經皮內鏡治療腰5骶1腰椎間盤突出癥兩種入路短中期療效分析

王經緯，李洋，張會久

（錦州醫科大學附屬第三醫院 骨科，遼寧 錦州 121000 ）

腰椎間盤突出癥（LDH）是一種以間盤或者髓核突出壓迫神經根的走形根或者出口根所引起的以腰痛、腿痛、外周神經支配區感覺不適麻木等癥狀的疾病，一般在門診以腰腿痛為主訴的患者中1/5 均可診斷為LDH，最常見的是腰椎退行性病變引起的。對于大多數患者來說，腰痛和腿痛都是可以用牽引、按摩或其他保守方法治療，但是在經過一定時間的保守治療后仍然有10%～20%的患者癥狀持續存在，則應考慮手術治療［1］。目前脊柱微創內鏡下椎間盤髓核摘除手術（percutaneous full endoscopic lumbar discectomy,PELD）對于一些腰脫患者，該術式已經逐漸替代了以往的傳統開口手術，并且也取得了很大的進展。PELD 逐漸分為兩種常用的入路選擇，即椎間孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）和椎板間入路（percutaneous endosocopic interlaminar discectomy,PEID）［2］。研究表明PETD 與PEID 治療L5/S1 間盤突出中的回顧性分析，經歷數百、數千例手術后發現，PETD 適合很大一部分的LDH 患者，尤其肩部、中央類以及再次發作的LDH 患者。而PEID 更適合于腋下型和移位的椎間盤，尤其是高髂嵴椎間盤突出［3］。本文就兩種入路方式在L5/S1 間盤突出患者中的應用進行術前、術后短中期療效以及術后腰痛、足背部麻木恢復時間進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2021 年12 月在錦州醫科大學附屬第三醫院住院的102 例L5/S1 間盤突出患者為研究對象。按數字隨機分組，分為PETD 組50 例和PEID 組52 例。PETD 組，男27 例，女23例，年齡18～62 歲，平均（46.74±10.14）歲；住院時間3～9 天，平均（6.56±1.73）天；PEID 組，男23 例，女29 例，年齡19～61 歲，平均（43.86±10.63）歲；住院時間3～8 天，平均（5.46±1.58）天。本次研究經醫院醫學倫理委員會審批，所有患者均知情同意。兩組性別、年齡、住院時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

排除標準：①腰椎感染；②腰椎結核；③腰椎管狹窄；④L5/S1 節段不穩；⑤中央型和極外側型間盤突出；⑥馬尾綜合征及其他病理狀態患者；⑦術中改變術式者。納入標準：①符合《實用椎間盤微創治療學》［4］中所定義的L5/S1 LDH 患者；②主要癥狀在下肢，保守半年無效果且神經根癥狀無改善；③L5/S1 沒有進行過開放手術者。

1.2 手術方法

兩組患者分別進行PETD 和PEID，前者可選用俯臥或者側臥，后者則多選用俯臥位。進行髓核摘除、射頻消融等操作。

1.2.1 PETD 根據患者DR、CT、MRI 檢查結果設計手術入路定位點，行局部浸潤麻醉，經皮椎間孔內鏡下椎間盤切除術（PETD）是通過Kambin的神經孔三角進行的。從標記的固定點進行穿刺，然后定位，切開皮膚，逐層進行鉆孔，在鏡下觀察，并進行操作，手術完成患者為清醒狀態，可給患者做直腿抬高試驗，觀察為陰性，腰腿不適疼痛麻木癥狀明顯緩解［5］，見圖1。

圖1 患者L5/S1 間盤突出經椎間孔入路手術圖

1.2.2 PEID 患者多采用全麻下俯臥位的體位，C臂透視下，確定中線以及病變穿刺位點。插入操作系統，生理鹽水沖洗下觀察。允許確保安全的情況下完全摘除摘除椎間盤可以輕輕地用鈍器將經過的神經根向內側回縮，確保所有脫垂的椎間盤碎片均已清理干凈［6］，見圖2。

圖2 患者L5/S1 間盤突出經椎板間入路手術圖

1.3 圍術期處理

術前半小時靜脈滴注頭孢孟多1.0 g 預防感染；術后24 小時內給予甘油果糖，可以完成減輕神經根水腫的作用；在做完手術的24 小時以后可是嘗試腰部的保護支具獨立行走；術后4～12 周內避免劇烈活動是躲避復發最好的方法。

1.4 觀察指標

①從入院到出院的天數，麻醉開始到患者清醒全過程時間，術中C 臂使用次數。②兩組患者分別隨訪術前、術后7 天、6 月出現的并發癥、療效評分包括視覺模擬標尺的測量特性（Visual Analogue Scale,VAS）［7］、日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分系統［8］、Oswestry 殘疾指數（ODI）［9］衡量患者術后恢復情況。VAS 評分為0～10 分，疼痛指數與得分成正比例關系。ODI 總分為50 分，腰椎功能障礙與得分成正比例關系。JOA 評分為0～30 分，腰椎康復功能與得分成正比例關系。③改良MacNab 療效評價標準［10］來得出優良率。兩組患者恢復天數，等于優率+良率。優：可完全執行以往生活和勞動，癥狀完全消失。良：平時勞動和日常起居基本不受影響，癥狀基本消失。可：日常起居和勞動有一定受限，癥狀改善，活動受限。差：與術前基本無差異，有甚者部分加重。④兩組患者術后腰痛、足背外側麻木緩解時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據。計量資料用均數±標準差（）表示，組間對比采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗，組內隨訪時間采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術消耗時長、C 臂透視次數比較

兩組共102 例患者PEID 組手術全程時長、C臂使用次數均少于PETD 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術消耗時長、C 臂透視次數比較（）

表2 兩組手術消耗時長、C 臂透視次數比較（）

2.2 兩組VAS、JOA、ODI 評分比較

102 例患者均兩組分別進行術前、術后7 天、術后6 個月分別進行了VAS、ODI、JOA 評分，較術前明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組VAS、JOA、ODI 評分比較（,分）

表3 兩組VAS、JOA、ODI 評分比較（,分）

2.3 兩組MacNab 腰椎功能優良率，術后腰痛、足背外側麻木緩解時間比較

PETD 組、PEID 組的MacNab 腰椎功能優良率分別為100%（50/50）、100%（52/52），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者平均恢復天數，術后腰痛、足背外側麻木緩解時間，PEID 組優于PETD 組，差異有統計學意義（t=9.49,P<0.05），見表4。

表4 兩組MacNab 腰椎功能優良率，術后腰痛、足背外側麻木緩解時間比較

3 討論

腰腿痛癥狀在臨床上有1/5 的可以診斷為腰椎間盤突出癥［11］。就目前的脊柱微創發展，無論是PETD 還是PEID 在條件滿足的情況下均可在門診進行手術［12］。國內外有很多類似的文獻，但對于L5/S1 的患者短中期療效還沒有大量的文獻進行支持，所以本研究就L5/S1 的患者進行了分析，為脊柱微創工作做出些許貢獻。L5/S1 由于解剖學關系存在高髂嵴和肥厚的腰5 橫突的影響［13］，在一部分患者中使用PETD，會出現手術無法順利完成的狀況，就連工作組套也沒有辦法順利進行，而且還容易出現出口根的神經一定程度的受到傷害，最糟糕的情況就是在手術過程中改成傳統開窗手術治療。PEID 之所以更傾向于L5/S1 間盤突出患者，因為其板間寬大，棘突向后幾乎水平延伸，還有部分患者存在高髂嵴的影響，并且硬膜囊與黃韌帶之間也存在一定的間隙。在本次研究中，對比PETD 和PEID 兩種入路的療效，PEID 組較PETD 組的手術時間、C 臂使用次數明顯優勢，兩組VAS 評分、JOA 評分以及ODI 均較術前明顯好轉，且MacNab 功能評分優良率達到100%，對于L5/S1 的患者術后恢復時間PEID 組優于PETD 組，可能和PEID 組的手術入路與解剖的關系，破壞較小，手術時間短等一系列因素有關，所以在條件允許的情況下，L5/S1 椎間盤突出的患者可以選擇PEID 手術入路，但是在其他方面，兩種入路并沒有明顯的優劣勢之分，所以得出結論PELD 的療效明顯，且具有眾多優點，并且逐漸得到了脊柱科醫師和廣大LDH 患者的普遍認可［5］。兩者都是安全、有效、微創的手術方法［14］。

總之，脊柱微創手術已經逐漸成熟，并有可能替代了傳統開刀手術的傾向，脊柱醫師需要根據自身的條件以及患者自身解剖學關系來選擇適當的入路。建議對于初學者應首先選擇PETD 治療；術中應操作仔細、輕柔使用器械，避免神經以及硬膜囊的撕裂傷［15］。遐想如果PELD 的技術對新晉級的醫生更加友好的話，就會明顯增加它的流傳速度。我們從國內外著名期刊中可以獲得很多關于這項手術的研究，也相信PELD 必將成為以后脊柱手術的首選治療方案。