上肢拉伸鍛煉聯合徒手推壓治療乳腺癌術后患肢腋網綜合征的療效

歐曉靜 王昭君 馬海廣 陳美華

乳腺癌是全球女性常見的惡性腫瘤之一，隨著綜合治療及早期檢查方法的發展，乳腺癌預后得到明顯改善，患者生存率明顯提高。腋網綜合征（AWS）是乳腺癌腋窩手術相關臨床綜合征，AWS發生率6%～84%［1］，典型的臨床癥狀有肩關節外展活動受限、牽拉感、疼痛及進行性延伸的皮下條索狀結構，嚴重影響患者的生活質量。目前臨床上對AWS的治療方案研究較少，尚無統一治療標準。本文探討上肢拉伸鍛煉聯合徒手推壓治療乳腺癌術后患肢腋網綜合征的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年6月本院行乳腺癌根治性手術，包括前哨淋巴結活檢術及腋窩淋巴結清掃術，且術后發生患肢腋網綜合征的患者100例。納入標準：①年齡20～70歲女性患者；②乳腺癌術后并發AWS患者；③PS評分0～1分；④自愿配合治療者。排除標準：①患肢有外傷或骨折史；②伴有凝血功能障礙或可能導致凝血功能異常的相關疾病；③伴有中度以上淋巴水腫；④患有嚴重基礎疾病如重度高血壓、嚴重的心臟疾病等；⑤有精神疾病史或現患精神疾病；⑥中途退出治療者。隨機分為觀察組和對照組，每組各50例。

1.2 方法 對照組采用徒手推壓及患肢功能鍛煉，觀察組在徒手推壓及患肢功能鍛煉的基礎上聯合上肢拉伸鍛煉進行治療。1周后評估患者已掌握方法予出院，居家期間通過科室組建的康馨園微信群給予相應指導和再次評價治療結果。徒手推壓的方法參考既往研究［2］。拉伸鍛煉方法如下：①指導患者向側方抬起手臂，保持肘部挺直；②從側方盡力緩慢舉起手，直到感覺有拉伸感；③堅持持續拉伸30 s；持續重復該動作，每遍力爭以患肢外展、上舉可達到最大角度為限，3次/d，5～10 min/次；④拉伸時動作要慢，并可配合呼吸。

1.3 觀察指標 記錄患肢外展角度；疼痛采用數字疼痛分級法（NRS）進行評分，用0～10代表不同程度的疼痛，0代表無痛，10代表最劇烈疼痛；干預前和干預后1 d、1周、1個月患者生活質量采用生存質量特異量表（EORTC QLQ BR23量表）進行評定，共23個條目，分為4個功能維度：身體形象（BRBI）、性功能（BRSEF）、性享受（BRSEE）、未來憧憬（BRFU）;4個癥狀維度：治療副作用（BRST）、乳房癥狀（BRBS）、手臂癥狀（BRAS）、脫發煩惱（BRHL）。將每個子量表的條目得分相加并除以條目數得到粗分（RS），得分越高功能越好，對于癥狀領域，得分越高癥狀越重。為了便于各領域相互比較，需進行線性變換得到標準分數（standard score，SS）。癥狀領域：SS=［（RS-1）/R］×100，功能領域：SS=［1-（RS-1）/R］×100，R為各條目得分全距。

1.4 統計學方法 采用IBM SPSS 22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗；多因素分析采用多元線性分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 干預前后患肢外展角度比較 見表2。

表2 干預前后患肢外展角度比較［（±s），°］

表2 干預前后患肢外展角度比較［（±s），°］

時間 上肢外展度 t值 P值干預組 對照組干預前 103.36±19.29 102.60±23.35 0.177 0.860干預后1 d 112.60±17.63 104.32±24.05 1.963 0.053干預后1周 126.76±25.60 107.16±24.84 4.127 ＜0.001干預后1月 145.70±23.24 112.44±23.33 7.142 ＜0.001

2.3 干預前后患肢疼痛評分比較 見表3。

表3 干預前后患肢疼痛評分比較［（±s），分］

表3 干預前后患肢疼痛評分比較［（±s），分］

時間 疼痛評分 t值 P值干預組 對照組干預前 2.54±1.26 2.40±1.28 0.551 0.583干預后1 d 1.76±0.92 1.90±1.02 -0.724 0.471干預后1周 0.90±0.68 1.02±0.94 -0.734 0.465干預后1月 0.32±0.55 0.80±0.94 -3.207 0.002

2.4 兩組患者的生活質量評分情況 見表4。

表4 兩組患者的生活質量評分情況［（±s），分］

表4 兩組患者的生活質量評分情況［（±s），分］

指標 干預組 對照組 t值 P值BRBI 62.75±15.26 64.13±13.13 -0.834 0.406 BRSEF 63.25±20.11 63.5±21.40 -0.060 0.952 BRSEE 66.00±27.56 71.50±22.59 -1.091 0.278 BRFU 67.00±27.87 49.50±22.30 3.467 0.001 BRST 39.43±10.33 39.07±9.14 0.183 0.855 BRBS 36.50±13.08 32.00±15.13 1.591 0.115 BRAS 39.83±11.70 48.00±11.73 -3.485 0.001 BRHL 31.00±28.37 35.50±27.71 -0.802 0.424

3 討論

AWS是乳腺癌術后常見的并發癥，早期發生于術后5～12周［3］，晚期發生于術后2～3年［4-5］，表現為由腋窩內沿淋巴管走向的張力性結節形成，呈條索狀分布，伴有疼痛感［6］。本研究中52%患者AWS發生時間位于術后30 d內，與本科室醫護人員重視該病、宣教到位有關。盡管AWS是一種自限性疾病，但機體自我恢復是一個漫長的過程。長時間的自愈過程易造成患者肩關節活動受限、肩周炎以及疼痛等其他癥狀，嚴重降低患者生活質量［7］。且長期患肢疼痛以及肩關節活動受限，易使患者產生焦慮情緒影響生活。因此早診斷、早康復對于減輕上肢疼痛、恢復肩關節活動范圍、消除條索狀至關重要［8］。

理論上，AWS是腋窩手術后因淋巴管擴張和血栓形成所導致的纖維化組織或疤痕［9］。AWS的治療主要有保守治療（物理治療、藥物治療、引流治療）和手術治療［10］。本課題組曾發現徒手推壓能在較短的時間內緩解AWS患者患肢疼痛及條索狀的癥狀，增加患肢活動度［2］，并對后續功能鍛煉進行具體指導。既往研究結果表明肩關節功能鍛煉是安全可行的，特別是對于改善肩膀疼痛和活動能力。CRANE等報道了胸廓手法和伸展作為一種康復治療的良好效果［11-13］，但最佳的運動類型、頻率、強度和持續時間仍不清楚［14］。在本研究結果顯示，上肢拉伸鍛煉治療1周即可進一步改善AWS的癥狀。既往研究也建議對輕癥患者，采用主動輔助前屈、水平外展和被動內旋和外旋相互結合的方式［15］。采用上肢拉伸鍛煉需要與患者充分溝通該方式的益處以及鍛煉過程中可能的不適感。觀察組與對照組比較，在未來憧憬BRFU、手臂癥狀BRAS改善更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），從而提高患者的生活質量。

總之，上肢拉伸鍛煉聯合徒手推壓可改善乳腺癌術后患肢AWS引起的相關癥及生活質量，值得臨床進一步推廣。