后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術治療T1b期腎癌的臨床療效觀察

曾子瀚，曾偉

（1.南昌大學瑪麗女王學院，江西 南昌 330000；2.聯勤保障部隊第990醫院 泌尿外科，河南 信陽 464000 ）

后腹腔鏡保留腎單位手術已成為治療T1a期腎癌的金標準，但對于T1b期腎癌，是否可以行后腹腔鏡保留腎單位手術仍有爭議［1］。T1b期腎癌瘤體較大、與血管及集合系統關系更為復雜，術中切除及縫合更為困難，是否采取腹腔鏡下腎部分切，應根據術者技術、醫院及患者條件等綜合評價后作出篩選［2］。聯勤保障部隊第990 醫院采取后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術治療T1b期腎癌，旨在中和腹腔鏡手術與開放手術的優點，利用現有技術，在控瘤的基礎上，最大限度保護殘留腎單位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年3 月至2021 年11 月聯勤保障部隊第990 醫院泌尿外科收治的52 例T1b腎癌患者的臨床資料，根據手術方式不同，分為小切口組（n=25）及常規組（n=27）。前者采取的術式為后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術，后者采取的術式為常規后腹腔鏡下保留腎單位手術。術前兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 入選標準

納入標準：①參照美國癌癥聯合委員會（AJCC）腎癌TNM 分期系統（第八版），滿足T1bN0M0；②R.E.N.A.L.評分為中、高度復雜腎腫瘤；③術后病理類型為腎細胞癌；④手術為同一術者完成。排除標準：①非單發或雙側腎癌患者；②復發病例；③觀察指標收集不完整。

1.3 手術方法

常規組采用張旭等［3］報導并為大家廣泛采納的后腹腔鏡下保留腎單位手術。小切口組采取后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術，手術步驟如下：①全身麻醉，健側臥位。三孔法建立腹膜后腔隙：A 點位于髂嵴上方2 cm、B 點及C 點位于肋緣下腋后線、腋前線，B 點及C 點間距約10 cm，分別置入10 mm、10 mm、5 mm Trocar，清除部分腹膜后脂肪，切開Gerota 筋膜（腎周筋膜）及腎脂肪囊，根據腫瘤的位置，部分或全部游離腎臟，充分顯露腫瘤，預切除范圍包括瘤體表面脂肪，距腫瘤周圍0.5 cm 用電凝鉤在腎實質的表面標識計劃切除的邊界。游離腎臟動脈及靜脈，分別套入止血帶備用。對于腎臟上極及內側緣附近腫瘤，利用腎臟旋轉法［4］改變瘤體位置，或/和填塞紗墊法抬高腎臟，使瘤體靠近預定的腹壁切口。②取B 點至C 點連線作切口，長約8～10 cm，逐層切開腹壁及腰背筋膜，使瘤體暴露于切口內。腎周塞入紗墊以隔離周圍組織，血管夾阻斷已游離的腎動脈，必要時可阻斷腎靜脈，碎冰泥覆蓋腎實質表面降溫，血管阻斷后即開始計時。沿已標識的邊界切開腎實質，用鈍性推剝及銳性分離相結合的方式，沿腫瘤包膜將腫瘤完整切除并取出，盡可能將瘤體周圍薄層正常腎組織一并切除，創面內較大血管單獨縫扎。腎臟切口采取2-3 層縫合法：3-0 可吸收線修補集合系統，用2-0 倒刺線雙層連續縫合內層及外層腎臟創面。恢復腎臟的血流灌注，檢查創面，術區放置引流，逐層縫合關閉切口。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料服從正態分布，以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期參數比較

兩組手術時間、失血量及切緣陽性方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）；小切口組在腎缺血時間、集合系統破損方面優于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。在術后并發癥方面，常規組術后漏尿4 例（14.8%）、遲發性出血2 例（7.4%），總發生率為22.2%；小切口組未出現漏尿及遲發性出血，明顯優于常規組，差異有統計學意義（χ2=4.293,P=0.038）。

表2 兩組術中相關指標比較

2.2 術前及術后腎功能比較

兩組間及組內術前術后血清肌酐（Scr）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患腎術前腎小球濾過率估算值（estimated glomerular filtration rate,eGFR）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但兩組術后eGFR 均比術前降低，差異有統計學意義（P<0.05），且常規組降低得更為明顯（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術前及術后3 個月血清肌酐及患腎eGFR 比較（）

表3 兩組術前及術后3 個月血清肌酐及患腎eGFR 比較（）

3 討論

保留腎單位手術（nephron sparing surgery,NSS）的理想目標是達到“三連勝”［5］，即切緣陰性、最大限度保護腎單位及避免并發癥。腹腔鏡下NSS 是目前治療局限性小腎癌的首選治療方法，與腎癌根治術比較，達到同等的控瘤效果，具有手術安全、創傷小、恢復快等優勢［6］。但T1b期腎癌體積較大、位置深、往往與腎臟大血管及集合系統關系密切，是否可以行后腹腔鏡NSS 仍缺乏足夠的循證醫學支撐，其難點主要是對腔鏡下的腫瘤暴露、切除及創面縫合要求較高，術中腎缺血時間較長，術后并發癥發生概率較大，切緣陽性發生率增高［7］。聯勤保障部隊第990 醫院采取后腹腔鏡輔助下小切口NSS 治療T1b期腎癌，旨在充分發揮腹腔鏡微創的優勢，在腔鏡下完成腎蒂血管及腫瘤的顯露、腎臟的游離及轉位等前期工作。腫瘤切除及創面縫合，是手術的關鍵及限速步驟，則在腰部小切口內快速、精準完成。

NSS 的主要目的是保護術后腎功能，術后患腎功能的恢復主要與兩點有關［8］：術中腎血流阻斷后的再灌注損傷及保留的腎組織的質量及數量。筆者收集的52 例T1b期腎癌患者術后3 個月患腎eGFR 均較術前降低，小切口組術后為（39.01±8.22）mL/min，常規組術后為（28.28±7.01）mL/min，兩組比較，差異有統計學意義，而兩組術前血中肌酐濃度、患腎eGFR 及R.E.N.A.L.評分等比較，差異無統計學意義，提示傳統后腹腔鏡術后患腎功能丟失更為明顯。目前認為腎熱缺血的時間應控制在20～30 min 內，否則會發生腎單位的不可逆性損害，冷缺血的時間可適當延長，應控制在35 min 內［9-10］。在本研究中，小切口組腎缺血阻斷時間平均（19.34±5.25）min，與對照組比較，差異有統計學意義。分析其原因，一是在腎腫瘤切除過程中，通過瘤體牽引及充分發揮吸引器的作用，術野暴露理想；二是創面清晰，待縫合組織，如破損的集合系統、較大血管斷面等易辨識，縫合精準快速，可多角度縫合。另外，采取后腹腔鏡輔助下小切口NSS，較易實現腎低溫保護技術。對于一些R.E.N.A.L.評分均值較高的腎腫瘤，術中突發狀況增多，腎缺血阻斷時間可控性降低，采取腎低溫保護技術顯得更為重要。與NSS 中采取的一些新的降溫技術（如經腎動脈灌注及經輸尿管插管降溫技術）比較，傳統的冰屑覆蓋腎表面降溫技術更簡單、直接、有效，對手術操作干擾也較少。

越來越多的文獻報導，影響術后患側腎功能預后的最重要因素是殘存的有效腎單位的數量。通過改進手術技術，術中可最大限度減少健康腎組織的丟失，防止毗鄰分支動脈被縫扎導致的缺血損傷，為達到此目的，有學者提出了腫瘤摘除術［11］。筆者體會，采取后腹腔鏡輔助下小切口NSS，有助于實現此目的：①由于術野清晰，結合術前CT 三維重建，較易實現在正確平面分離；②瘤體與正常腎實質的質地不同，術中可通過手指觸覺協助分離，尤其在瘤體深部分離時更為重要；③術中可清晰顯露創面血管斷面并即刻封閉，避免腎臟重建中大范圍縫扎。

保證NSS 治療有效的前提是手術切緣陰性［5，12］。切緣陽性增加了術后局部復發及轉移的風險，較切緣陰性患者無病生存率下降［13］。在眾多影響切緣陽性的因素中（如腫瘤的分期及分級、手術難易程度評分及術者的經驗等），切緣距離是術中可干預的因素。文獻報導，臨床分期為cT1的腎腫瘤，假包膜受侵犯比例為30%～50%，腎實質受侵犯比例為4%～17.4%［14］；另外，超過80%的衛星灶通常在原發腫瘤4 mm 范圍內［15］。因此，為預防腫瘤的復發，切除瘤體周圍0.5 cm 正常腎組織是必要的。在本研究中，小切口組切緣陽性率為4.0%，對照組為11.1%，與大樣本（11 587例小腎癌患者）文獻報導基本一致（開放手術4.9%、腹腔鏡手術8.1%）［16］，提示NSS 仍可適用于T1b期腎癌。兩組數據比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示小切口組雖然最大限度保留健康腎組織，但并未增加切緣陽性發生的概率，這主要是因為采取后腹腔鏡輔助下小切口NSS，較易實現整個瘤體的精準分離。

NSS 術后最常見的并發癥是遲發性出血及漏尿。本研究中，常規組上述并發癥發生率為22.2%，小切口組未出現漏尿及遲發性出血，明顯優于對照組。分析其原因：一方面，小切口組保留更多的正常腎組織，因此，降低了毗鄰血管及集合系統損傷的概率。本研究中，常規組集合系統破損發生率為29.6%，小切口組集合系統破損發生率為4.0%，兩組比較，差異有統計學意義；另一方面，術中可充分發揮吸引器的功能，在助手的協助下，血管暴露清晰、可即刻處理且封閉牢靠；瘤體切除后，蒸餾水持續沖洗創面，集合系統破口顯露無遺，破口修補理想；關閉腎臟創面時，縫合角度靈活、進針深度精準，創面對合整齊、無死腔。

綜上所述，后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術，僅在傳統腹腔鏡手術取標本的切口上稍做延長即可，對于較大腎腫瘤而言，即保留腹腔鏡微創的優勢，又降低手術難度，最大限度的保護了患腎功能，保證切緣陰性，減少了術后并發癥的發生率，尤其對于早期開展腹腔鏡處理復雜腎腫瘤及基層醫院有較大幫助。