響不大，則可直接按照專門性條款直接評定傷殘，若對關節活動影響較大，則應根據功能喪失具體條款和專門性條款通過條款競爭評定一處傷殘。已行人工髖關節置換術再次損傷造成二次更換的應參照第二種情況。

（三）因果關系的分析

在損傷與疾病因果關系中（此處的疾病是廣泛含義，包括自身疾病和既往損傷），單純的髖部骨折，即無自身疾病亦無既往損傷，直接進行人工髖關節置換術或引起髖關節功能喪失，外傷應為完全作用；單純的髖部骨折，既往存在自身疾病（如股骨頭壞死等），或有髖部既往骨折史，應根據其嚴重程度以及本次外界暴力的大小進行因果關系分析判定；已行人工髖關節置換術再次損傷造成二次更換的情況可分為兩種：人工髖關節假體直接破損和人工髖關節周圍骨骼骨折，以上兩種情況更需要根據實際情況進行因果關系分析。

三、案例分析

（一）案例一

簡要案情：張某，男，72歲，某年6月4日因交通事故致左股骨頭骨折，保守治療。入院時左髖腫痛劇烈，活動受限，查體見左髖部腫脹，局部壓疼，腹股溝壓疼明顯。受傷當日骨盆X、CT、MR片示左股骨頭骨折，左股骨頭壞死3期，股骨頭負重區的軟骨下骨呈不同程度的變平和塌陷，股骨頭失去了圓而光滑的外形，軟骨下骨的骨密度增高，關節間隙變窄（見圖1），右側股骨頭未見異常。12月11日張某左髖部正位X線片示左側股骨負重區嚴重塌陷，股骨頭變扁平，股骨粗隆上移，關節間隙消失。法醫學檢驗見左髖關節被動活動明顯受限。

圖1 左股骨頭骨折，左股骨頭壞死

鑒定意見：被鑒定人張某外傷后遺留左髖關節活動部分受限，經測算，其左髖關節功能喪失75%以上，依據《人體損傷致殘程度分級》第 5.8.6.8）條之規定，構成八級傷殘；本次外傷在現存傷殘后果中為次要作用。張某受傷當天影像資料證實左側股骨頭壞死3期為既往疾病，同時證明左側股骨頭骨折為本次交通事故外傷所致；半年后復查影像資料顯示左股骨頭壞死4期。股骨頭壞死時，骨質疏松嚴重，在受到較小外界暴力作用時，對比原正常骨質更易發生骨折等損傷，同時外傷也會加重股骨頭壞死演變程度，縮短從3期到4期發展時間，故考慮本次交通事故外傷為次要作用。

（二）案例二

簡要案情：趙某，女，64歲，某年5月23日因交通事故致右股骨頸骨折，行右股骨頸骨折人工全髖關節置換術治療。傷后即感右髖部明顯疼痛，右下肢逐漸腫脹并活動受限，無法站立及行走，入院查體見其右下肢外旋短縮畸形并反常活動，局部壓痛及縱向叩擊痛明顯，可及明顯骨擦感及骨擦音。趙某既往患有類風濕性關節炎約十多年。受傷當日骨盆正位X線片及CT片示右側股骨頸縮短，并見不規則骨折線影，股骨近端向上移位，斷端輕度分離，股骨頭位于關節腔內，骨質密度減低，骨小梁稀疏粗大，皮質變薄，右髖關節軟組織腫張（見圖2）。7月12日及次年6月18日骨盆正位X線片示右髖關節置換術后復查所見。法醫學檢驗見右髖關節被動活動稍受限，右髖關節功能喪失未達25%。

圖2 右股骨頸骨折

鑒定意見：被鑒定人趙某外傷后致右股骨頸骨折，行右髖關節假體置換術后，依據《人體損傷致殘程度分級》第5.9.6.5）條之規定，構成九級傷殘；本次外傷在現存傷殘后果中為主要作用。病歷記載趙某既往患有類風濕性關節炎且長期應用糖皮質激素治療，存在引起骨質疏松的基礎，入院后影像資料證實存在骨質疏松，雖然骨質疏松可導致骨強度降低，但影像資料顯示其程度較輕，同時根據案情、入院查體情況以及骨折斷端錯位明顯表明外界暴力非常大，故考慮本次交通事故外傷為主要作用。

（三）案例三

簡要案情：王某，女，69歲，某年2月26日因交通事故致左側髖關節假體周圍骨折，行左側髖關節翻修+骨折內固定治療，術中見臼假體明顯松動，臼頂前側有約直徑1.5厘米的骨缺損，髖臼緣不完整。入院查體見左大腿中上段腫脹、壓痛，可觸及骨擦感。既往十七年前因摔傷致左股骨頸骨折并行左側全髖關節置換術。受傷當日左髖部X線片示左髖關節置換術后，左股骨上段假體周圍骨折（見圖3）。3月14日及次年6月16日X線片示左髖關節置換術后復查所見。法醫學檢驗見左髖關節被動活動稍受限，左髖關節功能喪失未達25%。

圖3 左股骨上段假體周圍骨折

鑒定意見：被鑒定人王某外傷后致左股骨上段骨折（假體周圍骨折），再次行人工髖關節置換術，依據《人體損傷致殘程度分級》第5.9.6.5）條之規定，構成九級傷殘；本次外傷在現存傷殘后果中為同等作用。王某既往左全髖關節置換術手術史明確，人工髖關節置換術后，股骨中的自然應力（包括軸向應力、徑向應力和環向應力）的分布和應力大小均會發生重大改變，可引起應力遮擋以及應力集中效應，股骨近端的負荷傳導機制也會發生一系列相應改變，因此行人工關節置換后的髖關節諸組成骨在受到外界暴力作用時，較之人體正常髖關節諸組成骨更容易骨折。故考慮本次交通事故為同等作用。

綜上，在對老年受傷者進行法醫臨床鑒定時，應首先明確外傷史，審閱病歷材料，詢問了解受傷經過以及既往疾病和陳舊損傷，鑒定時應對損傷與疾病因果關系做出評定，根據作用力大小可依次表述為完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用，尤其傷后的影像檢查能夠證實以上關鍵性問題，全面分析被鑒定人所受外傷的具體情況，以實事求是的原則，具體情況具體分析，客觀科學地確定因果關系。