布比卡因復合小劑量嗎啡單次腰麻在剖宮產手術中應用的研究

張文軍,李新平 （湖南省湘潭縣人民醫院,湖南 湘潭 411228）

隨著生育政策的逐漸放開，高齡產婦逐漸增加，且多數產婦營養過剩，從而導致胎兒超重，難以順利娩出。而剖宮產是另一種分娩方式，術中需要對產婦行腰椎麻醉，以增加分娩成功率[1-2]。布比卡因單次腰麻是現階段最常見的麻醉方案，該藥一般于用藥5-10分鐘后起效，以產生鎮痛、鎮靜的作用，但該藥僅能維持3-6小時，且用藥劑量極其嚴格，過量則會導致呼吸抑制等不良反應，因此，常規劑量下難以減輕術后疼痛癥狀[3]。嗎啡主要作用于阿片受體，繼而產生鎮痛效應，而小劑量嗎啡進行腰椎麻醉時，也能產生相應鎮靜、鎮痛作用，且不會增加對神經的損傷[4]，但將其聯合應用于剖宮產產婦，對降低術后疼痛的效果并未明確，基于此，本研究將探討布比卡因復合小劑量嗎啡單次腰麻在剖宮產手術中應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經產婦、家屬同意及醫院倫理委員會批準，將我院2019年10月-2019年12月期間104例剖宮產產婦分組。按照隨機數字表法分為對照組52例與觀察組52例。納入標準：①剖宮產產婦ASA分級Ⅰ-Ⅱ級[5]；②均符合剖宮產指征者；③所有產婦術前均遵醫囑禁食8小時，禁飲4小時。排除標準：①伴有妊娠期高血壓綜合征；②心臟及肝腎功能障礙者；③已明確的麻醉藥物耐藥者。

對照組年齡24-38歲，平均年齡（30.58±5.02）歲；體重51-77kg，平均體重（62.36±9.66）kg；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級23例；孕周37-40周，平均孕周（39.01±0.51）周；經產婦24例，初產婦28例。觀察組年齡24-38歲，平均年齡（31.07±5.37）歲；體重51-76kg，平均體重（62.05±9.41）kg；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級25例；孕周37-40周，平均孕周（38.88±0.47）周；經產婦22例，初產婦30例。兩組產婦年齡、體重、ASA分級、孕周、經產婦及初產婦例數對比，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術前準備：告知剖宮產產婦術前禁食8小時、禁飲4小時。當患者進入手術室后，應備好去甲腎上腺素及阿托品，并開放兩條靜脈通道，給予鼻導管吸氧，同時連接心電監護儀器，記錄患者生命體征，且在麻醉前應予以手術安全核查，麻醉前進行補液（約300ml），指導患者選擇側臥位。

對照組：給予布比卡因注射液（規格：5ml:37.5mg*5支）單次腰麻。單次腰麻過程中采用25G穿刺針實施，局部麻醉藥包括1.3ml10%葡萄糖溶液+12mg布比卡因。

觀察組：給予布比卡因復合小劑量嗎啡注射液（規格：0.5ml:5mg）單次腰麻。單次腰麻過程中采用25G穿刺針實施，局部麻醉藥包括1.3ml10%葡萄糖溶液+140μg嗎啡+12mg布比卡因。

所有患者均觀察至術后48小時。

1.3 觀察指標和評價標準 ①心率與血壓：于術前、麻醉起效后5分鐘、10分鐘時，分別觀察并記錄心電監護儀（廠家：武漢盛世達醫療設備有限公司；型號：邁瑞MEC-2000）上的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）值。②鎮痛效果：術后1h、術后4h、術后12h，分別采用視覺模擬量表（VAS）[6]評價產婦鎮痛效果，VAS量表總分為0-10分，分值越高表示產婦疼痛越劇烈。③麻醉效果[7]：術中觀察并記錄所有產婦麻醉狀況，根據鎮痛、腹部肌肉松軟及意識狀態評價為優（鎮痛完善、腹部肌肉松軟、產婦安靜）、良（鎮痛良好，腹部肌肉較松軟，內臟出現輕微牽拉）、中（產婦內臟出現明顯的牽拉，鎮痛不全）、差（鎮痛不全，腹肌出現緊張，內臟出現嚴重的牽拉，且需要行輔助麻醉）。④術后不良反應：觀察產婦術后出現腰背痛、切口痛、惡心嘔吐等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 數據錄入SPSS22.0軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦心率與血壓對比 術前，兩組產婦MAP、HR對比無統計學差異（P＞0.05），麻醉起效后5分鐘、10分鐘時，觀察組MAP、HR值均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦心率與血壓對比(±s)

表1 兩組產婦心率與血壓對比(±s)

注：與術前組內比較，*P＜0.05；與麻醉起效后5分鐘組內比較，#P＜0.05。

組別（n=52）MAP（mmHg） HR（次/min）術前 麻醉起效后5分鐘麻醉起效后10分鐘觀察組 121.20±6.71后10分鐘 術前 麻醉起效后5分鐘麻醉起效63.61±2.18*#對照組 120.90±6.23 109.63±4.05*101.25±4.81*#76.30±2.48 67.66±2.81*72.01±3.66*t 0.236 7.780 10.853 0.430 9.460 14.219 P 0.814 ＜0.001 ＜0.001 0.668 ＜0.001 ＜0.001 116.69±5.14*110.91±4.25*#75.91±6.05 73.11±3.06*

2.2 兩組產婦鎮痛效果對比 術后1h、術后4h、術后12h，觀察組VAS量表分值均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦鎮痛效果對比(±s)

表2 兩組產婦鎮痛效果對比(±s)

注：與術后1h組內比較，*P＜0.05；與術后4h組內比較，#P＜0.05。

組別（n=52） 術后1h 術后4h 術后12h觀察組 0.36±0.04 0.98±0.12* 1.57±0.41*#對照組 0.40±0.07 2.40±0.22* 4.10±1.02*#t 3.578 40.861 16.596 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組產婦麻醉效果對比 觀察組麻醉優良率（94.23%）高于對照組（78.85%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦麻醉效果對比[n(%)]

2.4 兩組產婦術后不良反應對比 觀察組不良反應（腰背痛、切口痛、惡心嘔吐）發生率（15.38%）與對照組（11.54%）比較無統計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產婦術后不良反應對比[n(%)]

3 討論

剖宮產是現階段用于處理異常分娩的主要方式，可提高母嬰搶救成功幾率，而剖宮產術中會予以麻醉藥鎮靜，以便于手術的順利進行[8]。臨床常以布比卡因行單次腰麻，該藥物起效時間快，能迅速促使患者進入麻醉狀態，便于盡快開展手術，但由于維持麻醉的時間較短，難以持續穩定患者血壓，術中容易產生較強的應激反應，從而對降低血壓及心率的效果不夠顯著[9]。小劑量嗎啡單次腰麻進入機體后也能快速越過血腦、脊液屏障，從而產生高效的鎮靜、鎮痛作用，且該藥物藥效能維持4-6小時，而小劑量給藥則對機體的影響較小，穩定手術狀況，從而降低術中應激反應[10]，因此，若將其聯合用于剖宮產手術或許對降低術中血壓水平的效果更佳。

MAP是指一個心動周期中動脈血壓平均值，具有反映心臟功能及外周大動脈阻力的意義；HR反映的是心泵對應激反應、代謝改變、心功能改變及容量改變的代償能力。本研究顯示，術前，兩組產婦MAP、HR對比無統計學差異（P＞0.05），麻醉起效后5分鐘、10分鐘時，觀察組MAP、HR值均低于對照組（P＜0.05）；術后1h、術后4h、術后12h，觀察組VAS量表分值均低于對照組（P＜0.05），說明布比卡因復合小劑量嗎啡單次腰麻應用于剖宮產手術可顯著降低產婦心率與血壓，提高鎮痛效果。這可能是因為嗎啡是鴉片中的主要生物堿，該藥物具有強效的鎮靜作用，主要通過作用于阿片受體以發揮其效應，而阿片受體主要存在于外周與中樞神經系統[11]。嗎啡作用于機體的電生理顯示，藥物可誘導出PAG內的δ受體功能，而該受體的出現則會促使細胞內的囊泡向細胞表面移動，從而產生易化作用，而δ受體本身能參與神經反應，能維持較久的神經中樞系統功能，因此，嗎啡的鎮靜、鎮痛作用效果持久[12]。而將小劑量嗎啡聯合布比卡因予以腰椎麻醉過程中，能有效彌補布比卡因麻醉持續時間較短的缺陷，以此產生更持久的鎮靜、鎮痛作用，避免機體產生較強的應激反應，降低血壓及心率，提高術后鎮痛效果[13]。韋寧[14]等學者的研究中指出，采用小劑量布比卡因-嗎啡復合液行單次硬膜外腔麻醉是一種安全、簡單、有效的麻醉鎮痛方式，其生理擾亂小，術后并發癥少。且國內關于25G針進行單次腰椎麻醉的報道中顯示[4]，將此種麻醉方案用于剖宮產具有較好的應用價值，其麻醉作用迅速，鎮痛效果較好、安全性高等，而本研究結論則與上述學者的結論一致。

本研究顯示，觀察組麻醉優良率（94.23%）高于對照組（78.85%）（P＜0.05）；觀察組不良反應（腰背痛、切口痛、惡心嘔吐）發生率（15.38%）與對照組（11.54%）比較，無統計學差異（P＞0.05），說明布比卡因復合小劑量嗎啡單次腰麻應用于剖宮產手術可顯著提高麻醉效果，且不會增加術后不良反應。分析原因可能是子宮整個收縮過程會受到收縮力、神經介質、催產素及激素的影響，而嗎啡能抑制催產素的釋放，以便于增加催產素代謝清除率，從而抑制催產素對子宮產生的興奮作用，減輕宮縮導致的疼痛[15]。在凌泉[16]等人的研究中指出，由于疼痛的發生是造成機體產生應激性增加、組織耗氧量增高、代謝增強的重要因素，對器官存在不利影響，導致應激反應增加，而當機體應激反應增強時，則會降低組織器官對麻醉藥物的敏感性，從而降低麻醉效果。同時，因小劑量嗎啡應用于機體時，其脂溶性較高，在腦神經及脊髓等組織中發揮著較好的親和力，將其應用于腰椎麻醉后能直接作用在機體阿片受體中，而布比卡因與嗎啡可產生協同作用，進一步增加麻醉效果。由于術中嗎啡用量較小，而小劑量嗎啡可經肝腎快速代謝排出，因此血藥濃度不高，同時因嗎啡在腰椎麻醉吸收后能快速分布在肝、腎、脾、肺等器官組織，少量會透過血-腦屏障，但此劑量下已能產生高效的鎮靜、鎮痛作用，因此，當其聯合用于剖宮產手術過程中，在提高麻醉效果的同時不會增加不良反應。翟鵬[17]等人的研究中分析了剖宮產中利用小劑量布比卡因復合嗎啡進行腰椎麻醉，有利于提高麻醉效果，但并未增加術后不良反應，從而提高了用藥安全性，這也證實了本研究結果。

綜上所述，布比卡因復合小劑量嗎啡單次腰麻應用于剖宮產手術可顯著降低產婦心率與血壓，提高鎮痛及麻醉效果，且不會增加術后不良反應。