四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科團(tuán)隊(duì)通過(guò)微創(chuàng)介入技術(shù)成功救治一名心梗后室間隔穿孔超高齡患者

近日，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科馮沅教授、趙振剛副教授及李翔醫(yī)師與麻醉科彭玲、譚趙霞老師密切協(xié)作，在超聲心動(dòng)圖室梁玉佳副教授的超聲輔助下成功地為一名罹患急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔的92歲超高齡患者實(shí)施了體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持下經(jīng)皮室間隔穿孔介入封堵術(shù)。

患者為92歲女性，入院前1周突發(fā)胸骨后悶痛，因胸痛程度不劇烈且癥狀自行緩解，誤以為是胃腸道疾病，未予重視。后逐漸出現(xiàn)惡心、四肢乏力、氣促、端坐呼吸等癥狀，由家屬送至華西醫(yī)院急診科。急診行心電圖提示患者前壁心肌梗死，進(jìn)一步完善心臟彩超見(jiàn)室間隔心尖段變薄、搏幅減低，探及大小約19mm回聲失落，合并室間隔穿孔。患者心力衰竭、病情危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，收入心臟重癥病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。經(jīng)過(guò)積極的強(qiáng)心、利尿、抗血小板等內(nèi)科治療后，患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。但心衰癥狀仍然較重，并反復(fù)出現(xiàn)急性左心衰。心臟內(nèi)科、心臟大血管外科聯(lián)合討論認(rèn)為患者有手術(shù)指征，但由于患者高齡，開(kāi)胸體外循環(huán)手術(shù)修補(bǔ)難以實(shí)施，綜合考慮介入治療是合適方案，并制定了詳細(xì)的手術(shù)策略。

術(shù)中首先經(jīng)皮建立ECMO，行左心室造影見(jiàn)室間隔近心尖多發(fā)性大缺損，遂經(jīng)股動(dòng)脈、主動(dòng)脈、左心室、室間隔穿孔處、右心室、右心房、上腔靜脈、右頸內(nèi)靜脈成功建立軌道，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈沿軌道鋼絲順利送入輸送鞘及封堵器成功實(shí)施封堵。術(shù)后心臟彩超及造影顯示封堵器位置穩(wěn)定，殘余少量分流，右室及肺動(dòng)脈壓力明顯降低，達(dá)到預(yù)期治療效果。術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即刻撤除了ECMO。術(shù)后當(dāng)天拔除氣管插管，次日轉(zhuǎn)回普通病房。

室間隔穿孔是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，盡管急性心肌梗死患者中僅有1%-2%并發(fā)室間隔穿孔，但一旦發(fā)生往往迅速出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克，死亡率極高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，接受內(nèi)科保守治療的心梗后室間隔穿孔患者中，約25%在1天內(nèi)死亡，50%在1周內(nèi)死亡，80%在4周內(nèi)死亡。外科手術(shù)修補(bǔ)和經(jīng)皮介入封堵是室間隔穿孔的有效治療手段，但由于疾病本身比較兇險(xiǎn)且手術(shù)技術(shù)挑戰(zhàn)大，患者術(shù)后30天死亡率仍可達(dá)20%-50%。

80歲以上的高齡心梗后室間隔穿孔患者，由于全身臟器功能減退、加之近期遭受心肌梗死，循環(huán)負(fù)荷顯著增加，即使是微創(chuàng)傷的經(jīng)皮介入封堵也存在極高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)際上在該類患者中進(jìn)行介入封堵治療的經(jīng)驗(yàn)有限，為90歲以上的心梗后室間隔穿孔患者成功實(shí)施介入封堵治療的案例更是鮮有報(bào)道。該例超高齡患者病情危重復(fù)雜，術(shù)中發(fā)生惡性心律失常、循環(huán)崩潰甚至心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)極高，同時(shí)受室間隔穿孔面積大、穿孔周圍組織較脆弱等因素影響，手術(shù)操作技術(shù)難度較大。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，心衰癥狀明顯緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后兩周康復(fù)出院。

▲術(shù)前心臟彩超顯示室間隔近心尖處穿孔及左向右分流束

▲術(shù)前增強(qiáng)CT顯示室間隔近心尖處穿孔

▲術(shù)后復(fù)查胸片顯示封堵器位置穩(wěn)定