經腹腔鏡下切開膽囊后實施纖維膽道鏡保膽取石術對膽囊結石患者結石清除率、圍術期指標、消化功能、炎性應激指標及并發癥的影響

馮子陽，李軍彥，盧少峰

（1.南樂縣人民醫院 普通外科，河南 濮陽 457400；2.濮陽市安陽地區醫院 普通外科，河南 濮陽 457000 ）

膽囊結石是消化道多發疾病，隨著飲食結構變化其發病率逐漸上升，且女性患者較為常見，膽囊結石早期無特異性癥狀，易被忽略，隨著病情惡化，患者出現腹痛、發熱、膽囊積液等，對患者生活造成嚴重影響［1-2］。現階段，臨床針對該病以外科手術為主。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,LC）是臨床常見的術式之一，該術因創傷小、恢復快，備受醫患青睞［3］。隨著醫療水平不斷進步，對膽囊功能研究逐漸深入，保留膽囊主張的出現，為保膽取石術的研究提供強有力的支持［4］?；诖?，本研究選取南樂縣人民醫院收治的92 例膽囊結石患者，進行分組治療，旨在分析腹腔鏡下切開膽囊后聯合纖維膽道鏡保膽取石術的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年1 月于南樂縣人民醫院治療的膽囊結石患者92 例作為研究對象，根據治療方案分為對照組、研究組，每組46 例。研究組年齡21～59 歲，體重指數19.2～25.9 kg/m2，病程2～5 年，結石直徑19～32 mm；對照組年齡23～62 歲，體重指數19.4～26.5 kg/m2，病程2～6年，結石直徑20～33 mm；兩組性別、年齡、體重指數、病程、結石類型、結石直徑及結石數量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n＝46）

續表1 兩組一般資料比較（n＝46）

1.2 診斷標準

符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018 版）》中膽囊結石相關診斷［5］。結合臨床癥狀、影像學檢測確診；臨床癥狀：腹痛、發熱、消化不良、右肩部放射性疼痛；影像學檢測：膽囊出現強回聲光團且形態穩定，且隨機體翻動向膽囊低位移動。

1.3 納入及排除標準

納入標準：患者均符合上述診斷標準；生命指征穩定；無手術禁忌證；無腹部手術史；患者及家屬詳知本研究簽署同意書。排除標準：合并肝腎功能異?；颊?；麻醉禁忌證患者；凝血功能異?；颊?；合并活動性肺結核；妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備 患者均進行心電圖、血常規、凝血功能及肝腎功能檢測，排除存在手術禁忌證患者；術前禁食禁水。

1.4.2 對照組 給予保膽取石術；全身麻醉取仰臥位，常規消毒鋪巾；于臍緣行切口，建立二氧化碳（CO2）氣腹，于腹腔鏡下探查結石形態及與周邊組織關系，于右側肋緣和劍突下行切口，置入操作儀器，解剖膽囊三角，離斷分離鉗夾閉的膽囊動脈、膽囊管，電刀剝離膽囊，取出膽囊，出血口電凝止血；確定無出血部位和膽漏，清理術區，退出操作儀器，縫合切口。

1.4.3 研究組 給予經腹腔鏡下切開膽囊后纖維膽道鏡保膽取石術治療；患者取位、麻醉、消毒及建立氣腹均同對照組；于腹腔鏡下對膽囊探測，根據其形態確定切口位置；于腋前線肋緣、右鎖骨中線及劍突下行切口，置入操作儀器，以4 號絲線懸吊膽囊，以電鉤于膽囊底部行切口，置入纖維膽道鏡，探查膽囊內部，以取石網將結石取出；術區出血點止血，鹽水沖洗膽囊內部，采用吸引器將鹽水及膽汁吸出，導絲確定膽囊管暢通，退出纖維膽鏡及導絲；膽囊切口以可吸收線縫合，確定無活動性出血及膽漏，置入引流管，縫合切口。

1.4.4 術后護理 術后給予抗感染治療；補液維持電解質平衡；根據引流情況確定引流管拔除時間。

1.5 觀察指標

①比較兩組圍術期指標，包括手術時間、術后鎮痛時間、術中出血量及住院時間；②比較兩組術前及術后3 d 消化功能指標；③比較兩組術前及術后1 d、3 d 炎性應激指標；④比較兩組并發癥情況，包括腹脹腹瀉、反流性食管炎、消化不良及術口感染等。

實驗室檢測：采集靜脈血5 mL，離心10 min（3 800 r/min）取血清，消化功能指標血管活性腸肽（VIP）、生長抑素（SS）、胃泌素（MOT）水平經免疫分析法測定；C 反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、促腎上腺皮質激素（ACTH）采用酶聯免疫吸附法進行測定；皮質醇（COR）以電化學法進行檢測。設備：希森美康公司生產JCABM6010/C 型全自動生化分析儀，該檢測均由同一經驗豐富的檢驗師嚴格按照儀器說明書進行操作。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件對數據處分析。計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結石清除率

研究組結石清除率為95.65%（44/46），對照組結石清除率100%（46/46），兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（χ2＝0.511,P＝0.475）。

2.2 圍術期指標

同對照組比較，研究組手術時間較長，術后鎮痛泵時間及住院時間較短，術中出血量較高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（n=46,）

表2 兩組圍術期指標比較（n=46,）

2.3 消化功能指標

兩組術前VIP、SS、MOT 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 d 同術前比較，兩組VIP 降低，SS、MOT 升高，且研究組VIP 低于對照組，SS、MOT 高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組消化功能指標比較（n=46,,ng/L）

表3 兩組消化功能指標比較（n=46,,ng/L）

注：?同術前比較，P<0.05。

2.4 炎性應激指標

兩組術前CRP、IL-6、COR、ACTH 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1 d、3 d 與術前相比，兩組CRP、IL-6、COR、ACTH 升高，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3 d 與術后1 d 相比，兩組CRP、IL-6、COR、ACTH 降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組炎性應激指標比較（n=46,）

表4 兩組炎性應激指標比較（n=46,）

注：1）與同組術前比較，P<0.05；2）與同組術后1 d 比較，P<0.05。

2.5 并發癥情況

研究組并發癥發生率為6.52%（3/46），對照組并發癥發生率為17.39%（8/46），兩組總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.581,P=0.108）。見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較 ［n＝46,n(%)］

3 討論

膽囊結石發病機制相對復雜，研究［6］顯示，該病發生與遺傳、環境、生活習慣及膽囊功能異常密切相關，膽囊結石可誘發膽源性炎癥、膽心綜合征等多種并發癥，未及時接受有效治療，病情加重可增加膽囊癌風險。既往臨床多采用膽囊切除降低復發，也是臨床治療膽囊結石的金標準［7］。隨著微創技術迅速發展，LC 成為臨床常用術式，可避免傳統術式開腹操作，減小手術創傷。然而該術式的應用仍然存在爭議，膽囊是機體免疫器官及消化器官，切除后可導致胃腸功能紊亂、免疫功能障礙，進而引發患者出現消化不良、反流性胃炎等多種并發癥，增加直腸癌風險［8］。因此，保膽取石術逐漸應用于臨床，且取得滿意的療效。

隨著醫學技術進步，纖維膽道鏡可為保膽手術進行提供技術保障，纖維膽道鏡輔助可近距離觀察膽囊內部，可避免盲目取石，造成碎石殘留；保留膽囊，可減輕對消化功能影響，避免患者因膽囊切除造成的痛苦［9-10］。本研究中，同對照組比較，研究組手術時間較長，術中出血量較高，鎮痛時間、住院時間較短，提示腹腔鏡下纖維膽道鏡保膽取石術能縮短術后鎮痛，利于病情改善，可縮短住院時間，但該術可增加手術操作難度，可延長手術時間，增加出血量。本研究顯示，術后3 d 研究組VIP 低于對照組，SS、MOT 高于對照組，可見纖維膽道鏡保膽取石術能減輕機體損傷，利于術后消化功能恢復，其原因在于，該術式可保留膽囊可調節免疫功能，分泌體液維持胃腸道酸堿平衡，進而改善消化功能。本研究顯示兩組結石清除率、并發癥發生率比較，差異無統計學意義，說明兩種治療手段安全可靠，均能獲得理想治療效果。

炎性應激反應是機體創傷后評估機體狀態的重要指標，其反應程度與機體損傷呈正相關［11］。手術作為創傷操作，手術創傷及疼痛均能導致機體炎性反應發生，興奮交感神經，激活機體應激反應，造成機體代謝異常，能量過度消耗，進而影響術后恢復。CRP 是由肝臟分泌的急性時相反應蛋白，機體感染或受創后血液中含量急劇上升，能增加吞噬細胞吞噬作用；IL-6 為多功能炎性因子，不僅能參與炎性損傷，且能參與免疫應答，此外能激活炎性級聯反應，加劇炎性反應，加重機體損傷［12］。而COR 作為腎上腺皮質激素分泌的糖皮質激素，是機體抵抗外界刺激的重要激素；而ACTH 對腎上腺皮質束狀帶產生作用，可刺激COR 合成，當機體受到創傷ACTH 水平升高，通過作用下丘腦及垂體，降低其活性，是機體創傷后不可或缺的保護性激素［13］。本研究顯示，術后兩組CRP、IL-6、COR、ACTH 升高后降低，同對照組相比，研究組改善程度優勢較為顯著，可見纖維膽道鏡保膽取石術減輕機體損傷，減輕炎性應激反應，有助于術后恢復，分析原因可能于該術式操作過程膽囊予以保留，機體損傷較輕有關，這可能也是研究組患者術后恢復較快的主要原因。

綜上所述，腹腔鏡下切開膽囊后纖維膽道鏡保膽取石術與LC 術治療膽囊結石其安全性和結石清除率相當；但腹腔鏡下切開膽囊后纖維膽道鏡保膽取石術能降低對機體損傷，利于術后病情恢復，減少住院時間，但該術操作難度大，可延長手術時間，增加術中出血量。