3D-TVS檢查在宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷中的應(yīng)用

尚縝邈，李建玲，石太英

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 超聲二科，河南 新鄉(xiāng) 453000 ）

異位妊娠（ectopic pregnancy,EP）是臨床常見(jiàn)婦科疾病，發(fā)病率達(dá)1.0%～1.5%，其中輸卵管間質(zhì)部妊娠（interstitial tubal pregnancy,ITP）與宮角妊娠（cornual pregnancy,CP）均為異位妊娠類(lèi)型，占異位妊娠總數(shù)的4.2% 左右［1-2］。由于輸卵管間質(zhì)部與宮角所處部位較為靠近，異位妊娠形成后，患者臨床癥狀較為相似，為臨床診斷增加了難度［3］。目前，臨床治療CP、ITP 的方案截然不同，前者主要通過(guò)腹腔鏡下宮角切開(kāi)病灶組織清除術(shù)或?qū)m腔鏡下吸宮術(shù)治療，后者一旦確診后應(yīng)立即對(duì)癥預(yù)防破裂出血，多采用患側(cè)輸卵管切除術(shù)治療［4］。故臨床準(zhǔn)確診斷，顯得尤為重要。近年來(lái)，臨床以經(jīng)陰道常規(guī)超聲鑒別診斷為主，但無(wú)法獲取冠狀面圖像，子宮冠狀切面較為模糊，影響診斷準(zhǔn)確性［5］。近年來(lái)，經(jīng)陰道三維超聲（threedimensional transvaginal ultrasound,3D-TVS）技術(shù)逐漸興起，能同時(shí)清晰顯示子宮3 個(gè)相互垂直切面，彌補(bǔ)經(jīng)陰道常規(guī)超聲弊端，并可多層次、多角度觀察宮腔及宮旁病理改變，對(duì)提高臨床診斷準(zhǔn)確性具有積極意義［6］。鑒于此，本研究將3D-TVS 檢查應(yīng)用于CP 患者診斷中，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2018 年1 月至2020 年8 月收治的CP 患者46 例作為CP 組，年齡20～41 歲，平均（29.36±2.22）歲；停經(jīng)時(shí)間36～69 d，平均（49.10±5.75）d；既往史：異位妊娠手術(shù)史4 例（占8.70%），剖宮產(chǎn)手術(shù)史15 例（占32.61%），人工流產(chǎn)史20 例（占43.48%），自然流產(chǎn)史7 例（占15.22%）；臨床表現(xiàn)：停經(jīng)46例（占100.00%）、陰道不規(guī)則出血23 例（占50.00%）、下腹部疼痛不適44 例（占95.65%）。另選取同期輸卵管間質(zhì)部妊娠（ITP）患者54 例作為ITP 組：年齡21～40 歲，平均（28.45±2.10）歲；停經(jīng)時(shí)間35～71 d，平均（50.22±6.10）d；既往史：異位妊娠手術(shù)史7 例（占12.96%），剖宮產(chǎn)手術(shù)史17 例（占31.48%），人工流產(chǎn)史21 例（占38.89%），自然流產(chǎn)史9 例（占16.67%）；臨床表現(xiàn)：停經(jīng)48 例（占88.89%）、陰道不規(guī)則出血24 例（占44.44%）、下腹部疼痛不適43 例（占79.63%）。兩組資料（年齡、停經(jīng)時(shí)間、既往史、臨床表現(xiàn)）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)治療患者，血液人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）為陽(yáng)性，術(shù)后組織病理確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)以圓韌帶為界，妊娠組織位于圓韌帶內(nèi)側(cè)即為CP，妊娠組織位于圓韌帶外側(cè)即為ITP［7］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 婦科嚴(yán)重傳染性疾病者；精神系統(tǒng)疾病者或無(wú)法配合檢查者；正常妊娠女性；超聲檢查禁忌者；未經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷者。

1.3 檢查方法

1.3.1 檢查設(shè)備 GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀，腔內(nèi)三維超聲探頭頻率6.5 MHz。

1.3.2 檢查方法 指導(dǎo)患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭均勻涂抹液態(tài)藕合劑后外套無(wú)菌避孕套，探頭輕柔緩慢地置于陰道，緊靠陰道穹窿；檢測(cè)模式設(shè)置為二維陰道超聲模式，進(jìn)行橫切面與縱切面連續(xù)掃查，觀察子宮形態(tài)和體積大小、雙側(cè)附件情況，觀察宮腔有無(wú)孕囊，包塊或孕囊是否與宮腔連接，是否存在間質(zhì)線征，病灶組織外側(cè)與子宮漿膜層最薄處之間厚度及子宮內(nèi)膜是否完整，詳細(xì)記錄上述情況；仔細(xì)測(cè)量輸卵管間質(zhì)部和宮角妊娠病灶周?chē)甜B(yǎng)層舒張末期流速（end diastolic velocity,EDV）、收縮期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）、阻力指數(shù)（resistance index,RI）及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；完成上述各項(xiàng)檢查后，檢測(cè)模式設(shè)置為3D-TVS 模式，超聲圖像調(diào)整為子宮正中矢狀切面，運(yùn)用三維陰道超聲模式，適當(dāng)調(diào)節(jié)取樣框，選取中檔速度采集圖像，獲取三維容積數(shù)據(jù)資料后，調(diào)整A 平面取樣框至子宮內(nèi)膜位置，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z 軸，利用表面模式進(jìn)行三維重建，獲取滿意的子宮冠狀切面后，使宮角部?jī)?nèi)膜邊緣、子宮角、病灶組織及其周?chē)逦@示在同一冠狀面，仔細(xì)觀察宮腔形態(tài)完整性。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管間質(zhì)部和宮角妊娠位置較為接近，極易混淆，二者均存在一般異位妊娠共性，表現(xiàn)為宮腔無(wú)孕囊回聲，一側(cè)宮角可見(jiàn)膨出性包塊［8］；CP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮角部位可見(jiàn)包塊，與宮腔相通，且肌壁層完整，厚度增加；ITP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管近宮角處探及包塊，不與宮腔相通，包塊周?chē)鸁o(wú)肌層圍繞，可見(jiàn)間斷薄肌層［9］。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察陰道常規(guī)超聲、3D-TVS 檢查結(jié)果；②CP、ITP 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括EDV、PSV、RI；③圖像征象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0 處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

經(jīng)陰道常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確率為77.00%（77/100），低于3D-TVS 檢查的92.00%（92/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.589,P=0.003）。見(jiàn)表1、表2。

表1 經(jīng)陰道常規(guī)超聲診斷情況（例）

表2 3D-TVS 檢查診斷情況（例）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

CP 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)EDV、PSV 低于ITP，RI高于ITP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 血流動(dòng)力學(xué)（）

表3 血流動(dòng)力學(xué)（）

2.3 超聲圖像特征

CP 的經(jīng)陰道常規(guī)超聲圖像特征：①孕囊型：子宮底部一側(cè)探及孕囊回聲，且邊界清晰，內(nèi)見(jiàn)胚芽或卵黃囊回聲，偶見(jiàn)原始心管搏動(dòng)（見(jiàn)圖1）；②不均質(zhì)包塊型：一側(cè)膨隆，探及不規(guī)則團(tuán)塊回聲，內(nèi)部回聲不均勻，存在不規(guī)則液性暗區(qū)，包塊邊界模糊，菲薄肌層圍繞，此處血流較為豐富，無(wú)心管搏動(dòng)（見(jiàn)圖2）。

圖1 孕囊型CP 經(jīng)陰道常規(guī)超聲圖像

圖2 不均質(zhì)包塊型CP 經(jīng)陰道常規(guī)超聲圖像

ITP 的經(jīng)陰道常規(guī)超聲圖像特征：①孕囊型：宮角膨隆部位或子宮一側(cè)探及孕囊回聲，不與宮腔相通，不與內(nèi)膜相連，包裹肌層菲薄，偶見(jiàn)肌層包裹不完整（見(jiàn)圖3）；②不均質(zhì)包塊型：宮角雙側(cè)不對(duì)稱性增大，一側(cè)膨隆明顯，探及不均勻混合回聲團(tuán)塊或包塊回聲，不與宮腔相通，肌層菲薄或缺失，能探及血流信號(hào)（見(jiàn)圖4）。

圖3 孕囊型ITP 經(jīng)陰道常規(guī)超聲圖像

圖4 不均質(zhì)包塊型ITP 經(jīng)陰道常規(guī)超聲圖像

CP 的3D-TVS 圖像特征：可見(jiàn)子宮增大，且宮角一側(cè)均勻膨隆，內(nèi)見(jiàn)不均質(zhì)包塊回聲或囊狀，病灶較大時(shí)凸出子宮，呈現(xiàn)喇叭狀；同時(shí)冠狀切面可見(jiàn)病灶與宮腔側(cè)內(nèi)膜線連續(xù)，病灶輸卵管側(cè)無(wú)內(nèi)膜回聲，其周?chē)煌暾影@（見(jiàn)圖5）。

圖5 CP 的3D-TVS 圖像特征

ITP 的3D-TVS 圖像特征：可見(jiàn)子宮不對(duì)稱增大，且宮底一側(cè)凸起，外周輪廓極像“海獅頭部”，內(nèi)見(jiàn)不均質(zhì)包塊回聲或囊狀；冠狀切面觀察宮腔形態(tài)較為完整，病灶與宮腔不連通，病灶、宮角區(qū)域內(nèi)膜邊緣分界明確，探及寬約1～9 mm 間質(zhì)線回聲，病灶包繞菲薄肌層，不完整或缺失（見(jiàn)圖6）。

圖6 ITP 的3D-TVS 圖像特征

3 討論

我國(guó)近年來(lái)異位妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，絕大多數(shù)為輸卵管異位妊娠，而宮頸處、宮角處及子宮瘢痕處的異位妊娠比較少［10］。宮角妊娠即受精卵在子宮角部著床，宮內(nèi)節(jié)育器、雌孕激素不平衡及炎癥均為誘因，且初產(chǎn)婦多發(fā)，CP患者會(huì)出現(xiàn)三種情況。①孕囊如果可以生長(zhǎng)發(fā)育，孕晚期就可以正常分娩，但這種情況非常罕見(jiàn)。②由于孕囊的異常部位，如果出現(xiàn)宮角妊娠破裂，緊急搶救的概率較高，孕婦會(huì)發(fā)生難以控制的失血，造成子宮的不對(duì)稱性。③孕早期患者如果行流產(chǎn)手術(shù)，流產(chǎn)術(shù)后患者由于孕囊部位異常，會(huì)出現(xiàn)較大的出血量［11-12］。輸卵管間質(zhì)妊娠即受精卵在輸卵管間質(zhì)部位著床，誘因包括輸卵管炎癥造成黏結(jié)，免疫能力弱，卵巢功能不全致使輸卵管曲折、狹窄，對(duì)受精卵的運(yùn)動(dòng)造成阻礙，或者存在子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜息肉及宮腔粘連等癥狀，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育先天性異常，與宮角妊娠臨床癥狀表現(xiàn)相似［13］。

多數(shù)CP 患者的孕囊位于宮腔一側(cè)，盡管部分孕囊組織會(huì)累及輸卵管，但在超聲檢查時(shí)，仍能發(fā)現(xiàn)大部分孕囊組織與內(nèi)膜相連，與宮腔相通，而ITP 患者的孕囊主要位于輸卵管間質(zhì)部，因此超聲檢查時(shí)孕囊組織與子宮內(nèi)膜通常不會(huì)相連，并與宮腔也不相通［14］。經(jīng)陰道常規(guī)超聲能清晰顯示子宮橫切面與縱切面，有助于操作者觀察宮底具體形態(tài)，準(zhǔn)確測(cè)量病灶組織周?chē)@肌層厚度，但針對(duì)部分子宮呈后傾后屈或前傾前屈者，或?qū)m角部位因妊娠病灶膨脹造成形態(tài)異常者，陰道常規(guī)超聲難以完全清晰顯示宮底和宮體具體情況，對(duì)肌層顯示清晰度也低于三維超聲，極易將肌層菲薄的CP 誤診為ITP，導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤［15］。

3D-TVS 檢查利用三維成像技術(shù)，可對(duì)宮腔和病灶進(jìn)行三維立體圖像重建，通過(guò)旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，從多個(gè)平面、多個(gè)角度分析宮腔、子宮及內(nèi)膜等聲像圖，通過(guò)特有冠狀切面清晰顯示子宮底部外形狀態(tài)及宮腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確反映病灶、宮腔間的位置關(guān)系，同時(shí)對(duì)病灶組織周?chē)雍穸葴y(cè)量也更加準(zhǔn)確［16-17］。此外，3D-TVS 檢查在診斷CP 時(shí)還能準(zhǔn)確測(cè)量病灶、輸卵管內(nèi)膜邊緣距離，進(jìn)一步使診斷達(dá)到量化目的［18］。另外，3DTVS 檢查還可根據(jù)子宮位置變化，結(jié)合自由解剖成像技術(shù)，通過(guò)選擇多線條、曲線、任意曲線等成像技術(shù)將過(guò)度后傾后屈、前傾前屈或偏移子宮清晰呈現(xiàn)，從而獲取特殊形態(tài)的子宮宮腔冠狀切面圖像，更好地觀察病灶位置，彌補(bǔ)經(jīng)陰道常規(guī)超聲不足，顯著提高對(duì)CP、ITP 診斷的準(zhǔn)確性［19］。

本研究顯示，經(jīng)陰道常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確率77.00%（77/100）低于3D-TVS檢查的92.00%（92/100）（χ2=8.589，P=0.003），提示三維超聲能準(zhǔn)確獲取子宮各切面回聲信息，了解子宮內(nèi)膜、子宮角與輸卵管間質(zhì)部、子宮形態(tài)的關(guān)系，明確顯示患者異位妊娠包塊的具體位置及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，得到的圖像更為真實(shí)、立體，進(jìn)而提高其臨床診斷的準(zhǔn)確性，而陰道常規(guī)超聲發(fā)生漏診或誤診的可能性更大，只能顯示超聲截面。可見(jiàn)3D-TVS 檢查在宮角妊娠診斷中具有突出價(jià)值。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，CP 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)EDV、PSV 為（0.16±0.06）m/s、（0.35±0.11）m/s，低于ITP 的（0.23±0.08）m/s、（0.41±0.10）m/s，RI 為（0.55±0.11）高于ITP 的（0.44±0.10）（P<0.05），提示血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異對(duì)三維超聲準(zhǔn)確診斷可提供輔助支持。王欣［20］研究證實(shí)陰道三維超聲對(duì)輸卵管質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的診斷符合率明顯高于陰道二維超聲，與本次研究結(jié)果有一致性。

綜上所述，在宮角妊娠診斷中，3D-TVS 檢查能監(jiān)測(cè)病灶血流動(dòng)力學(xué)變化，診斷準(zhǔn)確率較高，在與ITP 鑒別診斷中具有較大應(yīng)用價(jià)值。