探討健康與疾病發(fā)育起源理念導(dǎo)向膳食護理在GDM患者中的應(yīng)用效果

周蕓,張文曉,張英 （江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000）

GDM是婦產(chǎn)科常見疾病，患者在妊娠前糖代謝正常，妊娠后血糖水平升高，屬于妊娠期的一種合并癥[1]。該類患者一般通過飲食、運動干預(yù)即可控制血糖水平，嚴重者需要使用降糖藥物，圍產(chǎn)期護理也會對分娩結(jié)局產(chǎn)生影響。DOHaD理念認為，成年人的健康狀況與其在胎兒期、嬰兒期的營養(yǎng)攝取密切相關(guān)。基于這一理念下的膳食護理方案，近年來在臨床上的應(yīng)用更為廣泛，在控制血糖水平、改善母嬰結(jié)局等方面發(fā)揮了重要作用[2-3]。本研究選取88例GDM患者為研究對象，探討了DOHaD理念導(dǎo)向膳食護理的實施要點和應(yīng)用效果，為臨床護理實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2021年1月-2022年6月期間本院收治的GDM患者88例進行回顧分析。采用隨機數(shù)字表法將其1∶1劃入對照組與試驗組，每組44例。對照組基本資料：初產(chǎn)婦25例、經(jīng)產(chǎn)婦19例，兩者構(gòu)成比為56.82%和43.18%；年齡最小21歲、最大37歲，平均為（28.37±6.95）歲；孕周在24-30周之間，平均為（28.60±2.75）周。試驗組基本資料：初產(chǎn)婦26例、經(jīng)產(chǎn)婦18例，兩者構(gòu)成比為59.09%和40.91%；年齡最小22歲、最大38歲，平均為（29.16±7.40）歲；孕周在24-31周之間，平均為（28.39±2.40）周。對兩組基線資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》[4]，經(jīng)體格、空腹血糖、OGTT試驗等檢查項目確診。①納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前血糖、生化指標(biāo)均正常，妊娠期間BMI在18-24kg/m2之間；提供的病歷資料完整屬實，患者知曉本研究且簽字確認。②排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎器質(zhì)性病變者，無法正常溝通者，有精神病史者，合并血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病、其他妊娠并發(fā)癥等患者。

1.3 方法 患者均使用胰島素治療，采用短效胰島素+中/長效胰島素方案。其中，三餐前使用短效胰島素，每晚睡前使用中/長效胰島素。治療要點包括：①從小劑量開始，逐漸增加至達到血糖控制標(biāo)準(zhǔn)；②孕期血糖波動明顯，應(yīng)定期監(jiān)測血糖水平，防止發(fā)生低血糖；③掌握正確的注射方法，保持個人衛(wèi)生[5]。

對照組：給予常規(guī)護理。①護士提供熱情服務(wù)，做好基礎(chǔ)環(huán)境管理工作，保證病房內(nèi)整潔、舒適，耐心介紹作息管理制度，使患者盡快適應(yīng)陌生環(huán)境。②常規(guī)監(jiān)測母體和胎兒的健康狀況，尤其是血壓、血糖、酮體等指標(biāo)，根據(jù)這些指標(biāo)的變化調(diào)整后續(xù)治療方案。③對患者進行飲食指導(dǎo)，做好合理膳食，既能滿足母嬰的營養(yǎng)需求，又不會提高血糖水平。④鼓勵患者進行適當(dāng)運動，以步行、瑜伽為代表，每日運動30min，提高機體對胰島素的敏感性。⑤進行心理干預(yù)，患者由于擔(dān)心血糖升高對自身和胎兒造成的危害，易產(chǎn)生焦慮、恐慌、緊張等負面情緒。護士應(yīng)與患者主動溝通，通過健康宣教和心理疏導(dǎo)，促使患者保持平和樂觀的態(tài)度，對治療和分娩結(jié)局樹立信心。

試驗組：在對照組的基礎(chǔ)上，實施DOHaD理念導(dǎo)向的膳食護理。全面分析患者的病史資料，重點內(nèi)容是孕周、體重、飲食喜好、生活習(xí)慣、胎兒發(fā)育情況。將這些信息錄入DOHaD軟件，自動生成營養(yǎng)成分攝入表、BMI指數(shù)異常隨訪表，利用這兩個表對患者進行膳食指導(dǎo)，一方面控制其血糖和體重，另一方面可及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。具體方法如下：①成立膳食護理小組。由護士長、護師和護士組成膳食護理小組，其中護士長作為組長，負責(zé)規(guī)劃協(xié)調(diào)；護師對護士進行專項培訓(xùn)，使其掌握DOHaD理念和膳食護理要點；護士明確分工，落實各項護理措施。②制定膳食護理方案。根據(jù)全面評估結(jié)果，為患者制定個體化的膳食方案，每日能量攝入值為1800-2100kcal，孕期體重增長值控制在11.5-16.0kg，妊娠中晚期每周體重增長值控制在0.35-0.50kg[6]。同時，考慮到患者的飲食喜好，兼顧色、香、味，激發(fā)患者的食欲，保證充足的營養(yǎng)供給。③宣傳DOHaD理論知識。以DOHaD理論為核心，為患者宣傳相關(guān)知識，讓患者認識到不合理飲食、營養(yǎng)不協(xié)調(diào)，均會對自身和胎兒帶來不利影響，例如：營養(yǎng)不良易引起早產(chǎn)，營養(yǎng)過剩會增加巨大兒風(fēng)險。然后為患者建立微信群，護士在群內(nèi)定期推送膳食護理的知識，糾正患者錯誤的想法和認知，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。④進行膳食指導(dǎo)。少食多餐，選擇高蛋白、高纖維素及維生素豐富的食物，避免一次進食過飽導(dǎo)致血糖升高。可選食物有：谷物、肉類、豆制品、乳品、堅果類，少量食用新鮮的水果，但不能飲用果汁。禁忌食物有：糖果，甜點，碳酸飲料，高脂、高膽固醇食物，油炸食物，含淀粉多的食物等，并且嚴格限酒。⑤動態(tài)監(jiān)測血糖。指導(dǎo)患者學(xué)會使用簡易血糖監(jiān)測儀，血糖控制穩(wěn)定者采用四點法，血糖控制不穩(wěn)定者采用七點法[7]。將檢測結(jié)果上傳至微信群，由護士進行記錄監(jiān)督，根據(jù)患者血糖變化情況調(diào)整后續(xù)的膳食方案。

1.4 觀察指標(biāo) ①自制調(diào)查問卷，從態(tài)度、認知、行為等方面評估患者的飲食依從性，總分為100分。其中，＞85分為優(yōu)，60-85分為良，＜60分為差[8]。②動態(tài)監(jiān)測血糖水平，并選擇護理干預(yù)前、后兩個時間點，比較FBG、2hPG、HbAlc三個指標(biāo)[9]。③統(tǒng)計不良妊娠結(jié)局，包括宮內(nèi)窘迫、羊水過多、巨大兒、產(chǎn)后出血等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)使用SPSS24.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間予以χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，予以t檢驗。P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 飲食依從性比較 試驗組患者的飲食依從性優(yōu)良率為97.73%，對照組患者為84.09%，對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的飲食依從性對比[n(%)]

2.2 血糖水平變化比較 從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，干預(yù)后兩組患者的FBG、2hPG、HbAlc均明顯下降，且試驗組各項檢測結(jié)果更低（P＜0.01）。見表2。

表2 患者干預(yù)前后的血糖水平變化對比(±s)

表2 患者干預(yù)前后的血糖水平變化對比(±s)

注：組內(nèi)和干預(yù)前比較，#P均＜0.05。

組別（n=44）FBG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） HbAlc（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 8.15±1.76 3.56±0.76#對照組 8.24±1.83 5.36±1.12#10.75±2.06 6.58±1.55#7.33±1.52 4.10±1.12#t 0.235 3.797 0.580 2.988 0.605 2.646 P 0.814 ＜0.01 0.563 ＜0.01 0.546 ＜0.01 6.40±1.43#10.49±2.14 7.63±1.74#7.52±1.42

2.3 不良妊娠結(jié)局比較 試驗組與對照組患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率分別是6.82%、22.73%，組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的不良妊娠結(jié)局對比[n(%)]

3 討論

流行病學(xué)顯示，隨著GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，GDM發(fā)生率已升高至15%以上[10]。相關(guān)研究表明，孕婦在妊娠24-28周，血糖輕度增高但不進行控制，隨著血糖水平升高，母體和胎兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險也會提高，這些合并癥的發(fā)生并沒有明確的風(fēng)險閾值[11]。20世紀90年代，國外學(xué)者首次提出DOHaD理論，認為除了遺傳、環(huán)境因素外，人體在發(fā)育早期經(jīng)歷過不利營養(yǎng)因素，那么成年后患上慢性疾病（如肥胖、糖尿病、心血管疾病等）的幾率會提高，而且會影響好幾代人。這一理論的提出，讓學(xué)者認識到飲食護理的重要性。谷沁[12]等人研究稱，對GDM患者提供個體化飲食指導(dǎo)，通過限制總能量的攝入，有利于控制午餐前、午餐后的血糖水平，有效控制體質(zhì)量增速。涂文[13]在研究中為GDM患者提供低血糖指數(shù)膳食，結(jié)果顯示血糖控制理想，能調(diào)節(jié)機體的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率。

本次研究中，對88例GDM患者分組比較，試驗組實施DOHaD理念導(dǎo)向的膳食護理。該護理模式具有創(chuàng)新性，將醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐相結(jié)合，充分考慮母體和胎兒的安全健康和孕婦的分娩需求，最大程度上改善妊娠與分娩結(jié)局[14]。從研究結(jié)果看：①飲食依從性方面，試驗組患者的依從性優(yōu)良率為97.73%，高于對照組的84.09%（P＜0.05），說明膳食護理能提高GDM患者的飲食依從性。分析原因在于：對照組患者在護理操作中，只是籠統(tǒng)地進行飲食指導(dǎo)，缺少理論和實證支持，患者只能被動接受，部分患者因認知不足，可能存在抵觸、拒絕情緒。相比之下，試驗組患者接受DOHaD理論知識宣教，制定個體化膳食護理方案，從心理、生理兩個層面出發(fā)，能提高患者對疾病的認知，正確認識到膳食護理的重要性；而且膳食方案滿足患者的需求和喜好，患者不會產(chǎn)生負面情緒，能積極配合膳食護理方案，因此依從性優(yōu)良率更高。②血糖水平方面，干預(yù)后兩組患者的FBG、2hPG、HbAlc均明顯下降，且試驗組患者的各項指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），這與涂文[13]的研究結(jié)果一致，說明膳食護理能提高GDM患者的降糖效果。分析原因在于：對照組在常規(guī)護理中，通過用藥和生活干預(yù)，可以將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)，其中FBG平均為6.40 mmol/L，2hPG平均為7.63 mmol/L，HbAlc平均為4.10%。試驗組不僅進行膳食指導(dǎo)，同時動態(tài)監(jiān)測血糖值，根據(jù)血糖水平的變化調(diào)整膳食方案，護理措施更加靈活，且患者的依從性更高，因此血糖水平降低更為明顯。③試驗組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明膳食護理能改善GDM患者的妊娠結(jié)局。分析原因在于：膳食與GDM的發(fā)生、妊娠結(jié)局之間具有密切關(guān)系，這一點已經(jīng)在學(xué)術(shù)界達成共識。有學(xué)者研究稱：薯類、肉類、甜食飲料類膳食有可能增加GDM發(fā)生的風(fēng)險；而膳食平衡可以減少孕婦GDM的發(fā)生，降低妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險[15]。DOHaD理論導(dǎo)向的膳食護理，一方面保證母嬰的營養(yǎng)需求，另一方面降低患者的血糖水平。在護理實施中，既能糾正患者錯誤的認知，又能掌握專業(yè)的方法技巧，獲得患者的認可與支持，因此不良妊娠結(jié)局發(fā)生率降低。

綜上所述，對GDM患者實施DOHaD理念導(dǎo)向的膳食護理，能提高患者的飲食依從性，顯著改善血糖水平，并減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，可在臨床大力推廣。