川崎病患兒血清單核細胞趨化蛋白-1的變化及臨床意義

孫飛 何青 蔡慧琳

川崎病（kawasaki disease，KD）是以全身血管炎為主要病變的發熱性出疹性疾病，主要侵犯全身中小動脈，嚴重并發癥為冠狀動脈損傷（coronary artery lession，CAL），甚至形成冠狀動脈瘤（coronary artery aneurysm，CAA），不經治療CAA發生率可達20%［1］，嚴重損害患兒身體健康。在新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情期間，多個國家的兒童出現類川崎病樣癥狀更是引起全世界研究者的廣泛關注［2］。及早發現患兒是否發生CAL并及時進行干預，有利于改善患兒預后［3］。KD合并CAL的發病機制尚不明確。各種研究發現，炎癥因子、低氧血癥、凝血酶等刺激因素導致了血管內皮細胞的活化損傷及血管內皮下層的破壞，是KD血管炎的基礎病變。單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）是炎癥反應過程中的重要細胞因子，可誘導循環中的單核細胞向受損的內皮趨化、黏附，同時促進黏附分子的表達，參與炎癥反應，形成炎性瀑布［4］，這種一系列炎癥免疫反應，可損傷血管內皮。本文探討MCP-1在KD治療中的變化和意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2020年12月本院KD患兒66例（KD組），均符合日本川崎病研究委員會2002年修訂的（第五版）診斷標準，均在發病10 d內診斷并治療。男41例，年齡5個月至5歲11個月；女25例，年齡11個月至6歲5個月。KD合并CAL診斷指標為［5］：①冠狀動脈腔可見毛糙、明顯不規則，或冠狀動脈內徑是相鄰段的1.5倍及以上；②年齡＜5歲，冠狀動脈內徑＞3.0 mm，年齡≥5歲，冠狀動脈內徑＞4.0 mm；③冠狀動脈內徑Z值≥2.0。對照組：選擇同期本院體檢健康患兒30例，男18例，年齡6個月至5歲11個月；女12例，年齡10個月至6歲6個月。與KD組比較性別和年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）治療方法：所有患兒確診后按體重給予大劑量靜脈用丙種球蛋白（IVIG）（2 g/kg）單次靜脈滴注治療，同時口服腸溶阿司匹林30～50mg /（kg·d），分2～3次口服，當患兒熱退后將其調整為3～5 mg /（kg·d）。所有患兒均未使用激素。（2）標本采集：分別抽取KD患兒急性期（發熱4～8 d，使用IVIG前）、緩解期（經IVIG治療后7～9 d）、對照組患兒空腹靜脈血2 mL，置肝素抗凝管，在轉速3000 r/min的離心機中離心10 min，留取血清儲存于-80℃冰箱內待檢測。所有患兒在急性期（使用IVIG前）、緩解期（使用IVIG后第3天、第8±1天）各做1次心臟彩超、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）。血漿MCP-1濃度檢測：測定前將冷凍的血清解凍，并平衡至室溫，嚴格按酶聯免疫法測定試劑盒（Boster生物有限公司）說明書操作測定。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間先檢驗方差齊性，方差齊采用方差分析，方差不齊則采用多獨立樣本秩和檢驗即Kruskal-Wallis H檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 KD患兒急性期、緩解期和對照組血清MCP-1水平分別為（488.2±159.5）pg/mL、（219.1±86.1）pg/mL，對照組（101.1±28.2）pg/mL，三組差異有統計學意義（P＜0.01），急性期和緩解期均高于對照組（P＜0.01），急性期高于緩解期（P＜0.01）。見表1。

表1 KD患兒急性期、緩解期和對照組的血清MCP-1水平比較（±s）

表1 KD患兒急性期、緩解期和對照組的血清MCP-1水平比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01；與緩解期比較，#P＜0.01

組別 n MCP-1濃度（pg/mL）急性期 66 488.2±159.5*#緩解期 66 219.1±86.1*對照組 30 101.1±28.2

2.2 不同病程血清MCP-1水平比較 66例KD患兒14例出現CAL，其中急性期8例（A組），緩解期6例（R組），無CAL 52例。三組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。A組和R組在急性期和緩解期血清MCP-1水平均明顯高于無CAL組（P＜0.05），見表2。

表2 不同病程血清MCP-1水平比較（±s）

表2 不同病程血清MCP-1水平比較（±s）

注：與無CAL組比較，*P＜0.05

組別 n 急性期 緩解期A組 8 604.2±112.8* 280.1±97.3*R組 6 614.1±115.7* 296.9±102.1*無CAL組 52 409.8±115.2 196.1±88.8

2.3 CAL組和無CAL組ESR、CRP比較 CAL組急性期CRP比無CAL組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 CAL組和無CAL組ESR、CRP比較（±s）

表3 CAL組和無CAL組ESR、CRP比較（±s）

注：與無CAL組比較，*P＜0.05

組別 ESR（mm/h） CRP（mg/L）急性期 緩解期 急性期 緩解期CAL組 43.6±18.4 57.0±9.2 126.6±51.8* 17.6±15.2無CAL組 43.5±16.8 46.9±16.7 72.4±63.4 8.3±6.4

3 討論

KD好發于6個月至5歲兒童，主要癥狀為發熱、皮疹、黏膜充血、淋巴結腫大等，還可能會出現心血管系統、神經系統、消化系統等病變，目前KD的病因和發病機制尚未完全清楚，主要與感染、免疫異常激活和遺傳等因素有關。急性期超抗原激活自身免疫反應導致大量炎癥介質及細胞因子釋放至血液中可導致小血管內皮壞死，進而引起患兒各種并發癥［6］。

細胞因子能調節免疫反應，具有抗炎、促炎和免疫抑制等多種功能，各種細胞因子間是否平衡可能是導致疾病向不同預后發展的原因之一，因此在炎癥性或免疫性疾病倍受關注。MCP-1是一種重要的趨化因子，主要由血管內皮細胞、平滑肌細胞、中性粒細胞和單核/巨噬細胞、成纖維細胞、B淋巴細胞表達和分泌，而心肌細胞在多種刺激（如腫瘤壞死因子α和轉化因子β）作用下也可表達。其具有誘導單核／巨噬細胞趨化和激活單核／巨噬細胞的雙重作用，是炎癥反應的始動因子，通過誘導、調節其它炎性介質的產生和釋放，形成級聯反應，介導炎癥反應的進展。CCR2是MCP-1的特異受體，是含有7個跨膜區的G蛋白偶聯受體，兩者結合后通過細胞膜上G蛋白偶聯的磷脂酰肌醇途徑產生一系列反應，從而引起靶細胞效應。

在KD的病理組織中，血管壁平滑肌炎癥細胞浸潤和內膜水腫，在嚴重受累的血管，炎癥可波及血管壁的三層，且破壞內彈力層，動脈內膜彈性纖維斷裂，最終導致血栓形成、血管擴張、動脈瘤形成，這種血管炎癥的變化與血管內皮細胞的表面粘附分子表達變化可能相關。MCP-1可介導炎癥細胞及單核細胞的活化和遷移，加強趨化的單核細胞和內皮細胞黏附［7］。有研究表明，MCP-1冠狀動脈粥樣硬化的發生發展相關［8］，急性冠脈綜合征患者的血清MCP-1水平和外周血單核細胞的CCR2水平明顯高于對照組［4］。在冠狀動脈粥樣硬化形成過程中，MCP-1與單核細胞表面的CCR2結合，趨化并激活單核/巨噬細胞，促進粘附分子表達，加強趨化的單核細胞和內皮細胞黏附，促進冠狀動脈粥樣硬化的進展。因此，MCP-1在動脈粥樣硬化疾病的發展中起重要作用［9］。而KD的CAL與血管內皮功能障礙可能和成年后發生冠狀動脈粥樣硬化有關，因此KD患兒血管炎性損傷可能也存在上述細胞因子的變化。文獻報道，KD患兒急性期MCP-1及MCP-1 mRNA水平均高于一般呼吸道感染患兒和健康患兒，推測MCP-1可能在KD血管炎性損傷中起重要作用［10］。IVIG治療KD機制，可能是減輕組織炎癥反應和降低過度免疫活化，封閉血液中單核細胞、血管內皮細胞或血小板表面Fc受體，從而阻斷血管內膜表面的免疫反應性損傷，也有調節炎癥細胞功能，抑制炎癥細胞黏附，中和病原體或毒素等功能。本研究對使用IVIG治療KD患兒前后的急性期、緩解期進行了血清MCP-1水平檢測，并與對照組做比較，發現KD急性期、緩解期的血清MCP-1水平均明顯高于對照組（P＜0.01），急性期高于緩解期（P＜0.01）。CAL是KD嚴重的并發癥，是成年后發生冠心病的潛在危險因素，KD發病后1～2周是發生冠狀動脈病變的高峰期，因此CAL可以發生在急性期，也可以發生在使用IVIG治療后的緩解期。本研究發現66例KD患兒中有14例出現CAL期出現CAL，兩組IVIG治療前的血清MCP-1水平均明顯高于無CAL組IVIG治療前的水平，兩組IVIG治療后獲得病情穩定，但其血清MCP-1水平仍高于無CAL組，而A組和R組兩組比較，差異均無統計學意義，表明KD治療后盡管臨床癥狀緩解，但部分患兒MCP-1仍持續較高，高水平的MCP-1可能參與了KD冠狀動脈損傷的發病，而且這種MCP-1參與KD冠狀動脈損傷的發病機制一直持續到病情穩定期。因此，監測KD患兒血清的MCP-1水平可能可以作為判斷KD的疾病活動狀態，或用于預測是否會發生CAL的免疫學指標。另外，本研究還提示，CAL組的CRP在治療前高于無CAL組，因此高CRP也可能是川崎病并發CAL的高危因素之一。

KD發生CAL的發病機制復雜，患兒急性期和緩解期的血清MCP-1持續高水平可能與CAL的發生有密切關系，而且無論CAL是發生在急性期還是緩解期，MCP-1都是高表達，這些免疫學的改變可能為KD預防CAL的干預治療提供一些新思路。