微創心臟手術超快通道麻醉管理

嚴美娟 蔣神杰 駱曉攀 陳龍 樓小侃 吳佳 劉金濤 洪軍 崔勇 胡志斌

心臟大血管外科術式已由傳統的胸骨正中切口逐漸向小切口微創化發展。本中心心臟外科團隊首創更適合國人的胸腔鏡輔助右側腋下小切口入路微創心臟手術方法——無可見瘢痕微創心臟手術［1］，自2018年以來已作為常規術式，約65%心臟大血管手術于右側腋下小切口入路微創下完成。自2021年4月本中心對胸腔鏡輔助右側腋下小切口心臟大血管手術的部分患者實施超快通道麻醉（Ultra-fast-track Cardiac Anesthesia，UFTCA），即術畢1 h內患者清醒拔除氣管導管［2］，以期通過術后早脫機、早拔管、縮短ICU留置時間，從而減少術后并發癥、促進術后快速康復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年4月至2022年2月本院符合條件的胸腔鏡輔助右側腋下小切口心臟大血管手術患者115例。納入標準：①美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；②紐約心臟協會心功能分級（NYHA）Ⅲ級及以下；③擇期胸腔鏡輔助右側腋下小切口心臟大血管首次手術；④術前吸空氣脈搏氧飽和度（SpO2）≥95%；⑤射血分數（EF）≥40%。排除標準：①局部麻醉藥過敏；②復雜主動脈根部手術如根部拓寬；③主要冠狀動脈中度及以上狹窄，本次手術不予實施冠狀動脈搭橋；⑤深低溫停循環；⑥胸腔鏡輔助微創手術不適宜者。共100例行UFTCA實施成功，見表1。

表1 100例UFTCA患者一般資料

1.2 方法 （1）術前準備：術前評估和準備與傳統正中開胸心臟手術相同，常規頭顱CT檢查。（2）麻醉方法：患者入手術室，連接SpO2、5導聯心電圖（ECG）、體外除顫電極片，開放外周靜脈；面罩吸氧，局部麻醉下橈動脈穿刺置管測壓（ABP）后麻醉誘導，再行右頸內靜脈穿刺置管。術中監測呼氣末二氧化碳分壓 （PETCO2）、麻醉深度熵指數（EI） 、尿量、鼻咽溫和肛溫、中心靜脈壓（CVP）和經食道心臟超聲（TEE）。麻醉誘導：靜脈推注依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、舒芬太尼 0.4～0.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，單腔氣管插管后置入TEE探頭。胸肌筋膜阻滯：麻醉誘導后，3點法右側胸肌筋膜平面阻滯行輔助鎮痛：0.375%羅哌卡因復合1 μg/kg右美托咪啶混合藥液共40 mL，①深面前鋸肌平面阻滯：右腋中線第4肋前鋸肌深面與肋骨表面之間注射上述混合藥液20 mL；②Pectoral fascial I（PECS Ⅰ）阻滯：右側鎖骨下腋前線胸大肌和胸小肌筋膜之間注射上述混合藥液10 mL；③Pectoral fascial Ⅱ （PECS Ⅱ）阻滯：右側鎖骨下腋前線前鋸肌和胸小肌之間注射上述混合藥液10 mL。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚100～200 μg/（kg·min），維持EI 40～60。靜脈輸注苯磺順阿曲庫銨1.0～2.0 μg/（kg·min），術中根據血流動力學和手術時機靜脈單次追加舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg，舒芬太尼總量在1.0～1.5 μg/kg。麻醉復蘇：再次評估手術操作和患者情況，確定納入UFTCA的患者，于手術結束前約1 h根據手術操作的刺激強度調減丙泊酚維持量，停止苯磺順阿曲庫銨輸注，手術結束前30 min停用所有靜脈麻醉藥物。酌情單次追加丙泊酚20～30 mg保持患者安靜至術畢。術畢即刻清醒符合拔管指征的患者于手術臺拔除氣管導管，拔管后即刻視覺模擬疼痛評分（VAS），若VAS≥3分則單次靜脈追加舒芬太尼5μg，酌情重復。預計手術結束后30 min內不能拔除氣管導管者則轉入麻醉復蘇室（PACU），于PACU 30 min內不能清醒拔除氣管導管，則放棄UFTCA，直接帶氣管導管轉入重癥監護病房（ICU）。所有患者予鎮痛泵靜脈術后鎮痛：單次追加舒芬太尼5μg，鎖定時間15 min，極限量20 μg/h，無背景劑量。拔除氣管導管指征：①血流動力學平穩，無需或僅需小劑量血管活性藥物輔助，多巴酚丁胺≤5.0 μg/（kg·min），去甲腎上腺素≤0.05 μg/（kg·min），血紅蛋白≥80 g/L，無難以糾正的心律失常；②動脈血氣pH值7.35～7.45，無內環境紊亂；③無出血及凝血功能紊亂；④意識清醒，能指令睜眼、抬頭、伸舌、握拳等；⑤自主呼吸平順，氣道防御反射恢復。面罩吸氧SpO2≥95%，動脈血氧分壓（PaO2）≥60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mmHg。（3）手術方法：經股動脈-股靜脈建立體外循環，右側腋中線第四肋間隙縱行4 cm切口進胸，經切口置入胸腔鏡鏡頭。術中胸腔術野持續3～5 L/min CO2吹注，直至胸腔內手術操作結束停止CO2吹注。心臟復跳后TEE評估手術效果、心臟功能和瓣膜狀況、指導心腔排氣以及評估心內有無殘余分流等情況。充分止血，經腋下小切口置入胸腔閉式引流管后關胸，縫合切口。（4）術中肺保護：①術中肺保護性通氣：全流量體外循環開始，脫開呼吸管路，暫停通氣，術側肺充分萎陷，暴露術野。待主動脈阻斷、心臟停跳，不影響手術操作的前提下，術中持續50%氧濃度小潮氣量低頻率呼氣末正壓（PEEP）雙肺機械通氣（VT：60～100 mL；RR：5～8 bpm；PEEP：3～5 cmH2O），直至至主動脈開放。伴隨自主循環恢復、體外循環逐漸調減流量至停機，逐步恢復至正常機械通氣。②體外循環：體外循環預充液予右旋糖酐500 mL、20%白蛋白100 mL、烏司他丁30萬U。③術中根據循環容量、紅細胞比容（HCT）等進行超濾。

2 結果

成功實施UFTCA 100例。未能成功實施的15例中，3例術式調整、2例術后心功能差、3例復張性肺水腫（RPE）而放棄；1例復蘇期間全身抽搐而放棄，頭顱CT證實腦梗，予對應治療持續4 d后好轉；6例術后1 h內未能清醒拔除氣管導管，帶管入ICU。100例UFTCA患者術中阿片類藥物用量和術后情況見表2。所有患者均無術中知曉、術后大出血、嚴重心律失常、嚴重循環不穩定和緊急再次手術。其中1例術后30 h因喉部水腫再次氣管插管；3例術后譫妄，第2天恢復正常；1例清醒拔除氣管導管后約4 h右側臉部抽搐，緊急頭顱CT卻未見明顯異常。

表2 100例UFTCA患者術中阿片類藥用量和術后情況（±s）

表2 100例UFTCA患者術中阿片類藥用量和術后情況（±s）

指標術中舒芬太尼的使用總量（ug） 66.44±0.99術中瑞芬太尼使用總量（mg） 1.94±0.03術后拔管時間（min） 14.74±0.69 ICU留置時間（h） 24.34±1.30術后24 h胸腔引流量（mL） 230.65±19.41術后住院時間（d） 7.22±0.17

3 討論

加速康復心臟外科（ERACS）理念［3-4］，是在快通道（Fast-track）和超快通道（Ultra-fast-track）心臟手術麻醉（Cardiac Anesthesia），即FTCA和UFTCA基礎上提出來的［5］，目前國內對ERACS實施還尚無統一指南和專家共識。雖然FTCA即術畢6 h內拔除氣管導管，已是較多中心常規，但國內外UFTCA臨床應用仍處于探索階段。

術前心功能評估對UFTCA的成功實施至關重要，患者術前活動耐量、心功能NYHA分級及EF等是評估的重點［6］。本資料結果顯示，術前活動耐量≥5代謝當量（MET）、NYHA≤Ⅲ級，EF≥40%的患者術后手術臺上拔管的成功率更高。術中應用TEE動態評估心功能、確認或修正術前診斷、評估手術效果，同時協助心腔排氣、指導體外循環停機，魚精蛋白中和肝素后再次TEE評估。術中TEE評估可以減少心臟大血管術后心腦血管并發癥［7］。

本資料中3例患者因術側RPE放棄UFTCA，均發生于前期未采用小潮氣量低頻率通氣階段，轉流中術側肺完全萎陷。3例患者均康復出院，其中1例予ECMO支持后得以恢復。術前對合并慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、慢性支氣管炎、哮喘等呼吸系統疾病的患者進行充分評估，包括血氣分析、胸部CT、胸片及肺功能，術前加強呼吸功能鍛煉。對于中重度通氣功能障礙且吸氧狀態下SpO2≤95%者，不推薦實施UFTCA。

國內外不同中心微創心臟手術RPE發生率達報道略有差異［8］。本中心采取術中肺保護和RPE的預防措施有：①小潮氣量低頻率通氣。全流量體外循環期間，在不影響手術操作的前提下，行小潮氣量低頻率低PEEP通氣，避免術側肺泡完全萎陷?？s短肺萎陷的時間可以有效降低RPE的發生［9］。②糖皮質激素靜脈應用。在體外循環開始前靜脈予甲基強的松龍1.5～2.0 mg/kg。雖然心臟手術中糖皮質激素的使用存在爭議，但有研究表明術中使用糖皮質激素可以降低體外循環導致的全身炎癥反應，減少炎癥相關肺損傷，降低腦水腫的發生［10］。③體外循環預充右旋糖酐、白蛋白以及烏司他丁。右旋糖酐及白蛋白的使用增加血漿膠體滲透壓、減低流體靜水壓，從而預防肺水腫的發生。烏司他丁為廣譜蛋白酶抑制劑，可以降低炎癥因子的濃度，促進抗炎因子的釋放，進而減少與炎癥反應相關的肺損傷。在動物實驗中已被證實可以降低RPE的嚴重程度［11］，其體外循環心臟手術中應用的時機及劑量尚無統一標準。本中心常規在體外循環中預充烏司他丁30萬U。④體外液體超濾。在體外循環過程中根據全身容量、HCT等適時進行超濾，維持HCT≥24%，以減少體內多余的水分，降低肺水腫。⑤體外循環結束后根據全身容量、HCT、電解質、pH值及尿量酌情利尿，清除自由基，進而降低肺水腫的發生［12］。RPE發生后的處理，除維持循環穩定、靜脈糖皮質激素及利尿劑等輔助藥物的應用，呼吸管理非常重要。盡早俯臥位PEEP通氣為有效措施，嚴重患者可行ECMO支持。大量水腫液漏出后小氣道痰栓形成，應盡早纖支鏡下清理痰栓。

良好的術中及術后鎮痛是成功實施UFTCA的關鍵之一。大劑量阿片類鎮痛藥物的使用顯著延長術后機械通氣時間，不利于術后快速康復［13］。本中心采用3點法右側胸肌筋膜平面阻滯，能有效阻斷右側胸長神經、胸背神經、肋間神經以及肋間神經前外側皮支的痛覺傳導［14］，為右側胸壁切口區域提供有效的鎮痛。阻滯操作簡單且仰臥位即可實施，并不增加術后出血感染的風險［15］。右美托咪定作為局部麻醉藥輔助劑運用于各種區域神經阻滯可以縮短起效時間、延長作用時間、進一步提升鎮痛效果［16-17］。因此作者采用羅哌卡因復合右美托咪定1.0 μg/kg作為阻滯劑以期提供更好的鎮痛效果。

研究表明術中長時間的麻醉過深會顯著增加術后神經系統并發癥［14］。本中心采用胸肌筋膜平面阻滯行輔助鎮痛，采用全憑靜脈麻醉方案和管理策略，小劑量阿片類藥物使用，術中避免靜脈使用苯二氮卓類鎮靜藥物，及時調整丙泊酚輸注速度，精準調控術中EI值40～60，手術結束前減淺麻醉。符合條件的106例患者實施UFTCA方案，6例不能及時清醒，UFTCA成功率為94.3%。成功實施的100例UFTCA患者，蘇醒快，術畢到氣管導管拔除時間僅為（14.74±0.69）min。全憑靜脈UFTCA切忌術中知曉。注意事項有：①精準的麻醉深度監測，維持EI值40～60。②及時調整麻醉深度，需密切關注手術進程，根據手術操作的刺激程度及時調整麻醉藥量。③確保靜脈麻醉藥物有效持續輸注，避免儀器故障和人為因素意外中斷麻醉藥物的持續輸注。

手術結束清除呼吸道分泌物、連接胸腔閉式引流管后，手控充分膨肺排出胸腔殘氣。待患者意識清醒，能聽從指令睜眼、抬頭、握拳，血流動力學平穩，自主呼吸平順、氣道防御反射恢復，面罩吸氧SpO2≥95%，PaO2≥60 mmHg，PaCO235～45 mmHg，動脈血氣分析無內環境紊亂、血色素＞80 g/L后，拔除氣管導管。拔管后，循環穩定、意識清楚、肌力恢復、呼吸平順，吸氧狀態下SpO2≥95%，復測動脈血氣符合要求即可轉入ICU。轉運途中連續監測ECG、ABP和SpO2，面罩持續吸氧，確保微量注射泵蓄電池電量足夠，攜帶相關血管活性藥物、緊急開放氣道所需的材料和用具?；颊哂贗CU，除了密切持續監護ECG、ABP、CVP以及SpO2等，常規行床旁心肺重癥超聲和胸部X線檢查，及時動態評估心肺功能。予高流量吸氧（吸入氧濃度：40%～60%，吸入氧流量：6～10 L/min），根據動脈血氣結果和病情調整，避免長時間高濃度氧氣吸入。充分吸痰，加強氣道護理，做好隨時再次氣管插管準備。

神經系統并發癥是心臟手術后常見的并發癥之一，早預防早發現是保護患者生命健康的關鍵一步。本中心的措施包括：①術前常規頭顱CT檢查，必要時進一步頭顱磁共振或腦血管造影排查潛在疾??；②術中常規胸腔CO2填充，以預防空氣微栓導致的冠狀動脈栓塞及神經系統并發癥；③體外循環開始、主動脈阻斷、主動脈開放、機血回輸等關鍵節點，力求血流動力學平順，避免顱腦長時間低灌注和驟然高灌注導致的神經系統并發癥。④加強監測，維持適宜的麻醉深度。長時間麻醉過深能顯著增加術后神經系統并發癥。研究發現全麻術中腦電雙頻指數（Bispectral index，BIS）不僅能用于麻醉深度監測，其數值改變與腦血流量以及腦氧的變化存在一定關系［18］。有個案報道體外循環術中BIS值異常降低與蛛網膜下腔出血相關［19］。⑤術前、術中、術后動態觀察瞳孔變化可為早期識別神經系統并發癥提供參考依據。

胸肌筋膜阻滯輔助右側腋下小切口心臟大血管手術UFTCA臨床應用安全可靠。全面的術前術中評估、精細的氣道管理、良好的術中肺保護、完善的鎮痛、麻醉深度的精準把控、嚴格遵循拔管指征及神經系統并發癥的防范，是UFTCA成功實施的關鍵。右側胸肌筋膜平面阻滯能為右側腋下小切口心臟手術提供良好的鎮痛。