急性腦梗死治療研究新進展

吳俊樂 （天津市靜海區醫院,天津 301600）

急性腦梗死（ACI）是當前比較常見的疾病，ACI患者每分鐘都有大量腦細胞受到不可逆的損傷。當前對ACI比較常用的治療方式是溶栓及抗血小板治療，但是ACI患者的靜脈溶栓率普遍不高[1-2]。急性腦梗死發病突然、病情危重，對急性腦梗死患者進行治療時要求做到早期治療[3]。發病1-6h內、發病2d內分析病因并實施針對性治療，這對提高腦梗死的治療效果及改善患者的預后具有現實意義。對急性腦梗死患者進行治療時，應采取溶栓治療、改善內環境、改善微循環、恢復供血、阻斷腦梗死病理進程以及保護腦組織等綜合治療，結合腦水腫嚴重程度來控制顱內壓、控制血壓、降低血液黏稠度、加強監控、預防并發癥、早期實施康復治療。

1 腦水腫的治療

缺血性腦梗死引起的水腫為細胞毒性、血管源性混合型腦水腫，其高峰期為2-5d，10-14d后多可逐漸下降。腦水腫可引起顱內壓增高，顱內壓增高沒有得到及時處理時可引起腦疝，進而引起腦細胞嚴重壞死，不僅影響神經細胞功能的恢復，還為患者的生命安全帶來嚴重威脅。當患者出現腦水腫時，多采用脫水治療，使用較多的藥物包括甘露醇、復方甘油以及甘油果糖。脫水劑在腦水腫的治療中應用廣泛，有研究報道，對顱內壓高、無心腎疾病的年輕患者可實施甘露醇治療，甘露醇分多次靜滴可減少不良反應，且能取得與大劑量相同的脫水效果[4-5]。由于老年患者普遍存在心腎功能不全的情況，因此使用甘油果糖、復方甘油，或增加呋塞米、白蛋白等治療。當患者的腦水腫嚴重時，應考慮進行手術減壓。

2 保護神經

神經保護和神經恢復治療是缺血性腦梗死的兩大藥物干預策略。急性和慢性缺血性腦損傷的主要病理過程是興奮性毒性、炎癥反應、血管生成和神經發生等多種因素。此外，上述因素之間的密切相互作用介導了血腦屏障的通透性，增加了神經血管單位的結構損傷以及缺血性腦梗死中的出血性轉化。因此，腦梗死后神經保護是改善患者預后、降低致殘率和致死率的重要方法。對急性腦梗死患者而言，神經損害可能會對其造成嚴重且長久的損傷，例如可能引起癡呆、失語、癱瘓等[6-7]。對急性腦梗死患者實施保護神經的治療，可以穩定患者的細胞膜，阻滯鈣離子通道，消除氧自由基，擴張腦血管，從而增加血流量，可以預防因腦部缺血引起的神經損害。對急性腦梗死患者而言，越早使用神經保護劑取得的效果越好[8-9]。然而，從實驗室到床邊應用的神經保護方法目前尚未完全建立。NXY-059試驗回顧性顯示其研究設計嚴重薄弱，試驗質量不足，統計分析較差，盡管它最初符合STAIR委員會的建議，具有一定的神經保護作用，但其臨床應用價值有限[10]。目前正在進行的ESCAPE-NA等新型腦卒中神經保護試驗，為了避免過去的錯誤再發生，迫切需要提高腦卒中神經保護領域的研究質量。

3 溶栓治療

多種因素都可引起腦梗死發生，但是其結果都是引起患者的局部腦組織血氧供應障礙，當患者發生腦梗死后，早期給予溶栓治療可以疏通堵塞部位，恢復缺血半暗帶的血氧供應，對降低患者的致殘率、致死率意義重大[11-12]。對急性腦梗死患者實施超早期、早期溶栓治療可減小腦梗死的面積。腦組織供血損傷為進展性損傷，因此應當早期進行溶栓治療。雖然有相關研究報道指出急性腦梗死發病72h內進行溶栓治療仍然有效，但是盡可能在發病6h內實施溶栓，最長不超過24h[13-14]。急性腦梗死靜脈溶栓后有一定腦出血性轉化（HT）的風險。HT指的是靜脈溶栓后梗死區的動脈血管受損引起血液流出，患者血壓波動容易引起梗死區域動脈破損從而引起出血，這種出血多發生在靜脈溶栓24h內，屬于嚴重并發癥。

3.1 影響溶栓效果因素 靜脈溶栓后腦出血的影響因素較多，年齡越高的患者卒中越嚴重，當患者的年齡超過80歲時，其致殘率、病死率都更高。老年人常見微血管病變，對超過80歲的患者進行溶栓治療時要評估HT的風險，以實施個性化治療[15]。發病到溶栓時間會影響HT的發生率。有研究報道，發病到溶栓治療的時間越長，則溶栓治療后急性腦梗死患者的HT發生率就越高，因此要嚴格把握溶栓治療的適應證與治療時間，治療后加強對病情的觀察，減少HT的發生。急性腦梗死患者越早進行溶栓治療獲益越大。

3.2 溶栓并發癥 靜脈溶栓后要嚴格控制患者的血壓，急性腦梗死患者血壓增高可引起腦血管調節能力異常，溶栓后出現較大的血壓波動提示動脈血管彈性降低。高血壓引起動脈壁血管破壞，可增加出血的發生風險。因此靜脈溶栓治療后要加強對患者的血壓監測[16-17]。血糖過高（＞22.22mmol/L）、過低（＜2.8mmol/L）是靜脈溶栓的禁忌證。高糖負荷下糖原無糖酵解產生乳酸，腦組織缺氧引起細胞性腦水腫；乳酸增加可引起酸中毒而擴張動脈血管，增加滲出，加劇腦水腫。低血糖可引起動脈血管壁缺氧、營養不佳，促進動脈血栓形成，引起動脈壁壞死，增加HT發生風險。

4 抗血小板治療

血小板在動脈粥樣硬化血栓形成中起著重要作用，因此，血小板是缺血性腦梗死抗血栓治療的主要靶點。相關文獻報道了目前抗血小板治療預防急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作后卒中的有效性和安全性的證據。急性缺血性卒中發作后，長期的抗血栓治療對卒中復發和并發癥的二級預防至關重要。用于治療急性腦梗死的抗血小板藥物目前包括三種：阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達莫，上述抗血小板藥物被證實在治療急性腦梗死方面療效確切，能夠改善患者神經功功能，提高預后[18]。此外，最近的隨機臨床試驗和2018年最新的AHA∕ASA卒中指南也提到替格瑞洛[19]。所有這些抗血小板療法，除了抑制急性動脈血栓形成，也干擾生理止血。目前的建議主要集中在對出現血管事件的患者使用阿司匹林進行二級預防，如非心源性缺血性卒中或短暫性缺血性發作，以及在適當的情況下，阿司匹林加雙嘧達莫或氯吡格雷。替格瑞洛用于二級卒中預防的新療法似乎有較好的前景，但還需要更多的隨機臨床試驗來準確評估這種新的抗血小板藥物的安全性和有效性[20]。當急性腦梗死患者錯過治療時間窗時，則常用抗血小板治療。抗血小板治療多使用阿司匹林、氯吡格雷等藥物進行口服治療，當患者繼發高血脂、高血壓時也比較常用[21]。

5 康復治療

腦梗死仍然是成人殘疾的主要原因。腦梗死的康復治療對患者的預后十分重要。已有研究顯示，有效的長期康復治療能夠改善患者的神經功能，提高自理能力，降低復發風險[22]。近年來，腦梗死的康復越來越受到世界各國的關注，并與神經突觸可塑性的改變有關。康復運動訓練可改善患者腦缺血后的運動功能以及與學習記憶形成相關的認知能力，而學習和記憶的分子基礎可能是神經突觸可塑性，因此，研究人員試圖將運動訓練與缺血性腦損傷附近的神經保護和神經發生聯系起來。腦梗死后康復訓練能夠使支架蛋白的表達在訓練后普遍增加，增加神經突觸后聯系，改善神經功能。訓練后突觸后受體的組成發生改變，突觸傳遞強度增強。此外，認知能力的恢復與受損大腦的突觸重塑密切相關，而突觸重塑通過許多局部調控發生，包括mRNA翻譯、細胞骨架重塑和受體進出突觸。因此，有效的腦梗死后康復訓練能夠增加和恢復與受損大腦的突觸重塑，改善神經缺損，提高預后。因此，急性腦梗死患者經治療后建議進行早期康復治療，以減少致殘幾率。康復治療包括系統的語言和肢體訓練，其可提高患者的語言功能和肢體運動功能[23]。

6 展望

急性腦梗死是當前比較常見的腦血管疾病之一，該病對患者的生命安全與生活質量帶來極大威脅，對該病應當開展更進一步的研究。當前就該病的病因、預防以及治療上均都已經取得較大的進步。對急性腦梗死應強調預防，當發生時要進行早期治療、早期康復訓練，實施個體化治療與康復治療，降低致殘率和致死率，從而改善患者的預后。