改良穹窿結膜小切口術對水平斜視患兒眼位恢復、淚膜功能與并發癥的影響

徐星,吳平平 （南昌愛爾眼科醫院,江西 南昌 330000）

斜視是眼科的常見病，其病因較為復雜，是由于先天或是后天的因素導致的。斜視使患者眼外肌的協調功能、運動功能出現障礙，雙眼不能同時望向同一物品，除了會影響面部整體美觀度外，還會導致患兒出現弱視、雙眼的單視功能障礙，甚至給患兒心理狀態帶來不良影響[1]。該病屬于兒童的多發病，其發病率為3%左右，已嚴重影響患兒的日常生活[2]。其發病因素可能與遺傳、染色體異常、發育不良、麻疹病毒感染等有關。目前，臨床上治療兒童水平斜視的主要方式是手術治療[3]。而選擇合適、有效的手術方式，幫助患兒改善淚膜功能，恢復眼位正確位置，并降低不良反應是臨床上備受關注的一個問題。基于此，為了研究手術治療給水平斜視患兒帶來的臨床效果，本文選取2021年2月-2022年5月本院收治的90例患兒分組并進行研究，對比其療效及功能恢復情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的90例患有水平斜視的患兒為研究對象。納入標準：①符合水平斜視的診斷標準，具備手術指征；②患兒不能達到正常視力水平；③雙眼的屈光度有差異，小于或等于2.0D；④患兒看遠斜視度在15-55PD；⑤患兒、患兒家屬均已知曉本次研究，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①伴有弱視或合并其余導致淚膜功能異常的疾病；②伴有自身免疫性疾病的患兒；③合并嚴重精神障礙、惡性腫瘤的患兒；④合并嚴重心腦血管疾病或其余器質性病變的患兒；⑤不能配合治療者。根據隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組。對照組（45例）：男25例，女20例；年齡5-11歲，平均年齡（8.44±2.45）歲；病程1-5年，平均病程（3.78±1.56）年；其中，外斜視12例，麻痹性斜視13例，眼球震顫8例，內斜視12例。觀察組（45例）：男28例，女17例；年齡4-10歲，平均（6.78±2.45）歲；病程8個月-9年，平均病程（5.17±2.12）年；其中，外斜視12例，麻痹性斜視12例，眼球震顫11例，內斜視10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施角膜緣梯形結膜切口術進行治療，具體操作如下：根據手術實際情況進行麻醉處理后，在患兒角膜緣做一梯形結膜切口，距角膜1毫米處做一個約為7毫米的弧形切口，沿切口放射狀切開8毫米，分離肌腱膜和韌帶，最后關閉切口。術后予以抗感染等對癥治療。

1.2.2 觀察組實施改良穹窿結膜小切口術進行治療，具體操作如下：手術前三天，予以患兒左氧氟沙星滴眼液進行治療，一天三次，一次一滴。三天后，予以患者手術治療。予以患者全身麻醉，進行內直肌術時，手術切口呈弧形，平行于角鞏膜緣，位置在鼻下距離鞏膜6毫米處。進行外直肌術時，切口位置在顳下距離角鞏膜緣8毫米處。切開Tenon囊，深度達鞏膜，然后置入steven斜視鉤，分離Tenon囊、肌腱膜。翻轉Guyton斜視鉤，將肌腱膜充分暴露出來，對暴露出的肌肉組織進行銳性、鈍性的分離。再對韌帶、Tenon囊、肌腱膜進行分離處置。使用Wright斜視鉤進行肌肉縮短或者后徙的手術，使用可吸收的縫合線對肌肉層進行縫合，對淺層的鞏膜進行固定，術后進行結膜切口的整復。對于切口小、原位對合的，不需要進行縫合；對于切口過大、對位不滿意的，需要進行結膜原位對合，不需要進行縫合；若切口太大、對位不滿意，可采取間斷縫合，然后在結膜的下方進行埋線處理，睡前予以氧氟沙星眼膏進行涂抹。術后予以抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標及評定標準 ①比較兩組患兒的臨床效果。采用三棱鏡+馬氏桿測量斜視度數，顯效：眼位正位，患兒斜視角度小于10△；有效：患兒斜視角度為±10△-±20△；無效：患兒斜視角度大于±20△。

②比較兩組患兒干眼癥癥狀評分。對患兒術前、術后一周、術后兩周、術后一個月進行評估，分數為0-3分，分數越高，說明患兒干眼癥越嚴重。

③比較兩組患兒治療前后的淚膜功能。采用淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光染色（CFS）、基礎淚液分泌量（SIt）對患者治療前后進行測量。淚膜破裂時間（BUT）：采用YZB/津標準熒光濾紙條（天津，晶明0367-2004）測量，將濾紙條一端折疊后放于顳側結膜囊內側，但不與角膜接觸，淚液開始浸潤紙條后囑患者眨眼，同時用裂隙燈鈷藍光進行觀察，最終瞬目直至睜眼期間內，角膜存在第1個黑斑的時間記為BUT。反復測量3次后取均值為最后的BUT值。角膜熒光染色（CFS）：完成BUT的測量后繼續在同樣儀器和條件下觀察角膜四個象限，記錄各象限內熒光色素染色情況：無染色為0分，染色呈點狀為1分，染色呈小片狀為2分，染色呈塊狀為3分，總分值0-12分。基礎淚液分泌量（SIt）：采用YZB/津標準淚液檢測濾紙條（天津，晶明0360-2004，5mm×35mm）測量，讓患者進入暗室，背光坐下，雙眼注視內上方，將紙條反折后放在結膜囊中外1/3處，自然垂下，專注注視前方，自然狀態下維持5min，然后檢測濾紙濕潤長度。

④比較兩組患者治療前后散光度、視力水平。

⑤比較兩組患者的并發癥情況，包括結膜炎、結膜充血、結膜下囊性物、角膜水腫。

1.4 統計方法 統計學檢驗軟件選擇SPSS27.0 IBM for windows 11版本，將干眼癥評分、淚膜功能數據以（±s）形式輸入軟件，將療效、并發癥數據以百分比（%）形式輸入軟件，對應分別進行t檢驗、χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組顯效39例，有效5例；對照組顯效29例，有效8例；觀察組總有效率97.78%，明顯高于對照組的82.22%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組干眼癥癥狀評分比較 治療前，兩組患者癥狀評分比較無差異（P＞0.05）；治療后，兩組評分均高于治療前，在組間相對比，觀察組干眼癥癥狀評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組干眼癥癥狀評分比較(±s)

表2 兩組干眼癥癥狀評分比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=45） 術前 術后一周 術后兩周對照組 0.45±0.44 2.45±0.44* 1.66±0.33*觀察組 0.49±0.45 1.89±0.39* 0.66±0.21*t 0.4263 6.3892 17.1499 P 0.6709 0.0000 0.0000

2.3 兩組治療前后淚膜功能比較 治療前，兩組患者淚膜功能比較，無差異（P＞0.05）；觀察組和對照組BUT、SIt治療后均高于治療前，而CFS在治療后低于治療前，組間相對比，觀察組淚膜功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后淚膜功能比較(±s)

表3 兩組治療前后淚膜功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=45） BUT（s） CFS（分） SIt（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 3.68±1.18 6.88±2.73* 8.25±3.24 6.53±1.11* 5.77±3.40 8.95±3.54*觀察組 3.71±1.19 11.03±2.59* 8.12±3.18 4.04±1.05* 5.84±3.34 11.23±3.63*t 0.1201 7.3979 0.1921 10.9320 0.0985 3.0165 P 0.9047 0.0000 0.8481 0.0000 0.9217 0.0033

2.4 兩組患者治療前后散光度、視力水平的比較 治療前，兩組患者散光度、視力水平比較，無差異（P＞0.05）；觀察組和對照組散光度治療后低于治療前，而視力水平高于治療前，組間相對比，觀察組散光度、視力水平均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后散光度、視力水平的比較(±s)

表4 兩組患者治療前后散光度、視力水平的比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=45） 散光度 視力水平治療前 治療后 治療前 治療后對照組 0.94±0.36 0.89±0.31 0.59±0.17 0.66±0.25觀察組 0.95±0.37 0.72±0.30* 0.54±0.18 0.79±0.29*t 0.1299 3.5765 1.3547 2.2776 P 0.8969 0.0006 0.1790 0.0252

2.5 兩組患者并發癥情況的比較 組間相對比，觀察組患者并發癥發生率4.44%低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者并發癥情況的比較[n(%)]

3 討論

斜視是臨床上較為常見的一種眼外肌疾病，其發病率較高，好發于兒童。其發病機制較為復雜，涉及到眼睛調節功能、家族遺傳等因素[4]。部分患者出生時就會存在斜視，部分出生幾個月后出現，也有一部分患者會在長大或是成年后出現。斜視屬于視覺障礙，患兒常表現為一只眼注視，另一只眼視軸偏離平行的異常的眼位，極易給患兒行走、平衡功能等產生影響[5-6]。若不及時干預治療，隨著病情的逐漸發展，就會導致患兒出現眼部干澀、灼熱、異物感，甚至出現干眼癥，病情嚴重者還可能合并屈光不正、弱視等表現，給患兒身心健康帶來極大的威脅[7]。斜視的治療方法各有不同，且療程較長，給患兒和患兒家屬帶來了較大經濟負擔和心理負擔。

目前，治療斜視沒有特效的治療藥物，臨床多采取手術矯正治療。通過矯正和手術治療，幫助患兒調節眼部的肌肉組織，矯正患兒水平斜視的問題。在斜視手術中切口選擇較多，較為常見的切口位置有肌肉止點、角膜緣、結膜穹窿部等。常規的手術通常選用結膜切口，但是術后極易出現并發癥，如結膜充血、結膜下囊性物、角膜水腫等，影響患兒視力，舒適度較差[8-9]。此外，還可能導致術后炎癥、水腫、眼表損傷等情況，致使患兒淚膜功能受到損傷。隨著臨床不斷實踐和發展，改良穹窿結膜小切口術有效改善了患兒的臨床問題。該種方式的切口小，在結膜的穹窿部切口，位置較為隱秘，能被眼瞼覆蓋，有利于縮短切口的愈合時間，降低手術瘢痕的可能性，能夠減少患兒術后的不適癥狀，更具美觀性。該種術式切口和角膜緣的距離較遠，能有效降低對角膜緣細胞的損傷，并維持細胞的穩定性，實現淚膜功能的穩定。由于斜視鉤頭部呈鈍圓，能順利將肌肉鉤出并固定，可有效避免肌肉出現滑脫的情況。而鉤柄是雙彎曲狀，在手術過程中可以順利進入到肌肉下方，使頭端迅速從切口中伸出，防止結膜跨越斜視鉤頭部導致牽拉[10]。除此之外，改良后的切口不需要進行縫合，術后不需要進行拆線處理，對位更精確，切口不會夾帶到筋膜組織[11-12]。在本研究中，觀察組總有效率高于對照組，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，說明改良穹窿結膜小切口術的臨床效果更佳，能有效改善患兒水平斜視的問題，采用斜視鉤后，不會對結膜產生影響，鉤取肌肉時也不會出現滑脫，可有效保持切口原狀，加上切口較小，對位更精確，術后愈合較快，還能降低并發癥的發生率。由于手術需要分離患兒結膜、眼外肌等，視野不能充分暴露，在操作時可能會損傷到血管，導致出血的情況，視野被模糊，極易導致結膜周圍神經損傷，術后出現結膜充血、水腫，導致淚膜穩定性被破壞，出現干眼癥，而觀察組干眼癥癥狀評分均優于對照組，觀察組淚膜功能優于對照組，說明該種方式較常規手術而言，可有效降低患兒干眼癥情況，改善患兒淚膜功能，減輕患兒術后的痛苦。觀察組散光度、視力水平優于對照組，說明該種術式能有效恢復患兒的視力水平。

綜上所述，水平斜視患兒實施改良穹窿結膜小切口術后，臨床效果顯著，能有效改善患兒的淚膜功能，恢復視力水平，并降低并發癥的發生風險，安全性更高，值得臨床治療中推廣使用。