基層醫療衛生事業發展困境及突圍之策

劉劍波

黨的二十大報告指出，深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。江蘇省第十四次黨代會明確提出，扎實推進健康江蘇建設，大力發展優質醫療資源、推動均衡布局。近年來，泰州市海陵區按照“保基本、強基層、建機制”的總體要求，主動作為，加大投入，不斷完善醫療衛生服務體系。但與此同時，該區醫療衛生事業發展在人才隊伍、基礎設施、診療業務等方面存在突出短板。基層醫療衛生事業發展不平衡不充分的問題逐步顯現，“健康江蘇建設更高質量惠及全體人民”目標依然任重道遠。

一、海陵區醫療衛生事業發展存在的突出短板

海陵區現有城市社區衛生服務中心6所、城市社區衛生服務站13所、街道醫院1所、鄉鎮衛生院6所、村衛生室57所。在發展醫療衛生事業方面，該區主要存在人才隊伍短缺、基礎設施不足、診療業務下降等突出問題。

從“人”的層面看，基層醫療衛生人員從疫情之前的青黃不接到疫情之下的難以為繼。一是編制緊張衍生“用人難”。全區基層醫療衛生機構核定編制數為444個，對照每萬名常住人口配備11名醫療衛生人員的最低要求仍缺191個編制，其中4所衛生院只能超編用人，而其他基層醫療衛生機構因政策制約而空編74人（空編率為21.87%），“編制偏緊、超編用人、空編不進”等現象并存。二是待遇偏低導致“招人難”。基層醫療衛生機構的工作環境、薪酬待遇、職業發展前景，與城區大醫院不可同日而語。經測算，海陵區基層醫護人員平均收入不到市級醫院的60%，剛入職基層醫護人員前兩年平均年薪只有4萬元左右。“十三五”期間，全區僅招錄35名醫療衛生人員；2021年面向社會公開計劃招聘醫療衛生人員34人，但實際只招錄21人，其中本科及以上學歷僅7人。三是平臺吸引力不足致使“留人難”。不少基層醫護骨干想方設法向大醫院調動，選擇流入條件更為優越的民營醫院。據統計，2019年至今，全區基層執業醫師流失25人，流失率為12.18%；全科醫生流失20人，流失率為10.59%。

從“物”的層面看，基層醫療衛生機構基礎設施不足、專業設備落后等問題日益凸顯。一是基礎設施“舊且缺”。部分基層醫療衛生機構或因建設年代久遠或是由老舊房屋改建而成，功能布局達不到專業化要求，配套服務功能不完善且部分存在消防安全隱患，亟須改造提升。同時，城市社區衛生服務站僅有13所，與每萬名常住人口設置1所的要求尚有差距，無法滿足居民群眾就近診療的需求。二是醫療設備“舊且少”。部分基層醫療衛生機構自身造血能力弱，醫療設備更新慢，甚至缺少CT、胃鏡、腸鏡等常規設備，居民群眾只能舍近求遠去大醫院檢查，影響了居民群眾選擇基層醫療衛生機構的意愿并增加了診療成本。

從“診”的層面看，受大醫院“虹吸效應”影響，基層醫療衛生機構業務量急劇下滑，門可羅雀成為常態。一是診療業務“跳崖式”下滑。與2019年相比，2020年、2021年全區基層醫療衛生機構門診、急診診療量分別下降17.51%、21.59%，出院病人數量分別下降41.51%、46.58%。二是病房病床“曬月亮”。2021年全區基層醫療衛生機構共有床位368張，使用率僅15.3%。以蘇陳鎮衛生院為例。該院共設置床位60張，但2021年全年僅實施手術12臺，日常住院病人只有2—3名，病床使用率僅為5%。三是醫師難有用武之地。全區基層醫療衛生機構擁有高級職稱以上醫師104人，因實施分級診療，很少有診治疑難雜癥的機會。同樣以蘇陳鎮衛生院為例。該院婦產科共有4名具有多年臨床經驗的副主任醫師，但接生嬰兒數量從10年前的1000多人減少至2021年的2人。

二、基層醫療衛生事業發展存在短板的原因分析

海陵區醫療衛生事業發展面臨的突出問題，在全省乃至全國層面均不同程度地存在著。分析原因，主要包括如下三點：

“短板效應”導致基層醫療衛生事業發展后勁不足。一只木桶能盛多少水，取決于最短的那塊木板。近年來，基層醫療衛生機構在人員不足的情況下，還要應對基層健康扶貧、家庭醫生簽約、新冠肺炎疫情防控等繁重的工作壓力，很難有機會提升診療水平。診療水平下降進一步導致業務量下降，醫療衛生機構無力購置設備，設備不足加上受基藥使用限制等因素影響，基層醫療衛生機構業務進一步萎縮。長此以往，基層醫療衛生機構進入惡性循環怪圈，短板越來越多、越來越短，境況愈加窘迫。

“成見效應”導致基本醫療業務下滑。受固有觀念影響，城鄉居民普遍因為成見而對基層醫療衛生機構缺乏信任。為追求更好的住院條件和治療效果，往往拒絕“社區首診”而選擇到大醫院就診。實施分級診療后，基層診療和用藥范圍被大幅壓減。此外，不少基層醫師擔心醫療技術水平不高、緊急搶救能力不足從而導致醫患糾紛，也會建議居民群眾到大醫院檢查診治，進一步加劇了居民群眾對基層醫療衛生機構的固有成見。

“虹吸效應”導致醫療資源配置失衡。在消費升級的大背景下，居民群眾對高質量醫療服務的需求越來越強烈。一些大醫院出于利益考量而過度擴張，從而變為“超級醫院”。對于基層醫療衛生機構而言，大醫院在醫療設施、信息化系統、科研經費等方面都是“大塊頭”，在醫生、藥師、護士、技師等高端人才方面更是“巨無霸”。雙方不在同一個量級，必然形成“虹吸效應”，一定程度上影響了醫療資源的均衡布局。

三、基層醫療衛生事業發展困境的突圍對策

習近平總書記強調，要“為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題”。基層醫療衛生機構是公共衛生和基本醫療服務的“網底”，應持續強化政策引導和組織管理，切實提高基層醫療衛生事業發展水平和醫療保障能力，不斷滿足基層群眾的基本醫療需求，不斷增強基層群眾的醫療衛生獲得感。

隊伍突圍，打好人才“組合拳”。堅持“以用為本”，完善人才招引、激勵、培養機制，建好用好基層醫療衛生人才庫。一是認真落實“兩個允許”。貫徹落實習近平總書記關于“兩個允許”（即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平、允許醫療服務收入扣除成本）的重要指示精神，健全完善基層醫護人員與職責、業績、貢獻緊密聯系的激勵機制，提高補助含金量，使其薪酬不低于二級醫院人員收入，切實增強基層醫護崗位吸引力。設立基層醫護崗位高層次人才引進專項資金，打破人事關系壁壘，以短期聘用、專業指導、技術合作等多種方式柔性引才。二是創新實施備案制度。編內不足編外補，以備案制招聘基層醫護人員，并在崗位聘用、收入分配、職稱評定、進修培訓、績效考核等方面與在編人員同等對待，實現“同工同酬、區管院聘”一體化管理。加強村醫隊伍建設，與醫學院校保持常態化合作，以訂單培養、定向委培等方式提前鎖定醫療衛生人員，快速批量補充鄉村醫生。三是推進人才強基工程。對外加強合作交流，積極對接知名醫學院校、大醫院優質資源，構建基層醫護人員分層分類專業進修、技能培訓機制；對內強化“專帶新、老帶青”，發揮現有骨干醫護人才輻射帶動作用，提升基層醫護人員專業能力，讓群眾看病放心。

路徑突圍，找準能力“突破口”。基層醫療衛生機構建設沒有必要強調“大而全”，而要聚焦“優、強、特”，不斷提檔升級基本醫療、公共服務、特色專科水平。一是優化基本醫療服務。推進“醫聯體”“醫共體”建設，讓基層醫療衛生機構擁有“金字招牌”。財政資金應對基層醫療衛生機構予以重點傾斜，推動基礎設施提檔升級，購置必要的先進醫療設備，完善基本醫療服務功能，打破居民群眾對基層醫療衛生機構的固有成見。二是做強公共衛生服務。推動基本公共衛生服務與基本醫療有機結合，鼓勵基層優秀醫生設立家庭醫生工作室，試點開展家庭病床、“互聯網+護理”等服務模式，滿足人民群眾個性化健康需求。加大基層醫護人員疾控專業技能培訓，全面提升基層醫療衛生機構的疫情預警、核酸檢測和緊急處置能力。三是打造基層特色專科。充分挖掘本土優質資源，打造特色專科，打通優質醫療衛生資源服務群眾的“最后一公里”。

轉型突圍，探索業務“新模式”。推動基層醫療衛生機構由“把脈治病”向“健康服務”轉變，集中力量開拓居民群眾需求緊迫的“醫康養”業務。一是在政策層面。制定基層醫療衛生機構建設及醫護人員“醫康養”服務管理標準，推行“醫康養”融合發展試點，按照標準引領、自主申報、試點認定、資金獎補的原則，對試點工作成效顯著的給予專項補助，從而形成示范引領和“群雁齊飛”效應。二是在實施層面。鼓勵和支持社會資本以市場化方式參與基層醫療衛生機構投資建設，推進基層醫療衛生機構和養老服務機構統一規劃、毗鄰建設，實現醫療衛生資源的共建共享。三是在管理層面。將“醫康養”融合發展納入政府民生實事項目，建立統籌協調機制，扎實推進重大項目建設，及時化解矛盾問題。同時，強化項目建設、安全生產、衛生防疫管理，嚴格規范醫療衛生服務行為，從而走出一條基層醫療衛生服務“醫康養”融合發展的新路徑。