甲狀腺癌病人自我報告結局的研究進展

陳嬌龍，陸天雅，鄭緒才

甲狀腺癌的發病率在全球范圍內逐年提高，2020年美國甲狀腺癌在所有女性癌癥發病中高居第4位，約占4%[1]。根據美國癌癥協會對中國相關數據的統計預測:2022年，甲狀腺癌高居中國新發癌癥病例第7位，在女性癌癥新發病例中高居第4位，約占7.8%[2]。手術是甲狀腺癌的主要治療方法，高達95%的病人術后需全程內分泌治療，復發風險中危及高危的病人還推薦131I治療，而高達30%的病人會出現癌癥復發和轉移[3-4]，這給病人帶來生理、心理、經濟等多重壓力。醫護人員在甲狀腺癌術后疾病管理時主要關注病人客觀指標，包括超聲檢查、實驗室檢查、全身碘掃描等情況[5]，但隨著新型醫學模式推進，術后病人自我報告結局已成為研究者關注的重點。病人自我報告結局(patient-reported outcomes,PROs)是病人對自身健康狀況的評估報告，屬于病人對疾病主觀體驗，無需臨床醫生或其他人解釋[6]。PROs作為客觀指標，能幫助醫護人員全面了解病人癥狀功能、心理感受及生活質量，促進病人參與臨床決策、提升病人就醫體驗[7-8]。本研究旨在通過總結甲狀腺癌PROs的臨床研究進展，為我國后續探索開發甲狀腺癌特異性PROs工具及開展相關研究提供參考和借鑒。

1 甲狀腺癌PROs的概述

90%的甲狀腺癌病人經規范化治療后總體預后較好[5]，但在康復階段受到生理、心理、經濟、婚姻狀況、癌癥復發轉移、醫療付費方式等問題的影響，病人個體化規范隨訪和疾病管理將提高其生活質量[9-10]。甲狀腺癌PROs通過病人主觀感受提供真實可靠的客觀數據，能幫助醫護人員結合客觀指標準確全面地評估病人治療效果，其測量價值越來越受到醫療團隊的認可和重視[11-12]。自2009年起，不斷有國外學者編制甲狀腺癌特異性的PROs評估量表[13]，但國內尚處于起步階段。目前甲狀腺癌病人常用的PROs評估工具主要涉及生活質量、心理社會、術后瘢痕與服藥方面。

2 甲狀腺癌PROs評估工具及臨床應用

2.1 生活質量方面自我報告結局評估工具及臨床應用 目前國內外甲狀腺癌常用的生活質量方面PROs評估工具主要包括普適性量表[簡明健康調查問卷(SF-36)、癌癥生活質量量表(EROTCQLQ-C30)、一般生活質量量表(GQOLI-74)、華盛頓大學生活質量量表(UW-QOL)、頭頸部癌癥特定生活質量問卷(EROTCQLQ-H&N43)、頭頸部癌癥模塊(FACT-HN)、病人報告結局測量信息系統(PROMIS)等]、特異性量表[安德森癥狀評估量表-甲狀腺癌模塊(MDASI-THY)、甲狀腺癌特異性生活質量量表(THYCA-QoL)、甲狀腺癌計算機化自適應測試(ThyCAT)等]。由于普適性量表在生活質量方面未考慮到不同癌癥病人患病后的不同癥狀，難以充分體現甲狀腺癌病人特異性的生活質量，此處將重點介紹特異性甲狀腺癌生活質量方面PROs評估工具。

2.1.1 安德森癥狀評估量表-甲狀腺癌模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory-Thyroid Cancer Module,MDASI-THY) 安德森癥狀評估量表于2000年由Cleeland等[14]在安德森癌癥中心研發，主要用于評估癌癥及其治療引起的相關癥狀自評量表。該量表分為2個維度，第1個維度評估疼痛、食欲、睡眠紊亂、情緒困擾等13項癌癥常見核心癥狀，第2個維度評估13項核心癥狀對一般活動、步行、工作、興趣愛好等6項日常生活的干擾程度。為了充分體現安德森癥狀評估量表對甲狀腺癌的特異性，2009年Gning等[13]在安德森癥狀量表基礎上增加了甲狀腺癌特異性癥狀模塊即MDASI-THY，此量表增加的第3維度包括聲音嘶啞、冷熱感覺異常、心率加速、吞咽困難、便秘或腹瀉6個項目。采用0～10級評分法，總分越高代表癥狀困擾越嚴重、生活質量越低。Gning等[13]采用MDASI-THY進行橫斷面調查，各維度Cronbach′s α系數為0.76～0.92，證實MDASI-THY信效度良好，適合甲狀腺癌病人。Dadu等[15]使用MDASI-THY評估了甲狀腺髓樣癌腹瀉病人使用鋁硅酸鈣止瀉劑后的生活質量，證實鋁硅酸鈣止瀉劑是治療甲狀腺髓樣癌相關腹瀉的有效策略。但目前MDASI-THY研究應用相對較少，有待臨床進一步驗證。

2.1.2 甲狀腺癌特異性生活質量量表(Thyroid Cancer Specific Quality of Life,THYCA-QoL) THYCA-QoL于2013年由Husson等[16]基于歐洲癌癥研究與治療組織量表編制指南體現對甲狀腺癌病人靈敏性編制的，主要用于甲狀腺癌病人的全面評估。THYCA-QoL包括神經肌肉(3個條目)、聲音(2個條目)、注意力(2個條目)、交感神經(2個條目)、喉嚨和/或口腔(3個條目)、心理(4個條目)、感覺(2個條目)7個癥狀維度和瘢痕、寒冷、刺痛、體重增加、頭痛、焦慮6個單一條目，共24個條目，采用1～4級評分法，總分越高說明病人不適主訴越多、生活質量越差。2019年劉潔等[17]對THYCA-QoL進行漢化，跨文化調試后中文版THYCA-QoL各維度Cronbach′s α系數均>0.800，信效度良好。THYCA-QoL是科學、客觀、嚴謹的甲狀腺癌病人特異性生活質量量表，目前已廣泛應用于甲狀腺癌病人。Nakamura等[18]基于347例甲狀腺癌病人的橫斷面研究顯示，從生活質量和心理學的角度出發，積極隨訪監測相對于立即手術是低風險甲狀腺微小乳頭狀癌病人更合理的選擇。Xue等[19]使用THYCA-QoL客觀證明了鎖骨上入路手術方式較傳統頸中入路在單側甲狀腺微小乳頭狀癌手術中更有效、安全，優勢明顯。

2.1.3 甲狀腺癌計算機化自適應性測試(Thyroid Cancer Computerized Adaptive Tests,ThyCAT) ThyCAT于2018年由Aschebrook-Kilfoy等[20]利用計算機使用雙因子模型、多維項目反應理論模型基于北美甲狀腺癌幸存者研究組織(The North American Thyroid Cancer Survivorship Study,NATCSS)的調查研究項目設計，包含身體(29個項目)、心理(13個項目)、社會(14個項目)、精神(2個項目)4個維度，共58個項目。在智能手機廣泛使用的當代，ThyCAT將是一種有效廉價、易于管理、快速便攜的評估工具，通過甲狀腺癌病人自我測試，醫生可以在短時間(小于2 min)內識別出生活質量存在問題的病人，但在參與研究的1 077例甲狀腺癌病人中主要是白人和年輕人。因此，建議突破樣本選擇偏倚的問題，可進行多中心研究，豐富研究人群，繼續測試ThyCAT量表的信效度，但此量表受依托信息化建設，對于沒有能力操作智能手機的病人使用方面受到一定的限制。

2.2 心理社會方面自我報告結局評估工具及臨床應用 目前國內外甲狀腺癌病人心理社會方面PROs評估工具都是普適性量表，尚未開發特異性量表。因此，對甲狀腺癌病人常用的心理社會方面PROs評估工具包括狀態特質焦慮量表、癥狀自評量表、醫院焦慮抑郁量表進行重點介紹。

2.2.1 狀態特質焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory,STAI) STAI于1979年由Spielberger等編制，用于評估人們平時的情緒體驗，該量表由狀態焦慮量表、特質焦慮量表2種評價不同焦慮類型的子量表組成，共40個條目[21]。1987年引進該量表到我國，經檢驗，2個子量表均有較高的信效度。狀態焦慮量表包含10個負性情緒條目和10個正性情緒條目，共20個條目，主要用于評估短暫的恐懼、憂慮等不愉快的情緒體驗，反映狀態焦慮的程度，每個條目含4個選項(從來沒有、有些時候、中等程度、非常明顯)；特質焦慮量表包含11個負性情緒條目和9個正性情緒條目，共20個條目，主要用于評估相對穩定的焦慮等人格特質，反映特質焦慮的程度，每個條目含4個選項(幾乎沒有、有些時候、經常如此、幾乎總是如此)。條目評分為4級評分，共有19項條目采用反序計分，子量表的累加得分為20～80分，總分越高病人焦慮水平越高。STAI用于病人自評簡便易行，不僅能評估到情緒方面的心理狀態又能評估到人格中的情緒特質，在醫學、體育等領域廣泛應用，適合評估甲狀腺癌病人術后的心理狀態。Yang等[22]一項納入349例甲狀腺乳頭狀癌病人的橫斷面研究提示術前未行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查的病人在術后等待病理結果時，狀態焦慮水平明顯高于正常水平，與術前行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查的病人比較差異有統計學意義，這項結果有助于臨床醫護人員針對性地為病人提供心理支持。

2.2.2 癥狀自評量表(Symptom Checklist 90,SCL-90) SCL-90量表于1973年由Derogatis等編制，用于評估當前一段時間的心理癥狀。SCL-90量表包括9個維度，共90個項目。1984年，首次對SCL-90量表進行漢化，經跨文化調試，國內SCL-90量表具體分為軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性等9個癥狀因子和1個其他因子，用于評估16歲以上的人群1周內的心理狀態[23]。采用5級評分制，從1～5計分，分別對應的選項是“沒有、很輕、中度、偏重、嚴重”；主要有總癥狀指數分、陽性癥狀總數、陽性癥狀指標3個總體指標，量表多個維度評分較高時應加強心理管理。經檢驗，SCL-90量表的整體信度較高，不同維度的Cronbach′s α系數在0.857～0.940，最高的是抑郁維度，最低的是其他維度，是目前國內研究心理健康應用最多的一種自評量表，能夠通過甲狀腺癌病人自評了解其心理狀態。Qu等[24]采用SCL-90評估了甲狀腺癌根治術病人術后的心理狀態，結果基于營養支持的快速康復組病人SCL-90總分明顯低于常規組，證實了此干預方法有效緩解了病人的負性情緒，值得推廣。

2.2.3 醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) HADS于1983年由Zigmond等[25]編制，用于評估綜合醫院住院病人焦慮和抑郁水平。HADS包括焦慮量表(HADS-A)和抑郁量表(HADS-D)2個子量表，均含7個條目，共14個條目。1993年，葉維菲等將其翻譯為中文版本，中文版HADS每個條目計分為0～3分，焦慮和抑郁2個子量表總得分均為0～21分，總分0～7分屬無癥狀，8～10分屬癥狀可疑，11～21分屬肯定存在癥狀。HADS簡單易行，經檢驗，HADS總體、HADS-A及HADS-D的Cronbach′s α系數分別為 0.879,0.806,0.806。Javaloyes等[26]設計了一項非隨機對照研究，采用醫院焦慮抑郁量表進行焦慮和抑郁兩個變量的評估，研究表明基于咨詢的心理腫瘤干預能減少甲狀腺癌病人治療相關的焦慮和抑郁水平。但該問卷在臨床應用時需排除有軀體癥狀的病人，在老年病人使用中也有待進一步探索驗證。

2.3 術后瘢痕與服藥方面自我報告結局評估工具及臨床應用 甲狀腺癌病人術后瘢痕與服藥管理是改善病人疾病認知與預后的重要環節，PROs能幫助醫護人員制訂個體化方案，通過積極的疾病認知，提高病人治療依從性。目前國內外甲狀腺癌病人術后瘢痕與服藥方面僅采用普適性PROs評估工具，如病人與觀察者瘢痕評估量表、Morisky用藥依從性量表等。

2.3.1 病人與觀察者瘢痕評估量表(Patient and Observer Scar Assessment Scale,POSAS) POSAS于2004年由Draaijers等[27]編制，主要用于創傷修復過程中的瘢痕評估。POSAS包含病人量表、觀察者量表兩個子量表，共11個條目。中文版POSAS病人量表含瘢痕瘙癢、厚度等6個條目，觀察者量表含瘢痕血管分布、表面粗糙程度等5個條目。每個條目計分1～10分，病人疼痛、瘙癢條目，1分表示完全沒有，其他條目1分表示正常，10分表示最嚴重程度。該量表首次在瘢痕評估時加入病人自評條目，將病人和觀察者觀點進行整合，有良好的內部相容性和觀察者間信度[28]，是目前應用最廣泛、可靠且具有可行性的量表。Li等[29]采用POSAS于甲狀腺癌病人術后12個月評價了經腋窩腔鏡甲狀腺手術和傳統開放手術2種不同術式的術后瘢痕情況，結果顯示經腋窩腔鏡甲狀腺手術能提供更好的美容效果。但POSAS中主觀判斷權重占比大，建議在臨床實踐中增加客觀指標進行量表改進，以滿足病人不同類型瘢痕的精細化評估和長期隨訪需求。

2.3.2 Morisky用藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale,MMAS) MMAS于1986年由Morisky等[30]編制，含4個條目(MMAS-4)，主要用于評估高血壓病人服藥依從性。2000年戴俊明等將MMAS-4翻譯成中文版，2008年Morisky等將量表4個條目改為8個條目(MMAS-8)，2018年翁艷君等將MMAS-8翻譯成中文版。中文版MMAS-8條目1～7的備選答案為“是”“否”，第5個條目為反向計分，其他6題答“是”計 0 分，答“否”計 1 分；條目8含5個備選項(從來不、偶爾、有時、經常、所有時間)，分別計1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0 分，量表總得分越高病人的服藥依從性越好。經檢驗，中文版MMAS-8 Cronbach′s α系數為0.776，具有較高的信效度。目前，Morisky用藥依從性量表已被研究者翻譯成各種語言并廣泛應用于糖尿病等其他疾病領域，適用于評價甲狀腺癌病人術后服藥的依從性。Yavuz等[31]在土耳其進行一項多中心橫斷面研究，納入研究的甲狀腺癌病人至少已隨訪1年，采用Morisky用藥依從性量表評估病人服藥依從性，結果顯示50.1%的病人對口服左旋甲狀腺素片有良好的依從性，提示醫護人員需通過相關策略進一步加強甲狀腺癌病人用藥管理。

3 展望

PROs在甲狀腺癌病人術后管理中的作用日益凸顯，結合客觀指標醫護人員能更加準確全面地監測病人病情、制定臨床策略。目前，國內使用的甲狀腺癌PROs評估工具多由國外開發，臨床應用時需重點關注量表的側重點和文化適應性。而在心理社會、術后瘢痕與服藥治療等方面缺乏甲狀腺癌病人特異性量表，期待未來更多的學者依據量表開發標準設計科學、靈敏的甲狀腺癌特異性PROs評估工具，同時借助數據資源和平臺，建立臨床優勢研究，幫助甲狀腺癌病人獲得最佳臨床結局。