EYESI模擬器在住院醫師白內障手術培訓中的應用

徐椿鴻,喬春艷,王立肖,陳 琛,張 慧,劉 莛

(1.陸軍軍醫大學臨床醫學院，重慶 400038；2.首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心，北京 100005；3.寶雞市人民醫院眼科中心，陜西寶雞 721099；4.保定市第一中心醫院東院眼科中心，河北保定 071030；5.首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心，北京 100005；6.陸軍特色醫學中心眼科中心，重慶 400042)

白內障是全球排名第1位的致盲性眼病，每年有大批患者被診斷出白內障。在眼科手術中最常見、手術量最大的也是白內障手術，其手術時間短，操作步驟簡單，但術中每一步操作對患者術后視力的恢復都至關重要，術中因操作不熟練、不專業而導致的失誤會對患者視力造成不可逆的影響。所以對于初學者而言，需接受長時間的培訓學習。美國畢業后醫學教育認證委員會認為，眼科住院醫師要成為初級白內障手術醫生，必須至少完成86例手術，達到完全成熟需完成400～1 000例手術[1]。而目前國內眼科住院醫師培訓結果遠遠達不到以上要求，此時需要借助一個有效的載體來縮短住院醫師學習手術操作的學習曲線，幫助其對于手術步驟的學習。

醫學模擬系統合理應用于住院醫師手術教學中，有助于豐富臨床教學內容，提供新的教學模式。陸軍特色醫學中心對外科住院醫師實行模擬腹腔鏡進階式的課程訓練，有效提升了住院醫師腹腔鏡的綜合操作能力。眼科EYESI模擬器的出現為住院醫師提供了更多的學習機會，也成為了白內障手術培訓和教學的主流趨勢。目前國內已有多家教學培訓基地針對住院醫師學習白內障手術開展了一系列的模擬教學，以提高住院醫師學習的積極性和主動性、縮短學習曲線、提高手術操作綜合能力為目的，不斷更新課程設置，使EYESI模擬器在白內障手術培訓中的應用效果更好。

1 眼科住院醫師白內障手術培訓不足

老師帶學生是最常見的手術培訓方式，老師通過演練對學生進行教學，然而在眼科手術中，這樣的教學方式存在著較多缺點，眼科手術操作主視野范圍有限，操作空間小，幾乎所有手術都在顯微鏡下完成。老師只能通過口述的方式將手術步驟及術中處理方法傳授給學生，但操作中的真實體驗感卻無法表述，而這正是白內障手術中學習的難點和重點，需要學生反復練習，不斷地體會和總結。傳統的帶教模式培養了眾多優秀的外科手術醫生，但在如今的醫療大環境下，各方面風險較大且學習曲線長。動物眼與人眼具有一定的差異性，比如豬眼的囊膜比人眼堅韌，在豬眼上得來的手感很難適用于人眼，從動物模型訓練轉換到真實患者實體操作也需要時間去適應和調整。傳統的教學方式已不能滿足目前的教學需求，應結合新的教學方式縮短住院醫師的學習曲線，高效地培養白內障手術人才。

2 EYESI模擬器在白內障手術培訓中的應用

近年來隨著住院醫師規范化培訓學生的擴招，相對于理論知識，臨床技能培訓和教學條件的缺陷表現得更為明顯，臨床技能水平參差不齊[2]。住院醫師白內障手術培訓是一個循序漸進、逐步提高的漫長過程，如何規范化且高效率地培訓是教學醫院面臨的實際性問題。將模擬操作系統及臨床實踐操作相結合是一種較好的教學方法，但仍需要不斷完善[3]。一項對1999-2002年進行白內障超聲乳化術的住院醫師的研究表明：住院醫師在未進行wet-lab和虛擬模擬訓練的情況下，需要完成80多例白內障手術才能達到學習的平臺期，而目前的住院醫師培訓中3年內能獨立完成80例白內障手術的人數不足10%。研究生醫學教育認證委員會要求眼科住院醫師盡可能地接受相關的虛擬模擬手術培訓，現有的結構化外科培訓計劃已經被證明可以縮短住院醫師的學習曲線[4]。

目前國內北京協和醫學院眼科將EYESI模擬器作為本科教學實習和眼科住院醫師培訓的必修課。通過培訓，學生能基本掌握顯微鏡下的操作要領，較好地控制器械的位置及穩定性。即使完全沒有手術經驗的本科生，通過短暫的培訓操作水平也有明顯的提高，并對整個手術過程有更全面的理解[5]。EYESI模擬器包括雙目顯微系統、模型眼、模擬顯微鏡器械及計算系統，其運用先進的計算機技術及各種醫學影像數據[6]，創造一個真實感和沉浸感的訓練環境，操作者通過腳踏板平移、縮放聚焦顯微鏡，前節及模型眼旋轉移動，可以讓眼科醫生更真實的體驗內眼手術的操作手感，該系統還包括跟蹤系統，可以捕捉到儀器和眼睛的運動。EYESI模擬器顯示屏可以實時地對手術操作的各項指標進行評分，有效地評估培訓結果。白內障手術需要雙眼、雙手、雙腳共同協作，這個過程只有通過反復練習才能形成大腦和肌肉的共同記憶，而EYESI模擬器的優勢可以保證住院醫師在白內障手術培訓過程中全方位的反復練習。

3 EYESI模擬器在白內障手術課程設置中的應用

3.1 進階式教學模式

外科腹腔鏡培訓是目前應用最普遍也是反饋最好的培訓項目，陸軍特色醫學中心外科臨床技能培訓中心采用簡易的腹腔鏡箱及虛擬腹腔鏡手術訓練系統對住院醫師進行12期的進階式課程培訓，并不斷對教學課程進行總結升級，最終形成了一套將“基本理論、基本操作、臨床實踐、教學反饋”相結合的教學模式。進階式教學可以很好地提高住院醫師的學習興趣，實現住院醫師向臨床專科醫師的高效過渡[7]。課程的設計主要分為兩部分：第一階段學習基本操作訓練；第二階段難度升級，如練習控制0°鏡、30°鏡鏡頭，練習鉗夾和夾持、剪切、電鉤、物體移位、虛擬手術模擬等[8]。類似結構化的教學需要注重對結果的反饋[9]，課程最后會對每位學員進行學員評教，填寫評價表的方式得到學員對課程安排的反饋。進階式教學模式可在短時間內提高住院醫師腹腔鏡的操作技巧，減少術中的失誤及術后并發癥的發生。通過對腹腔鏡進階式教學模式的觀察，筆者對EYESI模擬器在白內障手術課程設置也有了新的思考。在EYESI模擬器上的表現與現實生活中的手術表現高度相關[10]；在第1次活體白內障手術前進行手術模擬訓練可以明顯降低術中并發癥的發生率[11]；EYESI模擬器可縮短住院醫師白內障手術學習曲線[4]。

將EYESI模擬器住院醫師白內障手術課程設置為進階式的4個階段。第1階段(理論學習)：主要學習眼睛的解剖基礎、白內障的診斷治療，白內障手術操作步驟、操作難點、注意事項、操作技巧，白內障術后并發癥，EYESI模擬器的界面及操作器械的說明介紹。第2階段(基本操作練習)：鑷子訓練、抗震顫練習、雙手訓練模塊、導航訓練、碎核劈核訓練。第3階段(撕囊超乳練習)：撕囊術訓練模塊、水分層和水分離訓練、超聲乳化練習、灌注和抽吸訓練、囊內抗震顫及導航訓練、晶體植入訓練，此階段的練習相對于第2階段難度有所增加，并在早期的學習曲線中發現，超聲乳化和撕囊是白內障手術中難度系數最高的操作，也是白內障手術學習過程中的限速點，應花更多時間練習[12]。第4階段(綜合訓練考核)：學生將獨立完成白內障手術操作，并利用EYESI模擬器進行錄像評分，操作結束后學員將對自己整體手術操作進行總結。第1階段自主安排學習時間及教學視頻制作，很好地解決了帶教老師和住院醫師臨床工作繁重無法統一時間的問題。第2階段和第3階段采取預約制，可根據自己的時間自主預約EYESI模擬器的學習，以確保每臺設備每個時段由1名學員單獨完成，充分保證了學生的學習時間及學習效率。

3.2 互助式經驗交流模式

學習進步的關鍵在于不斷地對失誤進行總結，所以定期進行學員互助式經驗交流是幫助其快速成長的關鍵點之一。住院醫師在通過4個階段的學習后，對白內障手術有了更深刻的認識和體會，后續的提升訓練可自行安排時間利用EYESI模擬器獨立完成。EYESI模擬器有自帶的評分系統[13]及錄像系統，學員可使用錄像系統進行分析，根據自己的扣分項目針對性練習。互助式經驗交流課程的設置則利用了EYESI模擬器的優勢，要求每位學員定期錄制操作視頻，在交流課程中，學員通過所錄制視頻對手術過程中所遇到的困難提出疑問或對所積累的經驗技巧進行分享，課程中會有白內障手術專家及學員互助式答疑解惑。該課程的設置將在住院醫師學習的過程中起到催化作用。

與傳統的白內障教學模式相比，模擬器訓練課程可以為住院醫師提供一個零風險、低代價、可重復性、無時間空間限制性的全新教學環境[14]，不僅有利于激發住院醫師濃厚的學習興趣和學習主動性，更能促進其對專業知識更深層次的思考和探索。