鼻咽癌放療誘發顱骨和顱底骨肉瘤2例

余建華 李雄峰

骨肉瘤主要發生在兒童和青少年的四肢。軟骨母細胞型骨肉瘤是一種少見的惡性疾病，占骨肉瘤總數不超過10%，而在所有頭頸部惡性腫瘤中不超過1%［1］，多與患者放療有關。由于該病無特異性癥狀，缺乏典型的影像學特征，導致診斷困難，常被誤診為其他疾病。作者收治2例經手術及病理證實的放療誘發骨肉瘤患者，回顧分析臨床及影像表現，報道如下。

1 臨床資料

例1，患者，女，40歲，因“頭暈頭痛2個月”于2018年7月入院。無惡心嘔吐，無畏寒發熱，無抽搐及神志改變。神經系統檢查未發現明顯異常。患者于2004年10月因反復右側鼻塞1年余，加重伴右面部麻木感3個月在本院耳鼻喉科住院，期間曾多次出現右側鼻嗅覺明顯下降、涕中帶血及雙耳聽力下降，無膿涕及頭痛。經病理確診為鼻咽癌，于2004年至2005年行早期鼻咽癌放化療，放療后定期復查（＞5年），無復發轉移。本次入院行頭顱CT和MRI檢查見圖1。進一步完善術前常規檢查及B超、全身骨掃描檢查未見明顯異常。結合CT、MRI檢查，根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）腫瘤分期系統（2018版）分為T4級。多學科綜合討論后于2018年7月行手術治療切除腫瘤，術后病理提示軟骨母細胞型骨肉瘤。免疫組化結果為：CK（-），S100（-），CD34（-），SMA（-），Ki67（+）50%。因患者術后拒絕行放化療，術后3個月腫瘤復發死亡。

圖1 A. 骨軸位CT顯示額骨混合溶骨性和囊狀病變，提示基質礦化（白色箭頭）；B. 軟組織成分的軸位T1加權圖像顯示不均勻的信號強度和斑片狀低信號強度，提示基質礦化（白色箭頭）；C. 軟組織成分的軸位T2加權圖像顯示不均勻信號強度，呈斑片狀低信號強度，提示基質礦化（白色箭頭），并伴有瘤周水腫；D. 軟組織成分的軸位DWI顯示低信號

例2，患者，女，42歲，因“反復頭痛1個月，意識不清5 h”于2019年6月入院。無惡心嘔吐，無畏寒發熱，無抽搐及大小便失禁。神經系統檢查未發現明顯陽性體征。患者曾于2003年12月因反復左側鼻塞、流涕2年，加重伴涕中帶血1個月在本院耳鼻喉科住院，期間曾多次出現左側鼻嗅覺明顯下降、左耳聽力下降，無發熱頭痛。經本院病理確診為鼻咽癌，于2003年至2005年行早期鼻咽癌放化療，放療后定期復查（＞5年），無復發轉移。本次入院行頭顱CT和MRI檢查見圖2。進一步完善術前常規檢查及B超、全身骨掃描檢查未見明顯異常。結合CT、MRI檢查，根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）腫瘤分期系統（2018版）分為T4級。多學科綜合討論后于2019年7月行手術治療切除腫瘤，術后病理提示軟骨母細胞型骨肉瘤。免疫組化結果為：CK（-），Vimentin（+），EMA（+），CD99（-），PHH3（-），Ki-67（+）30%，Desmin（-），S100（-），NSE（-），SOX-10（-）。并于術后行常規化療4個療程，術后7個月腫瘤復發死亡。

圖2 A. 骨軸位CT顯示中顱底混合溶性和囊狀病變，提示基質礦化（白色箭頭）；B. 軟組織成分的軸向T1加權圖像顯示低信號強度；C. 軟組織成分的軸位T2加權像顯示低信號；D. 矢狀位T1加權對比增強圖像顯示中顱底周圍增強腫塊（白色箭頭）

2 討論

軟骨母細胞型骨肉瘤是一種少見的惡性疾病，原發性軟骨母細胞型骨肉瘤在顱骨比顱底更常見，顱底是常見的輻射誘發骨肉瘤的部位［2］。本資料2例均有放療史。

根據以往文獻，軟骨母細胞型骨肉瘤好發年齡為26～45歲。本組2例患者均在這個范圍。軟骨母細胞型骨肉瘤女性好發，本組2例患者均為女性，這與SALVATI等結果相似［3］。原發性顱骨骨肉瘤的臨床癥狀因腫瘤部位而異，其主要臨床表現包括不同程度的疼痛、腫脹或緩慢增長的腫塊、神經癥狀等。有鼻腔受累的病例，可出現鼻出血和鼻塞，侵入眼眶者可出現突眼和復視。本資料中，頭痛是最常見的癥狀。此外，＞90%的病例為高級別骨肉瘤，成骨細胞型骨肉瘤比成纖維細胞型或軟骨細胞型更常見［4］。

CT顯示骨樣礦化時表現較好，尤其是當腫瘤較小且能夠延伸到軟組織中。軟骨母細胞型骨肉瘤CT表現與四肢長骨骨肉瘤相似。軟骨母細胞型骨肉瘤主要表現為成骨細胞和/或骨溶解破壞，在CT上，腫瘤的邊緣呈不規則狀，邊界不清，密度不均勻，腫塊內可見形態及數量不一的腫瘤骨［5］。本組2例均呈混合性囊狀改變，并有層狀骨膜反應，2例均侵犯顱骨和顱底，這需要與淋巴瘤和轉移瘤鑒別。

MRI被認為是評價原發性病變及周圍組織關系的最佳影像學方法，在顯示皮質破壞和擴張性腫塊時與CT相比效果更好，本資料2例患者中，T1加權像腫塊均呈不均勻或低信號，T2加權像低或不均勻信號，DWI表現為低信號，伴有斑片狀高信號時表現有出血。增強MRI表現為邊緣強化提示軟骨母細胞性骨肉瘤。這與以往文獻一致。其中，例2 DTS顯示在增強MRI表現為尾狀強化硬腦膜增厚，可能與結締組織擴張和血管增生有關［6］。腫瘤直接侵犯或反應性腦膜改變可導致DTS，這需與腦膜瘤鑒別。在這些原因中，腫瘤的侵襲性對手術的復發和預后至關重要，對癌癥的認識和侵襲意識是治療計劃的重要組成部分。

軟骨母細胞型骨肉瘤的早期診斷對治療有重要意義，當患者出現上述影像學特征或癥狀時需考慮該疾病的可能。成骨細胞型骨肉瘤的MRI表現無特異性，常與T2高信號、不均勻強化的肉瘤相混淆。然而，在增強MRI上周邊邊緣強化提示軟骨母細胞型骨肉瘤的可能［6］。除年齡較大且有骨膜反應的患者外，其特征與四肢骨典型骨肉瘤無明顯差異。當腫瘤有基質礦化和DTS時，＞40歲的患者應考慮軟骨母細胞型骨肉瘤。具有上述放射學和臨床特征將大大有助于CSBO的診斷，并有助于與顱內淋巴瘤、轉移瘤的鑒別。