脊髓損傷患者如何排痰

■蔣旭侃（上海市瑞金康復醫院）

咳嗽，是呼吸道排出分泌物、保持清潔通暢的重要動作。許多頸椎和胸椎節段發生脊髓損傷的患者通常存在咳嗽、咳痰困難，這是因為咳嗽是通過人體的頸部肌群、膈肌、肋間肌和腹肌等呼吸肌共同協作完成的動作，支配這些肌肉的神經和支配手腳的運動和感覺神經一起組成了脊髓。而當頸椎和胸椎水平的脊髓發生損傷時，會導致呼吸肌群功能受限，從而引發患者咳嗽困難、咳痰低效。脊髓損傷位置越向上靠近大腦，呼吸肌群受到的影響就會越大。當損傷發生在第五頸髓或是節段更上方時，除了負壓吸痰以外，患者基本無法通過咳嗽來清除呼吸道內的痰液。但是，由于大部分脊髓損傷患者并不需要進行氣管切開，所以普通的吸痰軟管很難順利穿過咽喉達到氣管深處吸出痰液。

如今，利用物理治療技術進行呼吸訓練和輔助咳嗽來幫助脊髓損傷患者清潔呼吸道，是減輕和預防患者肺部感染發生或加重的重要手段。這些技術主要通過松動呼吸道痰液、增加肺活量、強化咳嗽氣流等方式達到加快痰液排出的目的。具體的方法有胸背扣拍、呼吸訓練器練習、舌咽式呼吸、徒手過度充氣、腹肌力量練習以及徒手輔助咳嗽等。

松動呼吸道痰液是通過氣管內空氣或胸壁軟組織將外部振動傳遞到患者肺部，使肺泡和毛細支氣管內的黏稠痰塊松動脫落，并被氣管纖毛運輸至大氣管內排出。常用的痰液松動技術有胸背部扣拍和使用振動排痰呼吸訓練器等方法。

胸背部扣拍

操作時，患者采用仰臥或側臥位，操作者使用單手或雙手，將手保持空碗狀在胸背部不同位置進行連續扣拍，從而達到松動肺部和呼吸道痰液的目的。需要注意的是，中等力度的扣拍可以達到用力扣拍類似的效果，并且患者會感覺更加舒適，扣拍的速度為每秒2—3 次，每個位置扣拍約1—2 分鐘。

振動排痰呼吸訓練器練習

使用時，患者用嘴向訓練器內吹入空氣，使內部機械結構發生振動，帶動口腔和氣管內的空氣一起產生共振，并逐漸將振動傳遞至氣管深處及肺泡內，從而達到松動深處痰塊的目的。注意，訓練時要盡量延長吹氣時間，并可根據患者情況逐步調節訓練器呼氣阻力。此項練習，每次訓練10 分鐘。

增加肺活量意味著肺部可以吸入更多的空氣，同時呼出的氣體量也隨之增加，這樣能更有效地將痰液“推”出呼吸道。常用的增加肺活量的方法有舌咽式呼吸、徒手過度通氣和使用激勵式肺容量呼吸訓練器等。

舌咽式呼吸

舌咽式呼吸是一種適合高節段脊髓損傷患者增加肺活量的物理治療技術。高節段脊髓損傷患者由于膈神經受損，無法通過膈肌的正常收縮維持足夠的肺活量。通過舌咽式呼吸可分多次累積吞入空氣，達到擴大肺容量的目的。訓練時，患者采用臥位或坐位，連續張口將少量空氣“吞”入體內，直到無法“吞”入為止，然后屏氣3 秒，再將氣體緩慢吐出。此項練習，每分鐘重復5—6 次，訓練10 分鐘。

徒手過度通氣

徒手過度通氣也叫球囊鼓肺，通過使用心肺復蘇球向脊髓損傷患者肺內鼓入空氣，達到增加吸氣量的目的。操作時，患者臥位或坐位，放松咽喉部，操作者將心肺復蘇球的面罩置于患者口鼻處，緩慢按壓1—2 次后，囑患者屏氣，拿開面罩，患者自行咳嗽3 次，重復上述動作，訓練10 分鐘。球囊鼓肺時盡量緩慢，避免氣道壓力過大（通常不超過40 厘米水柱）。對于咳嗽較弱的患者，也可以緩慢按壓球囊后保持3 秒，然后快速釋放球囊。快速地釋放可以產生類似于用力呼氣的效果，并有可能誘發咳嗽。需要注意的是，如果患者存在支氣管痙攣、心律失常、血壓偏低（收縮壓低于80 毫米汞柱）以及顱內壓升高等情況時，不建議使用這項技術。

激勵式肺容量呼吸訓練器練習

該練習通過增大膈肌活動范圍，從而增加肺容量，患者通過觀察訓練器中浮子達到的高度，被引導進行漸進式深呼吸。訓練時，患者采取靠坐位或坐位，將呼吸訓練器咬嘴放入嘴中，先完全吐氣將肺內空氣盡量排出，然后使用中等力量進行最長時間吸氣，將黃色小球盡量長時間保持在笑臉位置，然后屏氣3 秒，再將空氣緩慢吐出。隨著訓練中的肺活量不斷增加，可以將參考標志向上調整至下一個肺容量目標，并反復練習。此項練習，每分鐘3—5 次，訓練10 分鐘。

脊髓損傷患者由于神經損傷引起呼吸肌肌力下降，會導致最大呼氣流速和咳嗽氣流流速的降低，無法有效地進行咳嗽咳痰。因此，強化腹肌肌力以及使用徒手輔助咳嗽技術可以提高患者咳痰能力。

腹肌肌力訓練

方法一，患者仰臥，將1.5—2.5 公斤的沙袋放于患者上腹部，囑患者主動收縮腹肌。

方法二，患者仰臥，操作者一手固定患者的一側骨盆，囑患者向另外一側旋轉上半身，然后向相反方向重復相同動作，雙側交替進行。

方法三，患者靠坐于床頭，利用腹肌發力進行仰臥起坐，操作者通過逐漸降低患者的靠坐高度來增加訓練的難度。以上3 項訓練方法，每項各完成5組，每組3—5 次。

徒手輔助咳嗽

對于咳嗽無力的脊髓損傷患者，該方法可以有效幫助其將呼吸道內的痰液排出。輔助咳嗽的原理是，當腹肌收縮不充分，腹腔無法產生足夠的腹壓推動膈肌向上形成快速氣流時，操作者通過用手對胸廓進行直接施壓，推動膈肌向上產生較大的呼氣氣流。操作時，患者仰臥，操作者將雙手放于患者兩側肋弓處，囑患者進行咳嗽并根據咳嗽節奏向內和向上推動胸廓。如患者體型較大，則需要另一位操作者同時向下推動胸廓上部進行協助。此項練習，每次訓練10 分鐘。

對于同時存在痰液黏稠、肺容量降低和腹肌無力的脊髓損傷患者，上述各項技術可以進行組合使用。例如，可以讓患者治療前先進行2—3 組、每組20 次的振動排痰呼吸訓練器練習，休息5 分鐘后，利用心肺復蘇球對患者進行緩慢的徒手過度充氣1—2 次，然后囑患者屏氣3 秒后主動咳嗽3 次，同時操作者將雙手置于患者肋弓處，跟隨咳嗽節奏進行徒手輔助咳嗽。上述組合練習可重復操作2—3 次。

脊髓損傷患者由于久臥、呼吸功能減退、氣道保護能力下降和抵抗力減弱等原因，更容易發生痰液潴留和肺部感染。學習和使用合適的物理治療技術進行輔助呼吸和咳嗽排痰，是縮短脊髓損傷患者住院時長、避免和減少因肺部感染再次入院的有效手段。