改良APACHE Ⅱ評(píng)分結(jié)合早期動(dòng)脈血乳酸清除率評(píng)估產(chǎn)后膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

侯祎珺，翟俊英，鈕紅麗

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000 ）

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，孕產(chǎn)婦的死亡率已明顯降低，調(diào)查顯示我國(guó)2018 年孕產(chǎn)婦死亡率已下降到18.3/10 萬［1］，但危重癥孕產(chǎn)婦的死亡率仍較高，包括大出血、羊水栓塞、產(chǎn)后膿毒癥等均是常見的死亡原因［2-3］。有研究顯示［4］，膿毒癥患者的死亡率高達(dá)30%～40%，且產(chǎn)后膿毒癥患者的死亡率較高，而如何降低此類患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也成為該領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)問題。急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分是常用的危重癥病情評(píng)價(jià)工具［5］，對(duì)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也有評(píng)估價(jià)值，但在產(chǎn)后膿毒癥中應(yīng)用缺乏針對(duì)性，對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值并不理想［6］。早期動(dòng)脈血乳酸清除率（LCR）也是常用的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，有研究報(bào)道該指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值高［7］。但該指標(biāo)對(duì)產(chǎn)后膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)是否有理想的評(píng)估價(jià)值及改良APACHEⅡ評(píng)分結(jié)合早期動(dòng)脈LCR 是否可增加其評(píng)估效能尚需進(jìn)一步探討。故而本研究特對(duì)91 例產(chǎn)后膿毒癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討上述問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理相關(guān)部門審批后，回顧性分析2014 年1 月至2020 年8 月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的91 例產(chǎn)后膿毒癥患者的臨床資料，年齡18～45 歲，平均（41.25±5.63）歲，分娩孕周31～41周，平均（36.68±5.47）周，初產(chǎn)婦55 例、經(jīng)產(chǎn)婦36 例，單胎妊娠85 例、雙胎妊娠6 例。膿毒癥病因：生殖道感染61 例、腹腔感染22 例、血流感染18 例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合產(chǎn)后膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②年齡≥18 歲；③入院時(shí)完成改良APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià)并計(jì)算入院6 h 動(dòng)脈LCR；④有完整的臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有外傷者；②農(nóng)藥或化工原料接觸中毒者；③轉(zhuǎn)院者；④非疾病原因死亡者，如自殺身亡等；⑤有藥物濫用史等；⑥入院后6 h內(nèi)死亡者。

1.3 方法

改良APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià)方法：于入院時(shí)評(píng)價(jià)，選取與產(chǎn)后生理性變化相關(guān)的15 項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行病情評(píng)估［9］，包括體溫（36.0～<38.5℃、34.0～36.0℃或38.5～39.9℃、32.0～<34.0℃、30.0～<32.0℃或39.9～41.0℃、<30.0 或≥41.0℃分別記為0 分、1分、2分、3分、4分）、平均動(dòng)脈壓（70～<110 mmHg、50～<70 mmHg 或110～139 mmHg、130～<160 mmHg、≥160 或<50 mmHg 分別記為0 分、2 分、3 分、4分）、心率（70～109 次/min、110～139 次/min 或55～69 次/min、140～179 次/min 或40～54 次/min、≥180 次/min 或≤39 次/min 分別記為0 分、2 分、3 分、4 分）、呼吸（12～24 次/min、10～11 次/min或25～34 次/min、6～9 次/min、35～49 次/min、≤5次/min 或≥50 次/min 分別記為0 分、1 分、2 分、3分、4 分）、紅細(xì)胞壓積（0.30～0.45、>0.45、0.20～<0.30、<0.20 分別記為0 分、1 分、2 分、4分）、肌酐（53.05～123.76 μmol/L、<53.05 μmol/L或123.77～<176.80 μmol/L、176.80～309.40 μmol/L、>309.40 μmol/L 分別記為0 分、2 分、3 分、4分）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.0～<15.0×109/L、15.0×109/L～<20.0×109/L、1.0×109/L～<3.0×109/L 或20.0×109/L～<40.0×109/L、<1.0×109/L 或≥40.0×109/L 分別記為0 分、1 分、2 分、4 分）、血氧飽和度（>0.95、0.90～0.95、0.80～<0.90、0.60～<0.80、<0.60 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分）、血小板計(jì)數(shù)（≥1000×109/L、500×109/L～<1000×109/L、200×109/L～ <500×109/L、100×109/L～ <200×109/L、<100×109/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4分）、血漿纖維蛋白原（1.50～<6.0g/L、1.00～<1.5g/L、0.50～<1.0g/L、<0.5g/L 分別記為0 分、1 分、2 分、4 分）、總膽紅素（<35 μmol/L、35～<52 μmol/L、52～<86 μmol/L、86～<136 μmol/L、≥136 μmol/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（<40 u/L、40～<120 u/L、120～<400 u/L、≥400 u/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分）、血鉀（3.5～<5.5 mmol/L、5.5～<6.0 mmol/L 或3～<3.5 mmol/L、2.5～<3.0 mmol/L、6.0～<7.0 mmol/L、≥7.0 mmol/L或≤2.5 mmol/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分）、白蛋白（25～<45 g/L、≥45 g/L、20～<25 g/L、≤19 g/L 分別記為0 分、1 分、2 分、3 分）、神經(jīng)系統(tǒng)GCS 評(píng)分（15-GCS 實(shí)際得分），總分68 分，評(píng)分越高表明病情越嚴(yán)重。

早期動(dòng)脈LCR 計(jì)算：分別于入院時(shí)和入院6 h后采用LactateScout+血乳酸測(cè)試儀測(cè)定動(dòng)脈血乳酸水平，計(jì)算早期動(dòng)脈LCR，LCR=（入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平－入院6 h 后動(dòng)脈血乳酸水平）/入院時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平×100.00%。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)所選患者的死亡率；②對(duì)比死亡和存活患者改良APACHEⅡ評(píng)分和入院6 h 動(dòng)脈LCR；③分析改良APACHEⅡ評(píng)分結(jié)合早期動(dòng)脈LCR 對(duì)產(chǎn)后膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值，其中二者任一項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果為陽(yáng)性即認(rèn)為結(jié)合評(píng)價(jià)陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估改良APACHEⅡ評(píng)分結(jié)合早期動(dòng)脈LCR 對(duì)產(chǎn)后膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所選患者的死亡率統(tǒng)計(jì)

本組患者中有31 例產(chǎn)后膿毒癥死亡，死亡率為34.07%（31/91）。

2.2 死亡和存活患者改良APACHEⅡ評(píng)分和入院6 h 動(dòng)脈LCR 比較

死亡患者改良APACHEⅡ評(píng)分高于存活患者，入院6 h 動(dòng)脈LCR 低于存活患者，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 死亡和存活患者改良APACHEⅡ評(píng)分和入院6 h動(dòng)脈LCR 比較（）

表1 死亡和存活患者改良APACHEⅡ評(píng)分和入院6 h動(dòng)脈LCR 比較（）

2.3 改良APACHEⅡ評(píng)分結(jié)合早期動(dòng)脈LCR 對(duì)產(chǎn)后膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值分析

改良APACHEⅡ評(píng)分、早期動(dòng)脈LCR 評(píng)估產(chǎn)后膿毒癥死亡的Cut-off 值分別為28 分、23.15%，二者結(jié)合評(píng)估危重癥孕產(chǎn)婦死亡的特異度、AUC均高于單獨(dú)評(píng)估，靈敏度與單獨(dú)評(píng)估相當(dāng)，見表2、圖1。

表2 不同指標(biāo)對(duì)產(chǎn)后膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值分析

圖1 不同指標(biāo)對(duì)產(chǎn)后膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值分析

3 討論

產(chǎn)后膿毒癥患者身體狀況差，且大多病情兇險(xiǎn)，致命性強(qiáng)。報(bào)道指出［10］，孕產(chǎn)婦死亡率是一項(xiàng)反映國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量水平的重要指標(biāo)，采取有效的措施控制孕產(chǎn)婦死亡率已被認(rèn)為是國(guó)際衛(wèi)生領(lǐng)域共同的發(fā)展目標(biāo)，尤其是針對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦，更應(yīng)當(dāng)積極探討有效的評(píng)估指標(biāo)，為臨床治療提供新方向，從而可達(dá)到降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的。然而目前臨床上針對(duì)產(chǎn)后膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)常用的評(píng)估指標(biāo)有APACHEⅡ評(píng)分、改良APACHEⅡ評(píng)分，后者針對(duì)孕產(chǎn)婦的病理生理特點(diǎn)改良，較前者的應(yīng)用價(jià)值更高［11］。但臨床醫(yī)師仍需要探討更理想的產(chǎn)后膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，以期更有效地指導(dǎo)臨床治療。

改良APACHEⅡ評(píng)分主要是結(jié)合孕產(chǎn)婦的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行改良，全面檢測(cè)孕產(chǎn)婦各器官功能指標(biāo)，將預(yù)后良好與預(yù)后不良者進(jìn)行對(duì)比以篩選與孕產(chǎn)婦結(jié)局相關(guān)的參數(shù)，并將上述參數(shù)進(jìn)行賦值，最后驗(yàn)證其對(duì)產(chǎn)婦預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。與APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)相比較，改良APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在孕產(chǎn)婦中應(yīng)用時(shí)去除年齡、動(dòng)脈血pH 或血清HCO3、血清鈉離子、血球壓積等，加入紅細(xì)胞壓積、血漿纖維蛋白原、膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等指標(biāo)，其原因主要為此類患者循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等較正常健康產(chǎn)婦均有較大變化，而APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)并不能全面評(píng)估此類產(chǎn)婦的病情，因此不能準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后。研究指出［12］，考慮到孕產(chǎn)婦生理變化的特殊性，對(duì)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行改良十分必要。另有LEADER J 等［13］報(bào)道指出，改良APACHEⅡ評(píng)分對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦預(yù)后不良有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。乳酸屬于糖酵解的代謝產(chǎn)物，可產(chǎn)生于肌肉、骨骼、紅細(xì)胞、大腦等，乳酸代謝紊亂是危重癥患者常見的表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)高乳酸血癥，也有報(bào)道證實(shí)組織細(xì)胞缺氧可導(dǎo)致血乳酸升高［14］。LCR 則可反映機(jī)體清除乳酸的能力，疾病確診后早期6 h 又被認(rèn)為是“黃金6 h”，早期LCR 越高意味著機(jī)體清除乳酸的能力越強(qiáng)，預(yù)后越理想。有報(bào)道指出［15］，早期動(dòng)脈LCR 越高的膿毒血癥患者經(jīng)對(duì)癥治療幾乎全部存活，而該指標(biāo)水平越低，患者的死亡率越高，證實(shí)該指標(biāo)對(duì)危重癥患者預(yù)后不良有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中，所選患者的死亡率為34.07%，表明產(chǎn)后膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高，提示探討其死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)十分必要。本研究還顯示，死亡患者改良APACHEⅡ評(píng)分高于存活患者，入院6 h 動(dòng)脈LCR 低于存活患者，與上述分析和相關(guān)報(bào)道均相符，表明改良APACHEⅡ評(píng)分、早期動(dòng)脈LCR 均與產(chǎn)后膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

本研究還顯示，改良APACHEⅡ評(píng)分、早期動(dòng)脈LCR 評(píng)估產(chǎn)后膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的Cut-off值分別為28 分、18.71%，且二者結(jié)合評(píng)估產(chǎn)后膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的特異度、AUC 均高于單獨(dú)評(píng)估，靈敏度與單獨(dú)評(píng)估相近，提示可將改良APACHEⅡ評(píng)分與早期動(dòng)脈LCR 結(jié)合評(píng)估產(chǎn)后膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)臨床治療。單純改良APACHEⅡ評(píng)分雖然符合孕產(chǎn)婦的生理病理特點(diǎn)，但并不能反映機(jī)體自身恢復(fù)能力；早期動(dòng)脈LCR可反映早期乳酸清除能力，但當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的組織灌注不良時(shí)，乳酸可在局部潴留，無法進(jìn)入循環(huán)，檢測(cè)乳酸含量時(shí)結(jié)果會(huì)顯示正常［16］；而當(dāng)循環(huán)改善時(shí)，局部潴留的乳酸可進(jìn)入血液，血乳酸水平則會(huì)增加，而LCR 則會(huì)減少，因此單以該指標(biāo)也無法準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究將二者結(jié)合，可彌補(bǔ)各自的不足，增加評(píng)估效能。

綜上所述，建議對(duì)產(chǎn)后膿毒癥患者采用改良APACHEⅡ評(píng)分結(jié)合早期動(dòng)脈LCR 評(píng)估其死亡風(fēng)險(xiǎn)，效能理想，且可指導(dǎo)臨床治療，降低死亡率。